第１号様式 (第１１条関係 )
( 戸建・診断用 )
足立区住宅耐震診断助成申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
（法人の場合は法人名及び代表者名）
申請者氏名 印
足立区住宅・建築物耐震助成条例第３条に規定する助成を受けたいので、足立区住宅・建築物耐震 助成条例施行規則第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
申 請 者
（ふりがな） 氏 名
〒 ℡
住 所
建 物 概 要
地 名 地 番
東京都足立区 構造 階数
造
階建 現況
延べ床面積 ㎡ 建築年月日 年 月 日
家屋の 権 利
①申請者本人 ②その他（ ）
家屋の 用 途
①住宅 ②店舗等との併用住宅（延べ床面積に対する居住部分の割合 ％）
建築確認通知年月日及び番号 昭和 年 月 日 第 号
検査済証発行年月日及び番号 昭和 年 月 日 第 号
診断期間（予定） 年 月 日（着手）～ 年 月 日（完了）
耐震診断の方法 ①木造住宅の精密診断 ②その他（ ） 耐震診断費
（見積金額） 円（消費税抜き） 耐震診断実施者 会 社
名
℡
住 所
氏 名
第２号様式 (第１１条関係）
（共・特定 ・一般緊急診断用 ）
足立区住宅・建築物耐震診断助成申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
（団体等の場合は団体等の名称及び代表者 名）
申請者氏名 印
足立区住宅・建築物耐震助成条例第３条に規定する助成を受けたいので、足立区住宅・建築物耐震 助成条例施行規則第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
申 請 者
（ ふ り が な）
氏 名
住 所 〒 ℡
建築物の所在地
(登記簿上)
東京都足立区
診 断 内 容
診 断 期 間 （ 予 定）
年 月 日（着手）～ 年 月 日（完 了）
耐震診断費 （見積金額）
円（消費税抜き）
診断方法及び 精密調査の概要 耐震診
断 実施者
会社名
住 所 ℡
代表者 担当者
足立区耐震診断士登録者番号 又は建築士事務所登録番号
第３号様式 (第１１条関係 )
足立区住宅・建築物耐震改修計画策定助成申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
（団体等の場合は団体等の名称及び代表者 名）
申請者氏名 印
足立区住宅・建築物耐震助成条例第３条に規定する助成を受けたいので、足立区住宅・建築物耐震 助成条例施行規則第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
申 請 者
（ ふ り が な）
氏 名
住 所 〒 ℡
住宅の所在地
(登記簿上)
東京都足立区
耐震診断助成交付決定通知年月日 年 月 日 第 号 耐震診断助成整理番号 －
耐震診断結果 Ｉｓ値の最小 ｑ値の最小
内 容
期間（予定） 年 月 日（着手）～ 年 月 日（完 了）
改修計画策定費 （見積金額）
円（消費税抜き）
概要 ①補強設計 ②技術評定の取得 ③その他（ ） 耐震改
修 計画策 定実施
者
会 社 名 住 所
℡
代 表 者
担 当 者
第４号様式 (第１１条関係 )
（戸建耐震改修用）
足立区住宅耐震改修工事助成申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
（法人の場合は法人名及び代表者名）
申請者氏名 印
足立区住宅・建築物耐震助成条例第３条に規定する助成を受けたいので、足立区住宅・建築物耐震 助成条例施行規則第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
申 請 者
（ふりが な）
世帯 の
構成
① 一般世帯
② 特例世帯 氏 名
住 所 〒 ℡
建 物 概 要
地名地番
東京都足立区 構造
・階数
造 階建 現況
延べ床面積 ㎡
