介護予防（フレイル対策）に対する評価・効果判定のアウトカム

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(1)理学療法学第 47 巻第 5 号 499 ∼ 介護予防（フレイル対策）に対する評価・効果判定のアウトカム 504 頁（2020 年）. 499. 講座シリーズ「理学療法評価・効果判定のためのアウトカム指標」. 連載第 4 回介護予防（フレイル対策）に対する. 評価・効果判定のアウトカム＊山田実 1）. はじめに. されるようになっている。我が国は，世界一の長寿国であること，数少ない介護保険制度の導入国であること，. 2019 年時点，我が国の高齢者人口は 3,588 万人に，高. 介護予防事業を公的事業として実施している唯一の国で. 齢化率は 28.4% に達し，まさに世界随一の長寿国として. あることなどから，フレイル対策研究の国際的発信に大. 超高齢社会を突き進んでいる。この高齢化率の増加に伴. きな期待が寄せられている。. い，骨関節系疾患，循環器系疾患，代謝系疾患，さらに. 介護予防事業は，まさにフレイル対策と呼べる重要な. 中枢神経系疾患患者が増加し，医療や介護の現場におい. 事業であり，この効果判定を適切に行いながらよりよい. て，リハビリテーションの需要は増加している。その中. 事業に発展させ，それらを発信していくことが長寿先進. で近年，理学療法士や作業療法士，言語聴覚士といった. 国である我が国の使命である。その中でも，とりわけ重. リハビリテーション専門職の需要が高まっているセッ. 要と考えられている“運動”の要素を専門的に扱う理学. ティングに介護予防がある。. 療法士が，適切な測定を行い，適切な解釈を行い，適切. 介護予防は 2006 年より全国的に導入された事業であ. な情報伝達をしていくことで，将来的な社会保障費の抑. り，各地方自治体により様々な事業が展開されている。. 制にもつながることになる。本項では，介護予防（フレ. 介護予防事業は，この 10 余年の間に，特定高齢者事業，. イル対策）に焦点を絞り，スクリーニングや効果判定な. 二次予防事業，総合事業の訪問・通所サービスなど，そ. どの指標について概説する。. の名称や制度は少しずつ変化しているが，一貫しているのが要介護ハイリスク者に対する短期集中的な介入を実. フレイルの要素. 施している点である。つまり，我が国では，“フレイル”. 一般的に“フレイル”とは，身体機能低下を指す用. という用語が誕生した 2014 年より，8 年も前からいわ. 語と捉えられがちであるが，実は身体的要素以外にも. ゆるフレイル相当の高齢者に対する重症化予防事業が行. 心理・精神的要素，社会的要素が含まれる概念である。. われていたことになる。. フレイル（frailty）の認知度を高めるきっかけになっ. 地域在住高齢者におけるフレイル有病率は約 10％と. たのが，2001 年に Fried らが報告した Cardiovascular. 考えられており，実に国内 350 万人ものフレイル高齢者. health study（以下，CHS）によるフレイルの表現型モ. に適切な介入を行い，重症化予防（要介護への進展予防）. デルである. を実現することが求められている。フレイルとは，加齢. たことから，「フレイル≒身体機能低下」という印象が. に伴って生理的な予備能が減少することで様々なストレ. 強まったが，他にも心理・精神的要素や社会的要素もフ. スに対する脆弱性が亢進した状態，つまり，きわめて要. レイルの構成要素であることを理解しておく必要があ. 介護への進展リスクが高い状態と考えられている。国際. る。ただし，現在では国内外の多くのフレイル関連研究. 的な高齢者数増加に伴い，世界各国でこのフレイル対策. で CHS 基準を採用していることから，「狭義のフレイル. への関心度が高まっており，様々な介入の効果検証がな. ≒身体的フレイル」と捉えてもよいと考えている。. ＊. Outcome Measurement in Care Prevention 1）筑波大学人間系（〒 112‒0012 東京都文京区大塚 3‒29‒1） Minoru Yamada, PT, PhD: Faculty of Human Sciences, University of Tsukuba キーワード：介護予防，フレイル，スクリーニング，効果判定，追跡. 1）. 。この CHS 基準が身体的要素に偏ってい. 指標介護予防，フレイル対策のための指標としては，いくつかの種類が挙げられる（図 1）。1 つ目はスクリーニングのための指標，2 つ目は短期効果を検証する指標，そ.

