脳血管障害患者の歩行再建と高次脳機能障害のかかわり

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(1)理学療法学第 42 巻第 8 号 801 ～ 802 脳血管障害患者の歩行再建と高次脳機能障害のかかわり頁（2015 年）. 801. 分科学会シンポジウム 8（日本神経理学療法学会）. 脳血管障害患者の歩行再建と高次脳機能障害のかかわり＊中村学＊＊. 日本人の死亡原因と死亡率において，脳血管疾患による死亡. の安定に必要な情報の入力・統合と運動出力の調整が必要不可. 率は悪性新生物，心疾患，肺炎に次いで 2013 年度では第 4 位. 欠で，高次脳機能として脳内で処理・統合されている。これら. となっている 1）。一方で我が国の社会的因子として人口の高齢. のメカニズムが脳血管障害によりどの部分を障害されたか理解. 化が問題となっており，脳血管疾患の高齢発症や罹患患者数は. し，治療アプローチまで結びつけることがセラピストに求めら. 年々増加傾向である。このような背景から，我が国では脳血管. れる。. 疾患の生存率が増加する一方で高齢発症や多臓器障害などを合. 重症例の立位・歩行練習では，まず姿勢制御障害に対してア. 併しやすく，脳血管疾患の患者像は高齢化に加え，多様化・重. プローチしていくが，脳血管疾患患者は運動麻痺に加え先行随. 症化しているといえる。. 伴性姿勢調節・適応的姿勢調節能力や抗重力機能の障害が生じ. 当院回復期病棟においても地域の急性期病院から患者が回復. ている。このため，座位保持すらできず難渋することもあるが，. に向け入院してきているが，発症から入院までの日数は重症例. 骨盤前傾位をとることが困難である座位では，この抗重力機能. も軽症例とほぼ変わらず，この傾向は全国でも変わらない。回. 障害を呈した脳血管障害者は圧倒的に不利である 4）。体幹の抗. 復期入院基本料も基準Ⅰが厳格化され，看護必要度 A 項目を. 重力伸展機能が不十分な状態では下肢の各関節に大きなモーメ. 導入するなど，重症例の早期受け入れ，そして積極的かつ質. ントが負荷され，麻痺筋では対応できない。したがって，骨盤. と量を兼ね備えたリハビリテーションの必要性が高まってい. 前傾位を比較的容易にとることのできる立位または座面を高く. る. 2）. 。. した座位での練習から開始し，姿勢制御やバランス練習を実施. 重症例に対する歩行再建と問われると「歩行再建が最優先で. することも選択肢のひとつとして考慮すべきである。. はない」と指摘する療法士も少なからずいると思われる。大抵. また，臨床で歩行再建に難渋するのは，半側空間無視症例. の場合，重症例は運動麻痺が重度で座位や立位がとれず，ADL. や Pusher 症例など，高次脳機能障害を合併する例である。こ. 場面でも介助が必要な症例が多いだろう。それは姿勢制御や歩. こではそういった症例の垂直認知能力から臨床へつながるア. 行に必要な能力が多く障害を受けているからだと考える。した. プローチについて述べる。脳血管障害患者の垂直認知能力. がって，なにが障害され，どのような症状を呈するかを把握. について，先行研究では主観的視覚垂直（Subjective visual. し，それに対する適切なアプローチが必要であることはいうま. vertical：以下，SVV）や主観的身体垂直（Subjective postural. でもない。歩行再建に向けて，歩行を評価し，歩行に対してア. vertical 以下，SPV）についての報告が多い. プローチすることが重要である。. にて眼前にある視覚指標（白い棒など）が水平位から回転し，. 脳血管障害者の歩行再建に必要なものを挙げると，大きく分. 主観的に垂直と感じた時点の角度を測定する。SVV は元々耳. けて患者の身体機能，高次脳機能，セラピストの技術・能力が. 鼻科における前庭機能検査として使用されているもので 8），視. 挙げられる。患者の身体機能には①網様体脊髄路などによる抗. 覚・前庭覚からの入力がおもに関与する。これに対して SPV. 重力機能（姿勢制御・下肢抗重力伸筋活動），②下肢交互踏み. は閉眼にて回転する装置に身体を固定し，身体ごと傾斜させた. 出し（Central pattern generator（CPG）による歩行パターン. 後に垂直方向へ傾斜を戻し，主観的に垂直と判断した時点の. 生成），③平衡機能（前庭機能，固有感覚入力，視覚），④選択. 角度を測定する。SPV は体性感覚や内臓感覚，重力知覚の関. 。SVV は暗室. ，歩行が. 連が深いとされている 10）。半側空間無視症例といえば病巣と. すべて随意運動で成り立っておらず，姿勢制御能力や下肢の自. 反対側の様々な刺激に対して気づかない病態だが，SVV は麻. 動歩行機能，パッセンジャーユニットの平衡機能などが要素と. 痺側へ偏倚している 5）。また Pusher 症例では SPV が非麻痺. して含まれている。また歩行は外界の環境に適応しながら自身. 側もしくは麻痺側へ偏倚しているのが特徴的である 7）10）。程. 的下肢動作（皮質脊髄路：いわゆる随意性）があり. ＊. 3）. 5–7）. The Relation between Gait Reconstruction and Higher Brain Dysfunction of Stroke Patients ＊＊医療法人社団苑田会竹の塚脳神経リハビリテーション病院リハビリテーション科（〒 121–0064 東京都足立区保木間 4–15–16） M a n a b u N a k a m u r a , P T : D e p a r t m e n t o f R e h a b i l i t a t i o n , Takenotsuka Noushinkei Rehabilitation Hospital キーワード：脳卒中，歩行再建，高次脳機能障害. 度の差こそあれ，座位や立位時にこの障害が影響してくるのは体幹の平衡機能である。人の脳は前庭皮質が高次前庭機能を司っており，皮質下にてその損傷が起こると垂直認知障害，半側空間無視などが生じる 11）。GVS などの前庭刺激では垂直認知に変化を及ぼすと報告があり 12），SVV の障害が頭頸部の平衡機能維持に影響を与えている可能性がある。また Pusher.

