別記 様式第１－１号 平成 ３１ 年度において、徳島市水道局で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る 入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 平成 年 月 日 書面作成者氏名 書面作 成者 電 話 番 号 フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 主たる営業所 実 印 欄 役 職 商 号 又 は 名 称
徳島市水道局長 殿
郵 便 番 号 の 所 在 地 フ リ ガ ナ 登 録 番 号 代 表 者 氏 名 登 録 年 月 日 登録を受けている事業 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 第 号 測 量 業 者 第 号 登 録 事 業 名 登 録 番 号 登 録 年 月 日 登 録 事 業 名 年 月 日 年 月 日 地質調査業者 第 号 年 月 日 年 月 日 建築士事務所 第 号 司 法 書 士 第 号 年 月 日 年 月 日 計量証明事業者 第 号 年 月 日 第 号 補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 第 号 不動産鑑定業者 第 号 土地家屋調査士 第 号 【 県内 】 【建設コンサルタント等業務】 受付番号一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書
年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 年 月 日 年 月 日別記 様式第１－１号 平成 ３１ 年度において、徳島市水道局で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る 入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 平成３１年１月○○日 書面作成者氏名
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書
徳島市水道局長 殿
郵 便 番 号 ７７０－００００ フ リ ガ ナ トクシマシサイワイチョウ○チョウメ○○バンチ 主たる営業所徳島市幸町○丁目○○番地
の 所 在 地 代 表 者 氏 名 フ リ ガ ナ スイドウショウテン 商 号 又 は（株）水道商店
名 称０８８－６２４－００００
役 職代表取締役
実 印 欄 フ リ ガ ナ スイドウ タロウ 登 録 事 業 名 登 録 番 号 登 録 年 月 日 登 録 事 業 名 登 録 番 号水道 太郎
電 話 番 号０８８－６２３－００００
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 測 量 業 者 第１２３４５６７号 2014年2月2日 建築士事務所 年 月 日 第 号 年 月 日 建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 第 号 年 月 日 地質調査業者 第 号 年 月 日 補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 第 号 年 月 日 不動産鑑定業者 第 号 年 月 日 土地家屋調査士 第 号 年 月 日 司 法 書 士 第 号 年 月 日 計量証明事業者 第 号 年 月 日 第 号 【建設コンサルタント等業務】 【 県内 】 受付番号水道 花子
書面作 成者電 話 番 号０８８－６２３－００００
登 録 年 月 日 登録を受けている事業 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日記 入 例
実印
別記 様式第１－２号 ④直前２カ年の ※②～④の金額はいずれも消費税を含まない額を記載してください。 ※④の各欄には②と③の平均値（四捨五入）を記入することとしてますが、合計欄は縦計をそのまま記入してください。 （事業主損失） (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) 不 動 産 測量士 電気電子 部 門 経 験 者 公共用地 管 理 士 補償業務 技 術 士 線 路 第一種伝送交換 主任技術者 地質調査 技 士 ＲＣＣＭ 主任技術者 機械部門 鑑定士補 資 格 者 衛生工学 部 門 上下水道 部 門 水産部門 計 個 人 用 （比率:100%） ［国名： ］ 2 日本国籍会社 ［国名： ］ 1 外国籍会社 （千円） （比率: %） ［国名： ］ （比率: %） ［国名： ］ ②事業主借勘定 ④事業主利益 ③事業主貸勘定 一級建築士 建築積算 資 格 者 建築設備 二級建築士 森林部門 鑑定士 ④ 営 業 年 数 調 査 士 管理技士 一級土木施工 土地家屋 司法書士 農業部門 建設部門 ① 技術職員 ② 事務職員 ③ その他の職員 常勤職員の数 (人) （ 人） 有 資 格 者 数 総合技術 監理部門 主任技術者 応用理学部門 技 術 士 情報工学部門 第一種電気 営 業 年 数 等 自 己 資 本 額 法 人 用 ② 休業又は転(廃)業の （人） 年 月 日 外 資 状 況 期間 年 年 月 日 年 月 日まで ① 創 業 ③ 現組織への変更 計(P) 測量士補 環境計量士 3 日本国籍会社 ⑤ ④のうち役職員等 (人) 管理技士 年 月 日から ④ 計（①～③） 不動産 二級土木施工 ④ 土地再評価差額金 ⑦ 計(P) ⑥ 自己株式 ⑤ 株式等評価差額金 ①期首資本金 直前決算時 （千円） （千円） 合 計 （千円） （ ） 剰余(欠損)金処分 区 分 測 量 等 実 績 高 合 計 年 月まで (千円) (千円) (千円) (千円) (千円) ②直前２年度分決算 ③ 直前１年度分決算 年 月から 年 月から 年 月から 年 月まで 年間平均実績高 年 月から ① 競争参加資格 地質調査業務 土木関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務 年 月まで 年 月まで 希望業種区分 建築関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務 測量 その他（ ） 補償関係ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務 区 分 ①（うち外国資本） 払込資本金 ③ 次期繰越利益(欠損)金 ② 準備金・積立金 〈資本金＋新株式払込金〉
