症
例
髄 膜 癌 腫 症 に進 展 し,多 彩 な神 経 症 状 を呈 した
Pancoast型
肺 腺 癌 の 一 剖検 例
A Case of Pancoast
Type Primary
Lung Cancer (Adenocarcinoma)
with Direct Invasion
to the Meningeal
Space Presenting
Various
Neurological
Signs
山 口
芳 ・本 間
栄 ・檀 原
高 ・塩 津 英 俊*・ 福 田 芳 郎*・ 吉 良 枝 郎
要 旨:76才,男 性.約2年 の 経 過 で右 上 肢 の放 散 痛,右 肩 甲 部 痛,上 肢 の 知 覚 障 害 ・筋 力 低 下, 両 下 肢 の 知 覚 障 害 ・左 視 力 障 害 ・右 眼 裂 の 狭 小 化 ・右 聴 力 障 害 ・味 覚 障 害 を き た し た. 右 肺 尖 部 の腫 瘤 影 に 対 す る,超 音 波 ガ イ ド下 生 検 で肺 腺 癌 と診 断 し た.剖 検 所 見 で は, Pancoast型 の 広 が り を し た 右S1原 発 の 中分 化 型 腺 癌 病 巣 が 上 部 胸 椎 に 接 す る髄 膜 を 介 し直 接 浸 潤 し た 髄 膜 癌 腫 症 が 認 め ら れ た. 〔肺 癌29(3):287∼291,1989〕Key words: Meningitis carcinomatosa, Pancoast type tumor.
1.は じめ に 原 発 性 肺 癌 に お い て 脳 実 質 へ の 転 移 を み る こ と は,日 常 臨 床 上 し ば し ば 経 験 さ れ る が,髄 膜 癌 腫 症 を き た す 頻 度 は 決 し て 多 く は な い.今 回, 我 々 はPancoast型 の 進 展 を 認 め た 肺 腺 癌 症 例 で 約2年 の 経 過 で,原 発 巣 か ら の 直 接 浸 潤 に よ り髄 膜 癌 腫 症 を き た し,多 彩 な 脳 神 経 症 状 を呈 し た 一 剖 検 例 を 経 験 し た の で,髄 膜 癌 腫 症 の 進 展 形 式 に つ い て 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 す る. II.症 例 呈 示 症 例:76歳,男 性,会 社 社 長. 主 訴:右 上 肢 放 散 痛. 既 往 歴:胃 潰 瘍(38歳),帯 状 疱 疹(68歳). 家 族 歴:父(胃 癌),兄(肺 結 核). 嗜 好 品:タ バ コ(20本/日,約60年 間). 現 病 歴:1984年9月 よ り右 上 肢 へ 放 散 す る疹 痛 が 出 現 し,翌1985年12月 よ り右 肩 部 の 疼 痛 も 加 わ る よ う に な っ た.こ の 間,頸 椎 牽 引 ・神 経 ブ ロ ッ ク な ど の 治 療 を 受 け た が 症 状 の 改 善 を 認 め な か っ た.1986年11月 に は 上 肢 の 知 覚 障 害 ・ 筋 力 低 下,つ い で 両 下 肢 の 知 覚 障 害 ・左 視 力 障 害 ・右 眼 裂 の 狭 小 化 ・右 聴 力 障 害 ・味 覚 障 害 と 多 彩 な 神 経 症 状 が 出 現 し た た め,1987年2月 に 当 院 整 形 外 科 に 入 院 と な り,胸 部X線 写 真 で 右 肺 尖 部 に 異 常 陰 影 を 認 め た た め,当 科 兼 科 と な っ た. 入 院 時 現 症 二身 長153cm,体 重40kgと 栄 養 状 態 は 不 良 で,血 圧148/88mmHg,脈 搏80/分,呼 吸 数20/分,体 温36.6℃ で あ っ た.眼 瞼 に 軽 度 の 貧 血 を 認 め,右 腋 窩 に 小 指 頭 大 の 有 通 性 の2個 の リ ン パ 節 を,右 鎖 骨 上 窩 に5×5cmの 非 可 動 性 の 腫 瘤 を 触 知 し た.右 鎖 骨 上 窩 の 圧 迫 に よ り, 右 上 肢 に 放 散 す る 疼 痛 が 増 悪 し た.胸 部 で は, 右 上 肺 野 の 呼 吸 音 が 減 弱 し て い た.腹 部 で は 肝
順 天 堂 大 学 呼 吸 器 内科
*
同
第1病 理
288 髄 膜 癌 腫 症 に 進 展 し,多 彩 な神 経 症 状 を呈 し たPancoast型 肺 腺 癌 の 一 剖 検 例
Table 1. Summary of neurological findings on ad-mission.
neck stiffness(-),
Kernig's sign; (-)
hyposmia; (+)
light reflex; direct: left absent .
consensual: right absent.
anisocoria; (+)(right miosis), right ptosis; (+)
corneal reflex; right absent.