建築年月日 年 月 日
家屋の権 利
①申請者本人 ②その他（ ）
家屋の用 途
①住宅 ②店舗等との併用住宅（延べ床面積に対する居住部分の割合 ％）
耐震診断助成整理番号 －
工 事 内 容
工 事 期 間 （ 予 定）
年 月 日（着手）～ 年 月 日（完了）
耐 震 改 修 工 事 費
（見積金額） 円（消費税抜 き）
工事箇所・工事 の概要
工事 監理者
会社名 ℡
住 所
氏名 足立区耐震診断士登録者番
号
又は建築士事務所登録番号
耐震改修 会社名 ℡
施工業者 住 所
代表者 担当者
第５号様式 (第１１条関係 )
（共・特定 ・一般緊急 ・改修用）
足立区住宅・建築物耐震改修工事助成申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
（団体等の場合は団体等の名称及び代表者名）
申請者氏名 印
足立区住宅・建築物耐震助成条例第３条に規定する助成を受けたいので、足立区住宅・建築物耐震 助成条例施行規則第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
申 請 者
（ ふ り が な）
氏 名
住 所 〒 ℡
住宅の所在地
(登記簿上)
東京都足立区
評価を実施した専門機関の名 称
専門機関による評価取得日 年 月 日 計画を認定した所管行政庁 東京都・足立区
認定年月日・認定番号 年 月 日 第 号 耐震診断助成整理番号 －
工 事 内 容
工 事 期 間 （ 予 定）
年 月 日（着手）～ 年 月 日（完 了）
耐震改修工事費 （見積金額） 円（消費税抜き） 工事箇所・工事内
容の概要
工事監理者（木造の場 合）
氏名： 足立区耐震診断士登録者番
号 耐震改
修
住 所
施工者 会 社 名
℡
代 表 者
担 当 者 足立区耐震改修施工者登録者番号
第６号様式 (第１１条関係 )
（戸建・住宅用）
足立区住宅耐震建替え・解体除却工事助成申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
（団体等の場合は団体等の名称及び代表者 名）
申請者氏名 印
足立区住宅・建築物耐震助成条例第３条に規定する助成を受けたいので、足立区住宅・建築物耐震 助成条例施行規則第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
申 請 者
（ふりが な）
助成 の
種類
① 建替え
② 除却 氏 名
住 所 〒 ℡
建 物 概 要
地名地番
東京都足立区 構造・階数 階建造
現況
延べ床面積 ㎡
建築年月日 年 月 日
家屋の権 利
①申請者本人 ②その他（ ）
家屋の用 途
①住宅 ②店舗等との併用住宅（延べ床面積に対する居住部分の割合 ％）
耐震診断助成整理番号 －
工 事 内 容
工 事 期 間 （ 予 定）
年 月 日（着手）～ 年 月 日（完了）
工事費 （見積金額） 円（消費税抜 き）
建築確認年月日 番 号 （建替えの場合）
年 月 日 第 号
耐震診断実施者 氏 名 登録番号
施工業者 会社名 ℡
住 所
代表者 担当者
第７号様式 (第１１条関係 )
（共・特定 ・一般緊急 用）
足立区住宅耐震建替え・解体除却工事助成申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
（団体等の場合は団体等の名称及び代表者 名）
申請者氏名 印
足立区住宅・建築物耐震助成条例第３条に規定する助成を受けたいので、足立区住宅・建築物耐震 助成条例施行規則第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
申 請 者
（ふりが な）
助成 の
種類
① 建替え
② 除却 氏 名
住 所 〒 ℡
建 物 概 要
地名地番
東京都足立区 構造
・階数
造 階建 現況
延べ床面積 ㎡
建築年月日 年 月 日
家屋の用 途
1 共同住宅 （分譲・賃貸）
2 特定建築物（１号・２号）