別記 様式第３号
徳島市水道局長 殿
所 在 地 又 は 住 所
商 号 又 は 名 称
代表者職名・氏名
使 用 印 鑑
使 用 印 鑑 届
平成 年 月 日
次の印鑑は、徳島市水道局との入札見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受
領のために使用したいのでお届けします。
実印徳島県様式第３号
（登録業種区分）
元請け又は 業 務 履 行 場 所 の 請負代金の額 着 工 年 月 下請けの別 のある都道府県名 （千円） 完 成 （ 予 定 ） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 記載要領 １ 本表は、登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること。 ２ 本表は、直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した主な完成業務について記載すること。 ３ 下請けについては、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」には下請け件名を記載すること。 ４ 「測量等対象の規模等」の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。 ５ 「請負代金の額」は、消費税込みの金額を記載すること。測 量 等 実 績 調 書
注 文 者 件 名 測量等対象の規模等別記 様式第４号
主 た る 営 業 所
の
所
在
地
商 号 又 は 名 称
代表者職名・氏名
※ 技術職員と事務関係職員に区分して記入すること。
3 6 4 7 5 1 2 8 9 10 11 15 14 13 19 18 17 20 16 12職 員 数 調
健康保険被保険者番号 雇用保険被保険者番号 住 所 NO 氏 名 実印別記 様式第４－１号
技 術 職 員 名 簿
免許の種類商号又は名称
NO 氏 名 生年月日 資格及び免許等 備 考 法令等による 登録部門 選択科目別記 様式第４－１号
技 術 職 員 名 簿
免許の種類 4 水道 太郎 S54.1.1 測量士補 1 2 S50.1.1 3 鳴門 四郎 補償業務管理士 技術士 建設部門 トンネル 阿波 二郎 四国 三郎 S35.1.1 S40.1.1 土地調査 〃 ＲＣＣＭ トンネル 測量士 物件商号又は名称
株式会社 水道商店
NO 氏 名 生年月日 資格及び免許等 備 考 法令等による 登録部門 選択科目記 入 例
別記様式第１０号
経営規模等総括表
所在地 商号又は名称 代表者職氏名 直前２年間の決算に基づく業務高 【直近の決算日： 年 月 日】 直前２年前 直前１年前 年 月から 年 月から 直前２ヵ年の年間平均業務高 年 月まで 年 月まで (消費税抜き） 千円 千円 千円 【千円未満は四捨五入】 国・地方公共団体における申請業種別の最高契約業務（過去３ヵ年度） 業種 平成 年度 千円 地質 測量 建築 土木 補償 その他 【千円未満は切捨て】 県内業者のみ：【業種別ごとに契約書の写しを添付すること】 業種 地質 測量 建築コンサル その他 契約年度 合 計 販売等 建設業、漏水調査、 申請以外の業務、 契約金額 （消費税込み） 国・地方公共 団体の名称 土木コンサル 補償コンサル 契約業務の名称（業務の名称が長い場合、内容がわかる程度に省略記入可）別記様式第１０号
経営規模等総括表
［記入例］
所在地 商号又は名称 代表者職氏名 直前２年間の決算に基づく業務高 【直近の決算日： 30 年 3 月 31 日】 直前２年前 直前１年前 28 年 4 月から 29 年 4 月から 直前２ヵ年の年間平均業務高 29 年 3 月まで 30 年 3 月まで (消費税抜き） 千円 千円 千円 【千円未満は四捨五入】 国・地方公共団体における申請業種別の最高契約業務（過去３ヵ年度） 業種 平成 年度 千円 地質 測量 建築 土木 補償 その他 (漏水調査) 【千円未満は切捨て】 県内業者のみ：【業種別ごとに契約書の写しを添付すること】 780,000 130,000 2,550 640,000 834,450 914,900 ○○解体工事家屋事前調査業務 950 徳島市幸町○丁目○○番地 株式会社 水道商店 代表取締役 水道 太郎 契約業務の名称（業務の名称が長い場合、内容がわかる程度に省略記入可） ○○線測量設計業務 190,000 1,500 1,800 500 2,600 ○○線改良工事設計業務 ○○漏水調査業務 ○○大学夜間照明施設改修工事設計業務 28 国・地方公共 団体の名称 27 28 27 ○○市 1,150 850 業種 地質 測量 建築コンサル 29 補償コンサル 合 計 土木コンサル 400 2,000 ○○市 国 ○○市 ○○県 2,500 500,000 250,000 その他 契約年度 契約金額 （消費税込み） 1,200 754,000 申請以外の業務、 建設業、漏水調査、 販売等 300 400平成１８年度から平成２０年度までに
契約した業務が対象
平成２８年度から平成３０年度までに
契約した業務が対象
別記 様式第５号
