広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案募集
様式集
平成２７年１２月
広島県・広島市
― 目
次 ―
様式１ 現地見学参加申込書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ 様式２ 跡地利用提案募集要項等に関する質問書 ・・・・・・・・・・・・ ２ 様式３ 跡地利用提案募集参加資格確認申請書 ・・・・・・・・・・・・・ ３ 様式４ 構成員調書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ 様式５ 申立書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ 様式６ 誓約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ 様式７ 跡地利用提案募集参加資格確認結果通知書 ・・・・・・・・・・・ ７ 様式８ 広島西飛行場跡地活用に係る跡地利用提案書 ・・・・・・・・・・ ８ 様式９ 提案概要書の様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ 様式 10 施設概要書の参考様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０ 様式 11 概算事業費等の参考様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０ 様式 12 跡地利用提案の審査結果通知書・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１ 様式 13 辞退届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １２（様式１）
現地見学参加申込書
平成 年 月 日 広 島 県 知 事 宛 広 島 市 長 宛 広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案募集募集要項に基づき，以下のとおり申し込 みます。 事業者名 （事業者グループの場合は代表事業者名） 所在地 担当者部署名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメール 参加者部署名・役職・氏名 （注）参加者は１事業者（１事業者グループ）につき５名以内とさせていただきます。（様式２）
跡地利用提案募集要項等に関する質問書
平成 年 月 日 広 島 県 知 事 宛 広 島 市 長 宛 [事業者グループ名称] ○○○○（事業者グループでの応募の場合は記載のこと） [代表法人] 商号又は名称 所在地 代表者名 広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案募集募集要項について，つぎのとおりの質問 がありますので提出します。 １ 質問箇所 （項目名） （ページ） その他 （募集要項に記載がないものの場合に質疑のタイトルを記載） 質問事項 ２ 質問箇所 （項目名） （ページ） その他 （募集要項に記載がないものの場合に質疑のタイトルを記載） 質問事項 （注）欄が不足する場合は、適宜欄を追加する等により使用してください。（様式３）
跡地利用提案募集参加資格確認申請書
平成 年 月 日 広 島 県 知 事 宛 広 島 市 長 宛 [事業者グループ名称] ○○○○（事業者グループでの応募の場合は記載のこと） [代表法人] 商号又は名称 所在地 代表者名 印 広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案募集募集要項及び日本国の各種法令等を遵守 した上で、広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案募集に参加し，実施を前提とした実 現性のある事業を提案したいので，必要書類を添付して申請します。 なお，跡地利用提案募集参加資格を満たしていること及び添付書類の内容については事実 と相違ないことを誓約します。 担当者部署名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメール （注）複数の事業者によって構成される事業者グループによる応募の場合は，代表者以外の 共同事業者毎に構成員調書（様式４）を提出してください。（様式４）
構成員調書
平成 年 月 日 広 島 県 知 事 宛 広 島 市 長 宛 広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案募集について，次の応募者（代表者）の構成 員として申し込みます。 なお，当事業者グループの代表者は，当該提案募集に関する権限を有するものとします。 応募者名 （代表者） （事業者名） （代表者氏名） 構成員 （所在地） （事業者名） （代表者氏名） 印 構成員 （所在地） （事業者名） （代表者氏名） 印 （注）欄が不足する場合は、適宜欄を追加する等により使用してください。（様式５）
申
立 書