Rinne's test; decline of bone and air conduction .
Weber's test; lateralized to left .
taste; diminished. tongue; deviated to left .
sensory disturbance of right facial ,
right upper limb and bilateral lower limbs .
radiating pain to the right upper limb .
Table 2. Laboratory data on admission.
脾 腫 ・腹 水 は な く,下 肢 の 浮 腫 を 認 め な か っ た . Table1に 示 し た よ う に 神 経 学 的 所 見 は,嗅 神 経 ・左 視 神 経 ・右 三 叉 神 経 ・右 内 耳 神 経 障 害 と 多 彩 な 脳 神 経 症 状 と 右Horner症 候 が 認 め ら れ た.ま た,右 .上肢 の 筋 力 低 下 及 び 疼 痛,右 顔 面 ・ 右 上 肢 ・両 下 肢 の 知 覚 障 害,左 膝 外 腱 反 射 の 低 下 を み た.髄 膜 刺 激 症 状 ・小 脳 症 状 は 認 め ら れ な か っ た. 検 査 所 見(Table2)及 び 経 過:血 液 検 査 で は, 軽 度 の 貧 血 ・ア ル カ リ フ ォ ス フ ァ タ ー ゼ ・ LDH・BUNの 増 加 と腫 瘍 マ ー カ ー の 内CEA・ CA19-9の 充 進 を 認 め た.尿 ・便 に は 異 常 な く, 脳 脊 髄 液 検 査 で も 蛋 白 質 の 上 昇 ・悪 性 細 胞 を 認 め な か っ た.
Fig. 1. Chest X-ray film on admission. Radio-pacity was recognized in the right apex.
Fig. 2. Chest CT films on the sections of the
apex. Tumor (arrows) in the right
api-cal area extended to the chest wall and
the upper thoracic vertebrae.
1984年11月 の 右 上 肢 の 放 散 痛 が 出 現 し た 際 の 胸 部X線 写 真 で は,明 ら か な 異 常 を 認 め な い が , 右 肩 甲 部 の 疼 痛 が 加 わ っ た1985年12月 の も の で は,右 肺 尖 部 のX線 透 過 性 が 軽 度 低 下 し て お り, 今 回 の 入 院 時 の 胸 部x線 写 真(Fig.1)で は 同 部 の 陰 影 の 増 強 が 認 め ら れ た .頭 部CT検 査 で は, 腫 瘍 性 病 変 は 認 め ら れ な か っ た .胸 部CT写 真 で は,右 肺 尖 部 と周 囲 臓 器 が 一 塊 と な っ た 腫 瘍 を 認 め,腫 瘍 は,縦 隔 リ ン パ 節 へ も 浸 潤 し て い た
Fig. 3. Chest ultrasonography and cytological find-ings obtained from the right apical lesion with ultrasonically guided needle aspiration.