3 一般緊急輸送道路沿道建築物（住宅・共同住宅・免震工法等・その他） 耐震診断助成整理番号 －
工 事 内 容
工 事 期 間 （ 予 定）
年 月 日（着手）～ 年 月 日（完了）
工事費 （見積金額） 円（消費税抜 き）
建築確認年月日 番 号 （建替えの場合）
年 月 日 第 号
耐震診断実施者 氏 名 建築士事務所 登録番号
施工業者 会社名 ℡
住 所
代表者 担当者
第８号様式 (第１１条関係 )
建 物 概 要
建物全体 ・ 棟分 建築確認通知年月日及び番号 昭和 年 月 日 第 号
検査済証発行年月日及び番号 または建築年月日
昭和 年 月 日 第 号
建物の構造 ・規模
①鉄骨造 ②鉄筋コンクリート造 ③その他（ 造）
階数 地上 階・地下 階 塔屋 階
建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡
建築物の高さ ｍ 構造棟数 棟
住宅戸数 戸 構造図面
の有無 主たる用途
対象助成 種別
共同住宅 ・ 特定建築物（耐震改修促進法第第１４条第１号 ・ 第２号 ）・ 一般緊急輸送道路沿道建築物（耐震改修促進法第１４条第３号）
階 別 （ 階/ ㎡）（ 階/
㎡）
（ 階/ ㎡）（ 階/
㎡）
（ 階/ ㎡）（ 階/
㎡）
合計 （ 階）（ ㎡）
用 途 別 （ /
㎡）
（ /
㎡）
（ /
㎡）
※建築物が「耐震改修の促進に関する法律」第１４条第２号に規定する特定建築物の場合 危険物の種類（ ） 危険物の数量（ ） 耐震改修促進法第１４条第３号（一般緊急輸送道路対象建物）は下記も記入
助成の種類 住宅 ・ 共同住宅 ・ 免震工法等 ・ その他 耐震診断
補強設計
延面積の1,000㎡以内 1,000㎡～2,000㎡以内の面 積
2,000㎡を超える面積
㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡
※建築物が「耐震改修の促進に関する法律」第１４条第３号に規定する特定建築物の場合 敷地が直接接する緊急輸送道路（ ）
敷地が直接接する緊急輸送道路の幅員（ ）
建築物から緊急輸送道路の道路境界までの距離（ ） 第１０号様式 (第１３条関係 )
足立区住宅・建築物耐震助成内容変更申請書
年 月 日 （提出先）
足 立 区 長
（団体等の場合は団体等の名称及び代表者名） 申請者
住 所
氏 名 印 ℡ ( )
年 月 日付、 足 収第 号で助成内定を受けた(耐震診断・耐震改修 計画の策定・耐震改修工事・建替え工事・除却工事)について、下記のとおり変更したいので、足立 区住宅・建築物耐震助成条例施行規則第１３条に基づき、申請します。
記
１ 住宅の所在地（登記簿上） 東京都足立区
２ 整理番号： －
３ 変更理由
４ 変更内容
５ (耐震診断・耐震改修計画の策定・耐震改修工事・建替え工事・除却工事)実施者 住 所
事務所名
第１２号様式 (第１３条関係 )
足立区住宅・建築物耐震工事等取下げ・取りやめ届
年 月 日 （ 提 出 先 ）
足 立 区 長
（団体等の場合は団体等の名称及び代表者名） 申請者
住 所
氏 名 印 ℡ ( )
下記の耐震工事等について、取下げ、又は取りやめたいので足立区住宅・建築物耐震助成条例施行 規則第１３条に基づき届け出ます。
記
１ 助成申請日又は助成内定日
年 月 日
２ 助成種別
①耐震診断 ②耐震改修計画の策定 ③耐震改修工事 ④建替え工事 ⑤除却工事
３ 事由
①取下げ（住宅・建築物耐震助成申請の取下げ － 内定されていない場合）
②取りやめ（耐震工事等の中止 － 既に内定を受けている場合） 整理番号： －
４ 取下げ・取りやめ理由
※正・副２部提出のこと
受 理
第１４号様式 (第１５条関係 )
年 月 日
足立区住宅・建築物耐震工事等完了届・助成金交付申請書
（提出先） 足 立 区 長
（団体等の場合は団体等の名称及び代表者名） 申請者 住 所
氏 名 印 ℡ ( )