(2) 500. 理学療法学第 47 巻第 5 号. 図 1 介護予防領域における効果判定のイメージ（例）. して 3 つ目が長期効果を検証する指標である。この場合，スクリーニング指標とは，要介護ハイリスク者（フレイ. 基本チェックリスト. ル）かどうかを発見するために行う検査を指し（正常か. 元来，基本チェックリストは介護予防事業の対象者選. 異常かを判別する検査），その特徴として比較的大雑把. 定のために厚生労働省が作成したものである。現在で. な指標であること，時間経過や介入によって鋭敏に変化. も，要介護ハイリスク者に相当する事業対象者の判定に. するような指標ではないことなどが挙げられる。一方，. 用いられるなど，介護予防に関わる様々な関係者の中で. 短期効果を判定する効果指標は，なんらかの介入の効果. 広く浸透している。また，基本チェックリストによって. または不活動の影響などを判定する指標であり，比較的. フレイルを判定することも可能であるとともに，Kihon. 詳細な指標であるとともに，時間経過や介入によって鋭. checklist（KCL）として英語版が示されるなど，国際的. 敏に変化する指標であることが多い。そして，介護予防. にもその存在が知られるようになっている. などの場合には，転倒や骨折，要介護の発生など，長期. 基本チェックリストは手段的日常生活活動関連項目，. の観察によって得られる長期効果検証用指標も重要と. 運動関連項目，栄養関連項目，口腔関連項目，閉じこも. なる。. り関連項目，認知関連項目，うつ関連項目の 7 つのド. スクリーニング指標. 2）. 。. メイン計 25 項目で構成される二者択一形式の自記式質問紙である（図 2）。介護予防事業では，それぞれのド. 介護予防（フレイル対策）に関連するスクリーニン. メインでの該当状況などで対象者を選定することもあ. グ指標には，基本チェックリスト，日本語版 cardiovas-. るが，ドメイン関係なしに 25 項目中何項目該当したか. cular health study 基準（以下，J-CHS 基準），歩行速度，. をカウントすることでフレイルを判定する方法もある。. 握力，short physical performance battery（以下，SPPB）. Satake らは，後述する CHS 基準との妥当性を検証し，. などがある。基本チェックリストは質問紙，J-CHS 基準. 8 項目以上該当でフレイル，4 ∼ 7 項目該当でプレフレ. は質問と身体機能測定，その他は身体機能測定単独で判. イル，3 項目以下該当でロバストとなることを報告して. 定するものである。他にもいくつかスクリーニング指標. いる. が報告されているが，我が国では特にこれらの指標が代. のみならず心理精神的要素，社会的要素が含まれるた. 表的であり，多くの臨床現場，研究領域，介護予防事業. め，基本チェックリストのような多要素で構成される指. などで活用されている。. 標は，フレイルをスクリーニングするうえで有用である。. 3）4）. 。なお，前述のようにフレイルには身体的要素.