(Fig.2).ま た,右 背 部 か ら の ア プ ロ ー チ に よ る 胸 部 超 音 波 検 査 で は,胸 壁 へ 連 続 浸 潤 す る 肺 内 腫 瘍 を 認 め た.同 時 に 施 行 し た 超 音 波 ガ イ ド下 吸 引 細 胞 診 で は,腺 癌 細 胞 が 認 め ら れ た(Fig.3). 以 上 の 所 見 か ら,右 肺 尖 部 に 発 生 し た 原 発 性 肺 腺 癌 で,Pancoast症 候 を 呈 し て い る も の と 判 断 さ れ た.し か し,脳 実 質 内 の 腫 瘍 性 病 変 が 明 ら か で な く,多 彩 な 神 経 症 状 を き た す 病 態 と し て,髄 膜 癌 腫 症 の 可 能 性 が 問 題 と な っ た が,髄 液 検 査 が 正 常 範 囲 に あ り診 断 を確 定 し え な か っ た.疼 痛 の 軽 減 を 目 的 に,右 肺 尖 と 鎖 骨 上 窩 を 中 心 と し た 放 射 線 療 法 を 直 ち に 開 始 し,わ ず か な が ら 疼 痛 の 軽 減 を み た が,8Gy照 射 し た 時 点 で 突 然 意 識 障 害 が 出 現 し 死 亡 し た. 剖 検 所 見:右S1原 発 の 癌 病 巣 は.肺 尖 部 よ り 鎖 骨 上 窩 の 軟 部 組 織 ・第2肋 骨 ・上 部 胸 椎 に 進 展 し(Fig.4),Sl及 びs2で は 血 管 周 囲 ・気 管 支 周 囲 の リ ン パ 管 に 直 接 浸 潤 し,さ ら に 主 気 管 支 周 囲 ・葉 気 管 支 周 囲 の リ ン パ 節 に 転 移 を 認 め,組 織 学 的 に は,中 分 化 型 腺 癌 で あ っ た. 上 部 胸 椎 に 接 す る 髄 膜 は 黄 白 色 に 混 濁 し,組 織 学 的 に も 腺 癌 細 胞 の 直 接 浸 潤 が 認 め ら れ た
Fig. 4. Macroscopic findings of the right lung on
autopsy. Tumor extended into the
subclav-ian soft tissue (arrow).
Fig. 5. Microscopical findings of the spinal cord on sections of the second thoracic vertebra. The cancerous lesion invaded to the menin-geal space directly.
(Fig-5).脳 底 部 髄 膜 は 白 濁 し,右 三 叉 神 経 節 に 米 粒 大 の 白 色 結 節 が 存 在 し(Fig.6),組 織 学 的 に は 脳 底 部 髄 膜 ・三 叉 神 経 節 に 加 え,左 視 神 経. 右 内 耳 神 経.下 垂 体 ・小 脳 顆 粒 層 ・第3脳 室 へ の 腺 癌 細 胞 の 浸 潤 を 認 め,髄 膜 癌 腫 症 と診 断 さ れ た.脳 実 質 内 に は 転 移 は み ら れ な か っ た.以 上 の 剖 検 所 見 か ら,髄 膜 癌 腫 症 の 進 展 形 式 と し て は,Pancoast型 の 広 が り を し た 右 肺 尖 部 の 原
290 髄 膜 癌 腫 症 に 進展 し,多 彩 な神 経 症 状 を呈 したPancoast型 肺 腺 癌 の 一 剖 検 例
Fig. 6. Autopsy findings of the brain.
Macroscopi-cally there was a white nodule on the right
rigeminal nerve (arrow). Microscopic
find-ings showed that cancer cells infiltrated the
right trigeminal nerve.
発 病 巣 が 上 部 胸 椎 に 接 す る 髄 膜 を 介 し 直 接 浸 潤 し た も の と判 断 さ れ た(Fig.7).尚,遠 隔 転 移 は 認 め ず,直 接 死 因 は ク モ 膜 下 出 血 で あ っ た . III.考 案 原 発 性 肺 癌 の 進 展 に よ り脳 神 経 系 の 障 害 を き た す こ と は 決 し て ま れ で は な く,特 に 脳 実 質 内 に 転 移 を み る頻 度 は 高 い .し か し,原 発 性 肺 癌 に よ る 髄 膜 癌 腫 症 の 頻 度 は,脳 実 質 内 の 転 移 の そ れ と 比 較 す る と ま れ で あ り,そ の 頻 度 は 1.9∼4.1%程 度 と報 告 さ れ て い る1九2).本 病 態 を 疑 う際 に は,臨 床 症 状 が 重 視 さ れ,頭 痛 ・頸 部 硬 直 ・意 識 障 害 ・知 覚 障 害 に 加 え 種 々 の 脳 神 経 症 状 が 認 め ら れ る3).先 に 述 べ た よ う に 本 例 で は,Pancoast症 候 も加 わ っ た た め,嗅 神 経 ・左 視 神 経 ・右 三 叉 神 経 ・右 内 耳 神 経 障 害 と右Hor-ner症 候,右 上 肢 の 筋 力 低 下 及 び 疼 痛,右 顔 面 ・ 右 上 肢 ・両 下 肢 の 知 覚 障 害,左 膝 外 腱 反 射 の 低 下 と 多 彩 な 神 経 症 状 を み た が,髄 膜 刺 激 症 状 ・ 頸 部 硬 直 は 認 め ら れ な か っ た.い ず れ に し て も 最 終 的 に は,髄 膜 癌 腫 症 の 確 定 診 断 に は 髄 液 細 胞 診 検 査 で,悪 性 細 胞 を 確 認 す る こ とが 必 要 と な る が,髄 液 圧 の 上 昇 ・蛋 白 増 加 ・糖 減 少 ・細 胞 数 増 加 も補 助 診 断 と し て 参 考 に な る4).本 報 告 例 で は,髄 液 細 胞 診 検 査 で 悪 性 細 胞 が 証 明 さ れ ず,髄 液 圧 を は じ め 各 種 項 目 で も 異 常 は 認 め ら れ な か っ た.し か し,一 般 的 に 髄 膜 癌 腫 症 に
Fig. 7. The extended route of the Pancoast type tumor to the brachial plexus, the upper thoracic vertebrae and the meningeal space.