(2) 802. 理学療法学第 42 巻第 8 号. 図 1 脳の機能局在と垂直認知機能，臨床症状について. syndrome の責任病巣は視床後外側腹側核に加え 13）島後部や中心後回，下頭頂小葉などといわれており 14），SPV の障害が骨盤帯の偏倚（マルアライメント）に影響を及ぼすと考えられる 15）（図 1）。以上のことを念頭に置き，臨床にて座位・立位姿勢を観察してみるとどの垂直認知モダリティの障害が体幹機能の逸脱に影響し，どう介入していくかがアプローチのヒントとなる。残存した垂直認知モダリティを利用する場合は視覚垂直，身体垂直の残存した指標を用いて介入する。障害された垂直認知モダリティについては，障害により逸脱や偏倚した体幹のマルアライメントを修正して歩行時に逸脱しない体幹機能の再建を図る。 Pusher 症例では視覚垂直の偏倚が少ないため，眼前に垂直指標を提示しそこに身体を合わせるような運動が安定性を学習する機会となる. 13）. 。また，障害された身体垂直においても高座. 位や非麻痺側の壁を利用することで，体性感覚情報を増やし安定する補助的役割を果たすことができる。歩行練習の際には，障害された垂直認知障害により介助方法を変更する。回復期病棟では重症傾向にある患者に対して，圧倒的に立位・歩行に対する練習量が少ないように感じる。歩行練習量は生活期において人的資源・制度的資源の制限からさらに不足する。回復期病棟では歩行再建に向けて，できる限り歩行を阻害する因子を減らしつつ，本質的な歩行練習を可能な限り多く実施することが重要と考える。. 文献 1）厚生労働省ホームページ平成 25 年（2013）人口動態統計（確定数）の概況．http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei13/ （平成 27 年 7 月 1 日引用）. 2）岡本隆嗣，園田茂，他：時論回復期の現状と今後の行方─平成 24 年度実態調査結果から．回復期リハビリテーション．2013; 12(2): 22–30. 3）大橋正洋，野村進：歩行の運動学動画で学ぶ異常歩行の分析．理学療法．2009; 26(1); 11–18. 4）吉尾雅春：運動学的視点からみたクリニカルリーズニング標準理学療法学神経理学療法学．吉尾雅春，森岡周（編），医学書院，東京，2013，pp. 318–326. 5） Saj A, Honoré J, et al.: Subjective visual vertical in pitch and roll in right hemispheric stroke. Stroke. 2005; 36: 588–591. 6） Yelnik AP, Lebreton FO, et al.: Perception of Verticality After Recent Cerebral Hemispheric. Stroke. 2005; 33: 2247–2253. 7） Karnath HO, Ferber S, et al.: The origin of contraversive pushing. evidence for a second graviceptive system in humans. Neurology. 2000; 55: 1298–1304. 8）國弘幸伸：自覚的視性垂直位（SVV）．Equilibrium Res．2004; 63(6): 533–548. 9） Perennou DA: Postural disorders and spatial neglect in stroke patients: A strong association. Restor Neurol Neurosci. 2006; 24: 319–334. 10） Pérennou DA, Mazibrada G, et al.: Lateropulsion, pushing and verticality perception in hemisphere stroke: a causal relationship? Brain. 2008; 131: 2401–2413. 11） Brandt T, Strupp M, et al.: Towards a concept of disorders of “higher vestibular function”. Front Integr Neurosci. 2014; 47(8): 1–8. 12） Volkeninga K, Bergmannb J, et al.: Verticality perception during and after galvanic vestibular stimulation. Neurosci Lett. 2014; 581: 75–79. 13） Karnath HO, Broetz D: Understanding and Treating “Pusher syndrome”. Phys Ther. 2003; 83(12): 1119–1125. 14） Johannsen L, Broetz D, et al.: “Pusher syndrome” following cortical lesions that spare the thalamus. J Neurol. 2006; 253(4): 455–463. 15） Pérennou DA, Amblard B, et al.: Understanding the pusher behavior of some stroke patients with spatial deficits: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2002; 83: 570–575..

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