(3) 介護予防（フレイル対策）に対する評価・効果判定のアウトカム. 501. 図 2 基本チェックリスト. J-CHS 基準前述の Fried らが，フレイルのスクリーニングのために，加齢に伴う機能低下により表出される徴候を表現型モデルとしてまとめたものが CHS 基準である。この CHS の日本語版として，老年医学の専門家により作成さ 5）。これは，①体重れたのが J-CHS 基準である（図 3）. 減少，②活動量減少，③活力低下，④握力低下，⑤歩行速度低下の 5 項目により構成されるものであり，3 項目以上該当でフレイル，1 ∼ 2 項目該当でプレフレイル，0 項目でロバストと判定する。この J-CHS 基準を用いた有病率の調査では，地域在住高齢者の 11.2% が，外来患者. 図 3 J-CHS 基準. の 21.6% がそれぞれフレイルに該当することがわかって 5）いる。. および European Working Group on Sarcopenia in Older. 歩行速度，握力，SPPB. 12）. People（EWGSOP2）. などでは，いずれも快適歩行速. 歩行速度と握力，SPPB は後述する短期効果指標とし. 度が採用されている。ちなみに，AWGS2019 において. ても用いられることがあるが，スクリーニング指標とし. は，歩行速度低下の基準が 1.0 m/ 秒未満，握力低下の. て用いることが一般的である。いずれの指標も，全身状. 基準が男性で 28 kg 未満，女性で 18 kg 未満とされている。. 態を反映する一指標と捉えられており，加齢に伴い低. なお，これらスクリーニング指標は，いずれも運動介. 下することや. 6）7）. 将来的な機能低下，入院，死亡など. の有害健康転帰と関連することが報告されている. 8‒10）. 。. 入などで著しく改善させることは難しい。後述する効果判定のための指標は，運動介入などの効果を鋭敏に反映. つまり，身体機能低下のスクリーニングとしては，き. しやすいが，快適歩行速度や握力などは運動介入によっ. わめて有用な指標といえる。なお，歩行速度には快適. て変化しにくく（もちろん，変化させることは可能であ. 歩行速度と最大歩行速度の 2 種類があるが，スクリー. るが，鋭敏に反応しない），効果を検討するうえでは適. ニング指標には快適歩行速度が用いられることが多い。. 切な指標とは言い難い。また，SPPB はバランス，歩行，. 実際，J-CHS やサルコペニアの判定基準である Asian. 立ち上がりの 3 要素により構成されているバッテリーで. 11）. Working Group for Sarcopenia（以下，AWGS2019）. あるが，それぞれの要素を点数化（各 4 点満点）して合.

(4) 502. 理学療法学第 47 巻第 5 号. 表 1 身体機能の年齢別参照値. 快適歩行速度（m/ 秒）. 最大歩行速度（m/ 秒）. Timed up & go test （秒）. 5 回立ち上がりテスト（秒）. 片脚立位時間（秒）. 握力（男性）（kg）. 握力（女性）（kg）. 65 ∼ 69 歳. 70 ∼ 74 歳. 75 ∼ 79 歳. 80 歳. 平均値±標準偏差. 1.38 ± 0.23. 1.33 ± 0.23. 1.24 ± 0.23. 1.13 ± 0.25. 第Ⅰ分位. 1.2. 1.2. 1.0. 0.9. 第Ⅱ分位. 1.3. 1.3. 1.2. 1.0. 第Ⅲ分位. 1.4. 1.4. 1.3. 1.2. 第Ⅳ分位. 1.6. 1.5. 1.4. 1.3. 平均値±標準偏差. 1.85 ± 0.27. 1.75 ± 0.30. 1.65 ± 0.28. 1.52 ± 0.31. 第Ⅰ分位. 1.6. 1.5. 1.4. 1.3. 第Ⅱ分位. 1.8. 1.7. 1.6. 1.4. 第Ⅲ分位. 1.9. 1.8. 1.7. 1.6. 第Ⅳ分位. 2.0. 2.0. 1.9. 1.8. 平均値±標準偏差. 6.34 ± 1.15. 6.94 ± 1.28. 7.44 ± 1.51. 8.69 ± 2.21. 