東京都北区
年 月 日
東京都北区教育委員会 殿
支給認定及び保育所等利用の申請にあたり、下記の事項について、同意します。
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＜同時に二人以上申し込む場合の条件＞
※ 該当する□欄にチェックをしてください。
①入園する月
□ 別月入園不可（全員同じ月の入園でなければ誰も入園しない）
□ 別月入園可
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先にひとりでも入園できるのであれば入園しておきたい（★）
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※ひとりでも入園した場合、育児休業からの復帰や求職中からの勤務開始が必要です。
②入園する園
□ 別々の園には入園しない。同園入園のみを希望する（★）
□ 別々の園でも入園する
□組み合わせ条件なし
□組み合わせ条件あり(下欄に記入)
③その他の条件（希望する園が２園以上で①・②共に★の項目を選択した方や、双子の方はご記入ください）
いずれか１人の児童しか入園できない状況になった場合には(
児童名)を入園させたい
□同園入園より希望順位の高い園への入園が優先
組み合わせ条件記入欄 (上の子がＡ保育園・下の子がＢ保育園になる組み合わせは希望しない、等)
（注１）保育料は保護者の住民税により決定されます。住民税は、北区に申告した方ならば、課税担当課の住民
税に関する情報を閲覧することで課税額がわかります。この同意書を提出した方は、「住民税課税（非
課税）証明書」の提出を省略することができます。
なお、北区以外の市区町村に住民税の申告をした方は、この同意書で調べることはできませんので、そ
の市区町村が発行した「住民税課税（非課税）証明書」を提出してください。
（注２）
この同意書は、支給認定証の有効期限まで、有効とします。
(児童名 )のみ先に入園できる時は入園しておきたい。(児童名 )のみでは入園しない。
□希望順位より同園に揃って入園することが優先
保育料の決定にあたり、保育課入園相談係の職員が、私の住民税に関する情報を閲覧すること。
同意書
保護者住所
保護者署名（父） 保護者署名（母）マイナンバー（同居祖父） 保護者署名（同居祖父）
マイナンバー（同居祖母） 保護者署名（同居祖母）
記
支給認定及び保育所等利用の申請にあたり提出した全ての書類の内容と区の保有する個人情報を、支給認
定、保育の実施、保育料の決定のために利用すること、及び保育課と利用保育所(私立保育所・小規模保育
事業所・事業所内保育事業所・認定こども園（保育部分）の場合も含む)と区立福祉施設とで情報を共有す
ること。
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※きょうだい同時申請後、いずれか1人だけ入園できた場合も同様です。
上記事項について確認し、了承しました。
年 月 日
住 所
保 護 者 氏 名
父
母
申請内容に虚偽が判明した場合、内定の取り消しや退園となることがあります。
【北区外で児童扶養手当又は生活保護を受給している場合】
マイナンバー制度による情報連携での省略可能書類について、提出を省略し、かつ情報連携の結果、連携先自治体 の状況等により情報を追加書類締切日までに取得できなかった場合、利用調整で不利になることがあります。
【転園を希望する場合】
転園が内定すると現在通園中の保育施設は自動的に退園となり、いかなる理由があっても戻ることはできません。 転園内定後に辞退する場合、元の保育施設は退園していただきます。
転園する意思がなくなった場合は、直ちに申請を取り下げてください。申請締切日を過ぎて提出された「取下届」 はその月の利用調整（選考）に反映できません。
現在延長保育を利用している場合であっても、転園先で新たな申請が必要となるため、定員の関係で延長保育（ス ポット利用を含む）を利用できない場合があります。
保育を必要とする状況について、利用調整（選考）時と入園時の状況が異なる場合、内定の取り消しや退園となる ことがあります。（例：就労で調整（選考）したが、入園前に退職）
申請後、家庭状況（住所、家族構成、就労状況、保育状況等）が変わった場合、至急、『保育利用案内』に記載の 書類をご提出ください。提出がなく変更が判明した場合や申請内容と事実が異なる場合、内定の取り消しや退園と なることがあります。
同一保育指数世帯の優先順位において住民税額が低額の世帯を優先する場合、区の課税台帳にある所得情報に基づ いて利用調整（選考）します。申告漏れや「課税（非課税）証明書」の提出漏れがある等、追加書類締切日までに 所得情報が確認できない場合、最高額で住民税額を推定します。調整（選考）後、所得更正により住民税額が低額 になったとしても調整（選考）結果は変更いたしません。
東京都外へ転出した場合や、入園（転園）日の翌日から起算して3カ月以内に北区外へ転出した場合、転出月の末日 （転出日が月の初日の場合は前月末日）で保育施設を退園していただきます。入園（転園）日の翌日から起算して4 カ月目以降に東京都内へ転出した場合、父母どちらも北区外在勤であれば、翌年度以降の通園については、年度ご とに再度入園申請が必要です（新4・5歳児を除く）。利用調整（選考）の結果、継続できない場合があります。
【育児休業を取得中（取得予定）の場合①】
入園月翌月1日までに職場復帰し、復帰後に作成された「職場復帰証明書」を指定日までに提出してください。職場 復帰できない場合、退園していただきます。
また、職場復帰にあたり申請時の所定勤務日数及び所定勤務時間を減らした場合、退園となることがあります。
【求職中、採用予定の場合】
保育の実施期間は2カ月以内です。指定日までに「勤務（予定）証明書」の提出がない場合、ほかのお子さんと入れ 替わりとなり、退園となることがあります。
【育児休業を取得中（取得予定）の場合②】
職場復帰せずに退職する場合、入園月末日までに退職していることがわかる証明と、入園月翌月1日までに勤務開始 していることがわかる転職後の「勤務（予定）証明書」を指定日までに提出してください。入園月翌月1日までに前 職と同条件の勤務に就職しない場合、退園となることがあります。
保育を必要とすることを証明する書類については、証明年月日から3カ月以内のものをご提出ください。 「勤務（予定）証明書」について、記載不備のあるものや代表者印のないものは無効です。
重要事項確認書
『保育利用案内』を申請前に必ずお読みください。入園後の手続きについても重要なことをまとめてあるため、入 園後も『保育利用案内』を大切に保管してください。
保育施設は見学することが可能です。事前に各施設へお問い合わせください。
私立園は、保育料のほかに別途、費用がかかる場合があります。認定こども園や小規模保育事業所では、食物アレ ルギー等の給食の対応や保育にあたって特別な支援を要する場合について、認可保育園と同様の対応ができない場 合がありますので、事前に事業者にご確認ください。
提出された書類を返却することはできません。記載内容について回答することもできません。必要な場合は提出前 にコピーをお取りください。
利用調整（選考）は締切日の17時までに到着した書類で行います。必要書類の提出漏れや追加書類を郵送した際の 郵送事故による未着について区は一切責任を負いません。
