困難事例をかかえるケアマネジャーへの支援事例を4 例あげて説明されましたうつ病の独居高齢者で通院もサービス利用も拒否する方に対する支援についてケア会議で方向性を検討しサービス利用による在宅生

(1)

マスターケアマネニュース

2007 年９月 10 日 _№４大阪社会保障推_{進協議会事務局}

マスターケアマネ養成研修第４回講座

「本来、地域包括支援センターは

ケアマネジャーの支え役だ」

二つの講義で役割を再認識

８月２６日、「地域包括支援センターの活用法」をテーマに、第４回講座が開かれました。地域包括支援センターが機能しないのはなぜか第１講義「地域包括支援センターはなぜうまく機能しないのか」をテーマに大阪社保協介護保険対策委員の日下部雅喜が第１講義。講義の中では、地域包括支援センターは、「予防重視を口実とした給付抑制のための機関」という側面と「地域包括ケアの拠点」という二つの性格を持っていること。厚生労働省の狙いが給付抑制にあるため、どうしても「予防プランセンター化」する傾向があることが明らかにされました。ただ、その「予防効果」も要介護認定の統計数字の上でも中重度者への移行には歯止めがかかっておらず、さしたる効果があがっていないことが明らかになっています。唯一効果があったのは「給付の抑制」だけとのことでした。「地域包括ケア」についていえば、地域包括支援センターの設置目的が「地域住民の健康の保持、生活安定のための援助」「地域住民の保健医療・福祉の向上を包括的に支援」という壮大なものでありながら、その根拠法が介護保険法で、財源も介護給付費の３％以内の地域支援事業費のさらに一部に過ぎないという「逆立ち」したものであることが明らかにされました。こうした地域包括支援センターの現状を踏まえながらも、ケアマネジャーは積極的に支援を求め、機能発揮に向けて働きかけていくことが大切です。地域包括支援センターの業務の一つである「包括的・継続的ケアマネジメント支援業務」は、個々のケアマネジャーに対する支援を含んでおり、ケアカンファレンスの開催や個別事例の相談、支援困難ケースに対して協働してかかわることが求められています。センター職員とはこう付き合おう第２講義第２講義は、「地域包括支援センター職員との付き合い方」と題して、吹田市立総合福祉会館地域包括支援センターの新宮進さんが講義。まず、全国的な地域包括支援センターの現状と職員の状況を説明された後、連携の視点からの地域包括支援センターの活用方法について、吹田市での支援

(2)

困難事例をかかえるケアマネジャーへの支援事例を４例あげて説明されました。うつ病の独居高齢者で通院もサービス利用も拒否する方に対する支援についてケア会議で方向性を検討しサービス利用による在宅生活継続につなげた事例や同居の息子から虐待を受けているとホームヘルパーから相談を受けたケアマネジャーから通報があった事例について地域包括支援センターが緊急のカンファレンスを開き、ショートステイ利用から特別養護老人ホーム入所につなぎ、息子の生活相談にも応じている事例などを紹介されました。新宮さんは、「連携のために大切なこと」として①短時間でも必ず直接会う② 情報を共有する③ケアマネと地域包括支援センターの役割分担を明確にする④ お互いの組織として明確にしておくの４点を強調されました。

困難な状況でもがんばっています

大阪市、東大阪市の地域包括支援センター職員の報告

地域ケア会議でネットワーク構築

地域包括支援センター・社会福祉士の立場から、東大阪市・地域包括支援センターサンホームの吉田絵理さんが報告。東大阪市は、１４ヶ所の地域包括支援センターですが、すべて社会福祉法人などに委託。２ヶ所は「基幹型地域包括支援センター」として社会福祉協議会が運営しているとのことです。社会福祉法人運営で条件は厳しいですが、エリアごとに地域ケア会議を開催しネットワークを構築し、支援困難な事例には「個別支援策検討会議」も開催しているとのことでした。

各区１ヶ所の地域包括支援センター

大阪市からは地域包括支援センター主任ケアマネの大石康子さんが福祉保育労大阪市社協分会の立場で報告。大阪市の地域包括支援センターは、各区の社会福祉協議会が設置していますが区に 1 ヶ所しかなく、広大な地域と人口を担当しているため人が足りず予防プランに追われているとのこと。それでも区医師会との連携で勉強会を開催するなどケアマネ支援にできることに挑戦しているとのことでした。