お け る 髄 液 細 胞 診 で は,悪 性 細 胞 の 検 出 率 は 高 く な い と さ れ る が,Olsonら は 反 復 し て 髄 液 検 査 を 実 施 す れ ば そ の 陽 性 率 が 上 昇 す る と 報 告 し て お り`),髄 膜 癌 腫 症 を 疑 う 際 に は 反 復 し た 髄 液 検 査 を 試 み る 必 要 が あ る も の と思 わ れ る. Gonzalezら3)・ 本 間 ら6)が 指 摘 し て い る よ う に 髄 膜 癌 腫 症 の 進 展 形 式 と し て は,1)脊 椎 周 囲 の 静 脈 叢 や 髄 膜 血 管 を 介 す る 血 行 性 転 移,2)神 経 ・血 管 周 囲 の リ ン パ 管 あ る い は 神 経 鞘 を 介 す る 逆 行 性 転 移,3)脳 実 質 内 病 変 の 髄 膜 へ の 波 及 な ど を 挙 げ る こ とが で き よ う.本 間 ら は,髄 膜 癌 腫 症 が 脳 実 質 内 転 移 に 比 較 し極 め て ま れ な こ と か ら,前 述 し た1)の う ち 脊 椎 周 囲 の 静 脈 叢 を 介 し た 髄 膜 癌 腫 症 の 発 生 に 言 及 し て い る6).本 例 の 剖 検 所 見 で は,右 肺 尖 原 発 の 腺 癌 の 病 巣 が Pancoast型 の 進 展 を し,さ ら に 上 部 胸 椎 を 経 て 髄 膜 に 浸 潤 し て お り,原 発 巣 か ら の 連 続 的 な 髄 膜 腔 へ の 直 接 浸 潤 が,本 例 の 髄 膜 癌 腫 症 の 発 生 機 序 と 考 え ら れ た.こ の よ う な 直 接 浸 潤 に よ る 髄 膜 癌 腫 症 の 発 生 に 関 す る 報 告 は 少 な く,Pan-coast症 候 の 出 現 か ら の 経 過 が 比 較 的 長 期 間 に 及 ん だ こ と と合 わ せ て 本 例 で 注 目 さ れ る 点 で あ っ た.
文
献
1) 沖 中 重 雄, 三 上 理 一 郎, 吉 良 枝 郎, 他: 肺 癌 の 脳 転 移 に 関 す る 臨 床 的 病 理 解 剖 学 的 分 析. 内 科, 7: 131-154, 1961. 2) 山 本 浩, 高 倉 公 明, 小 山 端 夫, 他: 肺 癌 の 脳 転 移 症 例 に 対 す る検 討. 最 新 医 学, 28: 2398-2411, 1973.3) Gonzalez-Vitale,
J.G., Garcia-Bunuel,
R.:
Meningeal
carcinomatosis.
Cancer,
37:
2906-2911, 1976.
4) 菊 池 渓 子, 加 藤 京 子, 田 中 茂 治, 他: 原 発 性 肺
癌 に お け る 癌 性 髄 膜 炎. 臨 床 成 人 病, 11: 307-311, 1982.
5) Olson, M. E., Chernik, N. L., Posner, J. B., et
al.: Infiltration of the leptomeninges by
sys-temic cancer. A clinical and pathological
study. Arch Neurol, 30 : 122-137, 1974.
6) 本 間 日臣, 田村 昌士, 鷲 崎 誠, 他: 髄 膜 転 移 症 状 で 発 症 し た 原 発 性 肺 癌 の 一 例-髄 膜 へ の 転 移 系 路 に 関 す る考 案-. 肺 癌, 19: 299-307, 1979.
(原稿 受 付1988年5月12日/採 択1988年9月14日)