平成 年 月 日 広 島 県 知 事 宛 広 島 市 長 宛 [事業者グループ名称] ○○○○（事業者グループでの応募の場合は記載のこと） [代表法人] 商号又は名称 所在地 代表者名 印 広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案募集に応募するに当たり，下記のとおり申し 立てます。 記 １ 広島県内・広島市内に事務所，事業所を有しておりません。 ２ 広島県内・広島市内に固定資産を有しておりません。 ３ 広島県内・広島市内に居住する従業員又は広島県内（広島市内）に居住した従業員 に係る市民税の特別徴収義務者ではありません。 ４ その他、広島県・広島市に納付すべき確定した徴収金は、ありません。 ※ この申立書は、広島県内・広島市内に事業所等がなく、本市へ納税義務がない場合に 提出してください。（様式６）
誓
約 書
平成 年 月 日 広 島 県 知 事 宛 広 島 市 長 宛 [事業者グループ名称] ○○○○（事業者グループでの応募の場合は記載のこと） [代表法人] 商号又は名称 所在地 代表者名 印 広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案募集に応募するに当たり，暴力団（暴力団員 による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する 暴力団をいう。以下同じ。）又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。）若しくは 暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過していない者の統制下にないことを誓約しま す。 万が一，事実と本誓約書が相違する場合は，本提案に係る参加資格を取り消されることに ついて異議を申し立てません。（様式７）
跡地利用提案募集参加資格確認結果通知書
平成 年 月 日 （ 事 業 者 名 ） 様 （事業者グループの場合は代表事業者名） 広 島 県 知 事 広 島 市 長 広島西飛行場跡地の活用に係る 跡 地 利 用 提 案 募 集 事 務 局 （ 公 印 省 略 ） 平成 年 月 日付けで申請のあった広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案 募集の参加資格確認申請について，確認結果を次のとおり通知します。 募集名 広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案募集 跡 地 利 用 提 案 募集の参加資格 要件の適否適
・ 否
提案募集の参 加資格要件に 適合しないと 認めた理由 （注）跡地利用提案募集の参加資格要件に適合しないと通知された者は，広島西飛行場跡地活用 に係る跡地利用提案募集事務局に対してその理由説明を求めることができます。この説明を 求める場合は，平成 年 月 日までに，その旨を記載した書類を提出してください。（様式８）
広島西飛行場跡地の活用に係る跡地利用提案書
平成 年 月 日 広 島 県 知 事 宛 広 島 市 長 宛 [事業者グループ名称] ○○○○（事業者グループでの応募の場合は記載のこと） [代表法人] 商号又は名称 所在地 代表者名 印 担当者部署名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメール（様式９） 提案概要書の様式 A３版 1 枚目 提案番号 （空白） 提案名称 提案の概要 概算事業費 事業手法 A３版 2～3 枚目 提案番号 （空白） 提案名称 事業コンセプト 導入機能 施設概要 施 設 等 の 譲 渡 計 画 及 びテナント導入計画 地 域 活 性 化 へ の 効 果 や地域への貢献 環 境 及 び 景 観 へ の 配 慮 こ の 提 案 で 最 も 強 調 したい内容 ※ 表中（ ）は記載上の留意点を示す。 配置計画概要図 （提案者の提案地の配置計画概要図と してください） 外観パース （ラフなイメージ図でも構いません）
（様式 10） 施設概要書の参考様式 （様式 11） 概算事業費等調書の参考様式 ※留意事項： １ 応募者の提案に応じて項目を追加・修正すること。 2 提出はＡ3版とすること。 建物等用途 容積率（%） 敷地面積（㎡） 建ぺい率（%） 延床面積（㎡） 階 数 最高高さ（m) 構造種別 施設名称（仮称） 合 計 建築面積（㎡） （複 合 施 設 の 場合） （単位：千円） 土地取得費 撤去費等 調査計画費 設計・監理費 建築工事費 設備工事費 外構工事費 近隣対策費 電波障害対策費 自己資金 金融機関からの借入 その他 留意事項： 1 項目は提案内容により応募者が追加・修正して記入すること。 資 金 計 画 事 業 費 （施設別に記入） 備 考 合 計 合 計 項 目 工 事 費 そ の 他 土 地 取 得 ・ 調 査 設 計 費 （上記の他、主だった資金があればこの欄にく記入してください）
（様式 12）
跡地利用提案の審査結果通知書
平成 年 月 日 （ 事 業 者 名 ） 様 （事業者グループの場合は代表事業者名） 広 島 県 知 事 広 島 市 長 印 平成 年 月 日付で跡地利用提案書を提出していただいた広島西飛行場跡地活用 に係る跡地利用提案募集について，次のとおり審査結果を通知します。 １ 審査結果 ２ 連絡事項（様式 13）