第Ⅰ分位. 5.4. 5.8. 6.2. 6.9. 第Ⅱ分位. 6.0. 6.4. 6.9. 7.9. 第Ⅲ分位. 6.6. 7.1. 7.6. 8.7. 第Ⅳ分位. 7.2. 7.8. 8.6. 10.3. 平均値±標準偏差. 7.77 ± 1.90. 8.28 ± 2.03. 8.52 ± 2.12. 9.67 ± 2.51. 第Ⅰ分位. 6.2. 6.5. 6.7. 7.5. 第Ⅱ分位. 7.2. 7.5. 7.7. 8.6. 第Ⅲ分位. 7.9. 8.6. 8.8. 10.1. 第Ⅳ分位. 9.2. 9.9. 10.1. 11.5. 平均値±標準偏差. 40.8 ± 20.7. 32.5 ± 21.6. 25.5 ± 19.9. 16.2 ± 17.9. 第Ⅰ分位. 17. 10. 6. 3. 第Ⅱ分位. 37. 20. 14. 6. 第Ⅲ分位. 60. 39. 27. 12. 第Ⅳ分位. 60. 60. 48. 25. 平均値±標準偏差. 38.7 ± 5.9. 35.3 ± 6.0. 34.3 ± 6.1. 29.7 ± 5.3. 第Ⅰ分位. 34. 30. 29. 25. 第Ⅱ分位. 37. 35. 33. 29. 第Ⅲ分位. 40. 38. 35. 31. 第Ⅳ分位. 44. 40. 40. 34. 平均値±標準偏差. 23.8 ± 4.0. 22.6 ± 3.9. 21.5 ± 3.7. 19.6 ± 3.5. 第Ⅰ分位. 21. 20. 19. 16. 第Ⅱ分位. 23. 22. 20. 19. 第Ⅲ分位. 25. 23. 22. 21. 第Ⅳ分位. 27. 25. 25. 22. 計点（12 点満点）を算出するものであるため，やはり. る。具体的には，歩行速度，立ち上がりテスト，Timed. 13）14）. up and go test，膝伸展筋力などが代表的指標として挙. それぞれの要素の計測値自体は効果判定指標として用い. げられる。他にも数多くの効果指標があるが，多くの臨. られるものもあるが，バッテリー化することで効果判定. 床現場，研究領域，介護予防事業などで活用されている. 指標としては用いにくくなる。なお，AWGS2019 では，. という点ではこれらが代表的である。表 1 には，介護予. 運動介入の効果を鋭敏に反映させることが難しい. SPPB 低下の基準を 9 点以下と定めている. 。. 11）. 。. 短期効果指標. 防現場で用いられることの多い指標の年齢別参照値をまとめた。これは，会場招聘型の体力測定に参加した地域在住高齢者のデータを基に作成したものであり，平均値. 短期効果を判定するため，または縦断的にデータを比. ±標準偏差と五分位の値を示している。. 較するための指標として，各種身体機能測定指標があ. なお，ここでは，介護予防現場などで実施されるよう.

(5) 介護予防（フレイル対策）に対する評価・効果判定のアウトカム. な主要な筋群のレジスタンス運動やバランス運動などを. 503. Timed up and go test（以下，TUG）. 含む運動プログラムを想定している。介入効果を判定するための指標は，それぞれの介入の特性に応じて決定さ. TUG は，総合的な下肢機能の指標として広く用いら. れるべきであり（もちろん，臨床的に意義のある妥当な. れている項目のひとつである。前述の立ち上がりテスト. 指標であることが前提），ここで挙げたものはあくまで. で用いた椅子と 3 m の歩行路を準備する。「手を太もも. 一例と捉えていただきたい。介入特性に合致しない効果. の上に置いた状態から，スタートの合図で立ち上がり，. 判定指標を用いた場合，その介入効果を過小評価するこ. 目印で方向転換して，椅子に座ってください。方向転換. とにつながってしまう。スクリーニング指標として握力. の方向はどちらでもかまいません。座るまでの時間を計. を示したが，もちろん，握力強化のプログラムを実施し. 測しますので，必ず椅子に座ってください。なお，普段. たのであれば，握力を効果判定指標として用いることは. 通りのスピードで歩いてください」という指示を与え，. 妥当である。