感想アンケートから

○地域包括支援センターの成り立ち根拠法自体が背負わされているいい加減な仕組みがよく分かった ○まず相手を知って出向いて行って相談をまめにしていくこと、顔見知りになることからはじめた方が良いと思った ○相談することを考えてはやめることが多かったが同じ目標に向かって考えてもらうことができると分かったのでよかった ○吹田市と同じレベルで当市でも活動してくれればいいなと思いました ○大阪市で地域包括が医師会と連携をとって勉強会をしたということに感動しました

(3)

クレーマーで手に余る家族のいる利用者

地域包括支援センターにどう相談するか

グループ討議・ロールプレイ

後半は、グループワークとロールプレイ。クレームを繰り返す家族がいるために支援に行き詰まってしまったケアマネジャーが打開のために地域包括支援センターに支援を求めるためにどうするか、という設定で議論しました。【事例の概況】妻の入院で一人暮らしになったＳ夫さん男性８８歳要介護２（軽度の認知症）の長女が並はずれたクレーマーで、ケアマネに毎日のように苦情を言ってくる。デイサービスやショートステイをドタキャンした上に「なぜすぐにヘルパーが来ない！」など、事業所に昼夜を問わず電話をかけ２時間～４時間も苦情を言い立てる。担当ケアマネは苦情に毎日振り回され精神的にも追いつめられている。【グループ討議のポイントとロールプレイ】グループ討議のポイントは ① 理不尽なクレームを繰り返し事業所に敵対的になる家族のいる利用者の支援をどうするか（対応の基本方向） ② 地域包括支援センターに何をしてもらうか（役割分担） ③ 地域包括支援センターにかかわってもらうためにどうするか（相談の方法）の３点でした。ロールプレイでは、地域包括支援センターの主任ケアマネに対して困難事例の対応を支援してもらうために、短時間で要領よく事例を説明し、援助の必要性を理解してもらうとともに、これまでの事業所としての関わりと地域包括支援センターに何をしてもらいたいかなどを説明するという場面設定。本来はケアマネジャーの支え役の地域包括支援センターですが、まず、関わりを持ってもらえるかどうかが第一の関門。さらに具体的に何を支援してもらうのか、ケース会議のみか、一緒に訪問してもらうのか、困難事例に対応できる事業所に交替する調整役まで果たしてもらうのかについても、各グループさまざまでした。感想アンケートから ○いろいろな考え方が聴けて良かった。自分の考え方が再認識できた○事例のような境界層みたいな？家族が増えておりタイムリーでよかったです○地域包括支援センターの職員さんは現実には忙しいので食い下がっていかないと支援は得られないと痛感しました○地域包括支援センターにまず、サービス担当者に出てもらうことだと思った○ケアマネ事業所交替で冷却期間というのも方法

(4)

マスターケアマネ養成研修

いよいよ最終回

９月２６日（日）

午後１時～５時大阪府保険医会館５階

「医療連携」について徹底的に学びます！

講義① 医療をめぐる状況と医師との連携のポイント

大阪府保険医協会地域医療対策部

嶋田一郎

先生（嶋田クリニック院長）

講義② 医療系サービスを必要とする利用者の支援とケアマネジャ

ーの課題

（有）在宅ケアのアドバンス

小橋美栄子

先生

報告大阪府事業者指導課及び介護支援課に対する要望書案

修了証書交付も行います！

マスターケアマネ養成研修第５回講座事前アンケートより

Ｑケアマネジャーとしての実務経験年数は

１年未満２人１～３年８人３～５年８人５年以上５人

Ｑあなたの基礎職種は

看護師・保健師８人介護福祉士１１人ヘルパー１人社会福祉士２人歯科衛生士１人ＭＳＷ１人

Ｑこれまで医療依存度の高い利用者の支援（ターミナルケアを含む）

をしたことはありますか

① ある１４人 ② ない１０人

Ｑ医師もしくは医療機関との連携で困ったこと

(5)