年 月 日付、 足 収第 号で助成内定を受けた(耐震診断・耐震改修 計画の策定・耐震改修工事・建替え工事・除却工事)が完了したので、足立区住宅・建築物耐震助成 条例施行規則第１５条に基づき、工事の完了を届け出るとともに、助成金の交付について申請しま す。
記
１ 住宅の所在地(登記簿上)
東京都足立区
２ 実施期間
年 月 日（着手） ～ 年 月 日（完了）
３ 耐震診断実施者（木造建築物の耐震改修工事の場合は工事監理実施者） ※除却工事は不要
住 所 事務所名
氏 名 印 電 話 ( )
４ 耐震改修計画の策定者（耐震診断実施者と異なる場合のみ記載） 住 所
事務所名
氏 名 印 電 話 ( )
５ 工事施工業者（耐震改修・除却・建替え等の工事実施時のみ記載） 住 所
氏 名 印 電 話 ( )
６ 整理番号
第１６号様式 (第１７条関係 )
年 月 日
足立区住宅・建築物耐震助成金交付請求書兼口座振替依頼書
（提出先） 足 立 区 長
（団体等の場合は団体等の名称及び代表者名） 申請 者 住 所
氏 名 印
年 月 日付、 足 収第 号で交付決定のあった助成金について、足 立区住宅・建築物耐震助成条例施行規則第１７条の規定に基づき、下記のとおり、請求します。
記
１ 請求金額
金 額 千万 百万 十 万
万 千 百 十 円
０ ０ ０
※ 金額は、アラビア数字（算用数字）を使用し、訂正は認められません。 ※ 金額の頭に「￥」の記号を入れること。
２ 整理番号： －
３ 指定振込先
振 込先 金融機 関
銀 行
信用 金庫 信用組合
農 協
（○で囲む）
本 店
支 店 出 張 所
（○で囲 む）
種別・口座番 号
普通 ・ 当座
（○で囲む）
口 座番 号
口 座
フ リ ガ ナ
名
義
人
氏 名
平成 年 月 日
委
任
状
（提出先） 足 立 区 長
申請人 住 所
氏 名 印
私は下記の者を代理人として、
木造住宅耐震診断助成申請
木造住宅耐震改修工事助成申請
木造住宅除却工事助成申請
非木造共同住宅対診断助成申請
の権限を委任します。
記
代理人：住所 会社名 氏名 電話
以上
耐震工事実施済証
工事所在地： 東京都足立区
工事発注者： 住 所：
氏 名：
上記耐震改修工事に
つ
いて、足立区の耐震助成
制度
の
趣旨
に沿
い、評
点
の補強計画の
も
と、確実に工事を実施した
こ
とを証します。
平成 年 月 日
耐震診断士
氏 名： 印
耐震改修工事施工者
会社名：
（第９条関係）
足立区住宅・建築物耐震助成金
代理受
領
請
求
書
兼口座振
替
依頼
書
平成 年 月 日
足立区長 様
工事施工者
住所
名称
氏名 印
足立区住宅・建築物耐震助成実施要綱第９条に基づき、下記の耐震工
事等に係る助成金を代理受領するため、足立区住宅・建築物耐震助成条
例施行規則第１９条に基づき、請求します。
耐 震 工 事
申 請 者 氏
名
助成決定
書番
号
足 収第 号
整 理 番 号
－
K
対
象
工 事
場
所
（ 登 記 簿
上 ）
東京都足立区
対象工事
金 額
￥
（うち取引に係る消費税額 ￥ ）
助 成 決 定
金
額
￥
請
求
金 額 ￥
建 設 業 の
許 可 番 号
（許可書の写
し を 添 付 ）
足立区契約課
入 札 資 格
登 録 番 号
足 立 区
債権者コード
（代理受領
用）
平成 年 月 日
委
任
状
（提出先） 足 立 区 長
申請人 住 所
氏 名 印
私は下記の者を代理人として、耐震改修工事助成金の請求及び受領の権限を委任し、
代理受領を認めます。
記
代理人：住 所 会社名 代表者 電 話
以上
足立区住宅・建築物耐震工事等実施
承諾報告
書
年 月 日 足 立 区 長
委 任 者 住 所
氏 名 印
電 話
下記の者が、（耐震診断・計画の策定・耐震改修工事・除却工事）を行うにあたり、足立区住宅・ 建築物耐震助成条例の条件等を確認するとともに、同条例に基づく耐震工事等に係る助成申請及び助 成金の交付を受けることを承諾したので、報告します。
記
対象物件（地名地番）：足立区
受任者（助成申請者） 住 所
氏 名
電 話
以上