しかし，介護予防現場などで，握力強化運. 体が動き出した瞬間から座面に臀部が接触するまでの時. 動を積極的に行うことは少なく，多くは体幹や下肢中心. 間を計測する。基準値として，10 秒以上で運動器不安. の運動となっている。そのため，握力を効果判定指標と. 定，12 秒以上で日常生活活動動作低下のリスクが高ま. して用いても，握力の値が改善するという期待はもちに. る，13.5 秒以上で転倒リスクが高まるなどが報告されて. くく，十分に検討せずに用いることでプログラム全体の. いる. 過小評価につながってしまう。. 15）. 。. 膝伸展筋力. 歩行速度. 数多くある骨格筋の中でも，日常生活活動動作への貢. 前述のように，歩行速度には大きく快適速度と最速速. 献度合いが大きく，要介護との関連性が強固な筋として. 度の 2 条件がある。スクリーニングとしては快適速度で. 大. 実施するが，効果判定のためには，最速速度を用いるこ. と比較して比較的測定しやすいといった点からも各種. とが望ましいと考える。一般的には，5 m の測定区間の. セッティングで広く測定が行われている。以前は，大型. 前後に 6 m の予備区間（3 m の加速区間と 3 m の減速. の等速性筋力測定器のような機器を用いた計測が一般的. 区間）を設け，合計 11 m の歩行路を準備することが多. であったが，近年では，徒手筋力測定器を用いた計測が. い。「できるだけ早歩きで歩いてください。ただし走ら. 一般的となっている。. ないでください」という指示を与え，体幹が開始線を越えた瞬間から，体幹が終了線を越える瞬間までの時間を. 四頭筋が挙げられる。また，膝伸展筋力は，他の筋. 長期効果指標介護予防やフレイル対策として用いられることが多い. 計測する。. 長期効果の指標としては，転倒発生，骨折発生，入院発. 立ち上がりテスト. 生，要介護認定，死亡などである。短期効果指標と比較. 立ち上がりテストには，30 秒間立ち座りテストと 5. して，その重みが異なるとともに判定が確実であること. 回立ち上がりテストの 2 種類がある。前者は 30 秒間で. からハードエンドポイントと呼ばれるものも多く含まれ. 何度立ち座りを行えるかを計測するのに対して，後者は. る。それぞれの指標により追跡期間は検討する必要があ. 5 回の立ち上がりに要した時間を計測するものである。. るが，3 ∼ 6 ヵ月間の運動介入の効果を検証するのであ. 前者は筋持久力の，後者は筋パワーの指標として用いら. れば 1 年程度の期間を設けておくことが一般的である。. れ，特に臨床現場では後者の 5 回立ち上がりテストを用. なお，運動を継続することの効果になれば，さらに長期. いることが多い。. にわたる追跡が求められる。たとえば，介護予防事業の. 5 回立ち上がりテストの測定は，座面高が 40 cm 程度. 効果判定ということになれば，“要介護認定”を主要ア. の一般的な椅子を用いて行う。座位にて，胸の前で腕を. ウトカムに設定することが重要になるが，この場合，少. 組んだ姿勢より開始する。「腕を胸の前で組んで，でき. なくとも 3 年以上の追跡期間を設けておくことが望まし. る限り速く，椅子から 5 回連続で立ち上がってください。. いと考えている。. 立ち上がる際，膝は完全に伸ばしてください。座る際は. なお，予防領域におけるこのような主要指標は，いず. お尻を座面につけることに注意してください」という指. れも，アウトカムの発生を抑制できていることが重要と. 示を与え，5 回の立ち上がり動作完了までの時間を計測. なる。つまり，短期効果指標では介入により値が“改善. する。基準値として，AWGS2019 では 12 秒以上で身体. すること”が前提とされるのに対して，長期効果指標は. 機能低下と判定すること. 11）. ，同じく 12 秒以上で転倒リ. スクが高まることなどが報告されている. 14）. 。. “悪化しない”ということが前提となる。近年では，介護予防領域の中で，通いの場という長期にわたって継続参加することによる介護予防効果が注目されている。こ.