○ ターミナル（ガン）で退院した時、在宅の主治医捜しが大変だった。退院時のカンファレンス・退院指導も不十分で大変だった ○ 在宅専門のクリニックと利用者・家族の間が関係が悪くなっていた。クリニックの対応が利用者に対して常識を逸脱した対応になっていたかと思う。何の連絡もなく往診時に自事業所のケアマネが来て自分に何でも相談するようにとか利用者を混乱させるなど ○ だんだんと良くなってきているが、まだまだ医療機関の意識・理解が低く（介護や連携に関して）、何かにつけてうまくいかないことがある。とくにドクターにはもっと医師会でこのことを研修していただきたいと思っています。 ○ 訪問看護ステーションと病院が同一法人でケアマネジャーは外部。病院→訪問看護（訪看指示書）、ＭＳＷ→訪問看護へ（先にサービスが入る）が、すべてにケアマネが後になり、情報も「プライバシー保護」と言われてもらえずケアプラン作成に困った。ドクターに確認をとっても訪問看護を通して聞くように言われた ○ 医療に関して知識がないため医療用語など言われても分からない。ドクターが忙しくゆっくりと話をする時間をとってもらえない ○ 在宅専従の医師ではなかったので夜間休日の急変時にタイムリーな対応が十分にできなかった。死亡確認が翌朝になったこともあった ○ 主治医や訪問看護のナースと意思統一がとれずおのおので対応して利用者をまどわせた

Ｑ医師もしくは医療機関との連携で良かったこと

○ 最期に住み慣れた家で家族と共に暮らしたいという利用者本人、家族の思いを共有できて支援できたこと ○ 自己の未熟さ技術の低さで十分利用者・家族を支援できなかったことのふり返りができたこと ○ 家族の想い（本人も）を中心に納得して動けて良かった。看取りに満足していただいたのが嬉しい ○ 医師とは努力して面談するようにしています。顔が見えると相談しやすいと感じます ○ ＭＳＷの時に日常的に地域のドクターと連携があったことが大変役にたった ○ 最期までやりたいこと、好きなことができたと喜んで頂けた。看取り場面にお孫さんも立ち会ってお別れができたこと ○ 往診時に利用者・家人、ケアマネにもよく説明していただき安心と今後何が必要となるかの予測がつき慌てることが少なかった

「医療連携」の講座で聞きたいこと

○ 先生に照会をいただく際に代金がいらないのが普通なのか？ケアマネが先生のところに訪問、文書、電話で問い合わせしたときに対して代金はいる

(6)

のかいらないのか。一般的にはどちらか？診療情報提供料を利用者さんに取るのは普通なのか？ ○ どうしたら医療側（特にドクターの理解。一部でなく全体）の理解を得るのに、今後どの方向へ誰が持って行けば医師会が変わってくれるのでしょうか？どんどん変わっていって欲しいとずっと思っているのですが。 ○ 総合病院の勤務医と連絡を取りたい場合、先生の勤務日・時間が分からず連絡をいつとるべきか迷う ○ 在宅専門の医療機関を利用する場合の経済的な負担、利用するとどのような制限があるのか ○ 軽度者で通院が困難な方の移送についてタクシー代の負担ができないと通院ができなくなる ○ 総合病院（勤務医）と開業医での医療連携の考え方の違い。具体的にドクターは介護との連携についてどのように考えているのか ○ 総合病院の医師が主治医である場合はどのようにして医師と連携したらいいのか？

これでいいのか大阪府主任介護支援専門員研修

２５６人申し込みで１０１人しか受講できず

府独自に「姿勢」「倫理」を問うシステム！？

大阪府ではようやく一般の事業所のケアマネジャーも「主任介護支援専門員研修」が今年度から受講できるようになりました。ところが、他府県にはない書類選考による「ふるい落とし」のため申込者２５６人に対し、受講可とされたのは１０１人でした。国の定める主任介護支援専門員の受講要件は①実務経験（専任で５年以上）と②研修履歴（専門研修Ⅰ及びⅡの修了）の２つです。ところが、大阪府はこれに「上乗せ」して独自の基準を設けています。大阪府独自に行う「指導者養成研修（仮称）」を受講しないと主任介護支援専門員研修を受けられないようにする仕組みにしようとしています。この研修システムがない間は、経過措置として平成１９年度～２１年度は主任介護支援専門員研修の受講要件に「活動実績」「経験」「意欲」を評価するための書類や小論文を提出させ選考したのです。このような扱いをしている都道府県は他にはなく、専任５年以上の実務経験と専門研修Ⅰ・Ⅱ修了ならば主任介護支援専門員研修を受けられます。大阪府は「主任介護支援専門員としての『倫理』と『姿勢』を養う」ためなどと言っていますが、このようや主観的で抽象的基準による選抜方法で主任介護支援専門員研修の受講枠を狭めることは、大きな問題です。