(6) 504. 理学療法学第 47 巻第 5 号. のように運動を継続的に実施していれば，運動機能も維持・向上が期待されがちである。しかし，対象が高齢者である場合には，運動介入によるプラス方向への影響よりも，加齢によるマイナス方向への影響の方が大きくなることがあり，その場合には運動を継続実施していても機能は低下してしまう。このような場合，たとえ短期効果指標である 5 回立ち上がりテストの値が経年的に悪化していたとしても，比較対照に比して要介護の発生率が低ければ効果があったとみなすことになる。. おわりにここで示したアウトカム指標はあくまで一部であり，それぞれの介入特性に応じて採用する指標を検討することが必要となる。ただし，スクリーニング，短期的な効果判定，長期的な効果判定という考え方はどのような介入に対しても重要であり，それぞれのフェーズにおける効果指標を準備しておくことが求められる。また，長期効果指標の箇所でも述べたように，予防領域においては，筋力や歩行などの各機能指標が低下していても，ハードエンドポイントの発生率が比較対照と比較して抑えられていれば効果がありとみなすことが多い。各種疾病の回復過程にかかわることが多い理学療法分野において，このような考え方はあまり馴染まないものであるが，予防領域においては重要な考え方となる。臨床現場においては，それぞれの指標の適性を見きわめながら，介入効果を適切に判定できる指標を選択することが求められる。文献 1）Fried LP, Tangen CM, et al.: Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56(3): M146‒M156. 2）Arai H, Satake S: English translation of the Kihon Checklist. Geriatr Gerontol Int. 2015; 15(4): 518‒519. 3）Satake S, Senda K, et al.: Validity of the Kihon Checklist. for assessing frailty status. Geriatr Gerontol Int. 2016; 16(6): 709‒715. 4）Satake S, Shimokata H, et al.: Validity of Total Kihon Checklist Score for Predicting the Incidence of 3-Year Dependency and Mortality in a Community-Dwelling Older Population. J Am Med Dir Assoc. 2017; 18(6): 552. e1‒552.e6. 5）Satake S, Shimada H, et al.: Prevalence of frailty among community-dwellers and outpatients in Japan as deﬁned by the Japanese version of the Cardiovascular Health Study criteria. Geriatr Gerontol Int. 2017; 17(12): 2629‒2634. 6）Fritz S, Lusardi M: White paper: “walking speed: the sixth vital sign”. J Geriatr Phys Ther. 2009; 32(2): 46‒49. 7）Abe T, Thiebaud RS, et al.: Age-related change in handgrip strength in men and women: is muscle quality a contributing factor? Age (Dordr). 2016; 38(1): 28. 8）Deshpande N, Metter EJ, et al.: Predicting 3-year incident mobility disability in middle-aged and older adults using physical performance tests. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94(5): 994‒997. 9）Toots A, Rosendahl E, et al.: Usual gait speed independently predicts mortality in very old people: a populationbased study. J Am Med Dir Assoc. 2013; 14(7): 529.e1‒e6. 10）Cooper R, Kuh D, et al.: FALCon and HALCyon Study Teams. Objective measures of physical capability and subsequent health: a systematic review. Age Ageing. 2011; 40(1): 14‒23. 11）Chen LK, Woo J, et al.: Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J Am Med Dir Assoc. 2020, pii: S1525-8610(19) 30872-2. 12）Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, et al.: Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2018. 13）Guralnik JM, Ferrucci L, et al.: Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N Engl J Med. 1995; 332(9): 556‒561. 14）Tiedemann A, Shimada H, et al.: The comparative ability of eight functional mobility tests for predicting falls in community-dwelling older people. Age Ageing. 2008; 37(4): 430‒435. 15）Schoene D, Wu SM, et al.: Discriminative ability and predictive validity of the timed up and go test in identifying older people who fall: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2013; 61(2): 202‒208..

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