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東京女子医科大学学会 第40回総会
シンポジウム「抗生物質使用法の進歩」
追加・討論
司会・鎮目 それでは一番はじめに，演者の方々で何かお話があり ますでしょうか．会場の方で何かご質闇なりご意見ござ いますでしょうか． 私，一番はじめにかわきりにpracticalなことを清水 先生におききしたいと思います．内科では，患者が熱が 出ており，白血球が増えている，CRPが陽性，血沈も 早い，感染症らしいと，一応尿と疾の培養をしても菌が みつからない，しかし，ことに老人の場合には割りに早 く化学療法をしなければならない，このような時に先生 は何をおえらびになるか，またその理由をおきかせねが えませんでしょうか． 清水：私か今まで使用していた方法を申し上げます前 に，この間9月中旬にアメリカの化学療法学会に出席し ましておどろいたことには，臨床家の間では今まさに鎮 目先生のご質問になられたCaseに使用している抗生剤 は，実にゲンタマイシンとクリンダマイシソの併用が流 行でございます．これは何ゆえにそういう薬剤の併用を 行うかということの意味は，クリソダマイシンは嫌気性 繭の感染ということをかなり重要視しているためであ p，ゲンタマイシンの使用は耐生菌が比較的一番少なく 広域スペクトルであると推定されている薬剤であるから であります．ゲンタマイシンの使用量は51㎎／㎏で，日本 で使われている量の2∼3倍近くの量が使われており， それにクリンダマイシンも1日900㎎ぐらいの大量に併 用されているのが現状のようであります．それで質闇が 出て一番問題になりますのは，それに対して一番抗菌 Spectrumでかかって来ないのは連鎖球菌が一番かから ないであろうという問題が出るわけであります，先程二 二の長田先生から問題が出たのでありますが，連鎖球菌 のマクロライド耐性はアメリカではそれ程出て来ないの で，この併用がかなり使われているということです．こ れは日本においてもこの点の追試はしてみなければなら ないであろうと思っております． 鎮目：それで先生は実際には何をお使いになります か． ．． ｴ水：私はやはり最初に使うのは，患者さんの状態が よければ，まずグラム陽性菌，とくに耐性ブドー球菌を 中心とした薬剤にかえ，その場合に緑隈菌を含めての投 与にするのか，或いは緑膿菌をはずしてKlebsiellaを入 れた薬剤にするかという薬剤の撰択にし，最：後に緑膿菌 を考えて対緑膿菌用の抗生剤を使用する．これは時間的 に許されればそういう薬剤の使い方をします，もし時間 灼余裕がなければ，やはりかなりの範閉でその抗菌スペ クトルが入っている薬剤をやはり投与すべきと思いま す．その場合，投与量に関し最近大量療法がかなり強調 されています，広域の合成ペニシリンでは109，ときに は20∼309という大量投与する例があるのであります が，先程も申し上げましたように20∼309という大量投 与が必ずしも薬剤の有効性につながるとは考えておりま せん．やはりその適正量というものを投与すべきであろ うと考えております． 鎮目：急がない時には，グラム陽性とそれからグラム 陰性とは具体的にどんなものをおすすめになりますか， 清水：グラム陽性菌という事になるとやはり日本にお いては耐性ブドー球菌用の合成ペニシリン，Klebsiella を含めた広域範囲抗生剤となるとセファロスポリジン系 の薬剤，そのうちでもKlebsiellaに感受性のあるのは cepharalineですが，その順に選択をすることになり腎 す， 鎮目：アメリカでは，ゲンタマイシンとクリンダマイ シンの併用ということですが，臨床的に腎毒性の点で 今まで使っている量の2倍，3倍と使うことに対しては 如何でございますか． 清水：これはゲンタマイシンが発売されました時に， かなりこのゲンタマイシン自身その耳に対する障害，そ れから肝毒性，腎毒性が問題になって，日本で厚生省で 許可する時点においてかなり規制した許可の規定がなさ れていたわけであります．その後の投与量を増やした例 においては日本でも少しずつその知見を増やしておりま すが，それ程腎毒性，耳毒性が強くなく，現在その点に ついて検討がおこなわれており，近いうちに結果がえら れると思います．ご注意いただきたいのは，ゲンタマイ シソとセファロシンを併用すると腎毒性が出現するどい一115一
66 う報告例があるということだけはご考慮いただきたいと 思います． 鎮目：どうもありがとうございました，今の問題に関 連しましてご意見，ご質問がございますでしょうか．或 いは何か他の問題について何かご質問，ご意見あります． でしょうか． 織畑：先程私の発表は術前に化学療法を行うという意 味で，将来おこるというものを予想しながら使うもので すが，滝田先生のお話の中で，肺炎で新生児と大きな子 供の場合とで薬の種類が違うようなことを聞いたのです が，新生児，乳児，さらに大きな子供に対する例えば肺 炎を対象とした場合に，薬を使いわける要領，その辺を もう一度おききしたい． 鎮目：それでは滝田先生おねがいします． 滝田：肺炎の原因としては，細菌，ウイルス，マイコ プラズマ等がありますが，細菌性肺炎に限っていえば， その起炎菌としては，4ヵ月以下の乳児では，肺炎球 菌，インフルエンザ菌，大腸菌および他のグラム陰性桿 菌，並びにブドウ球菌が見出されることが多く，年長乳 児および幼児ではインフルエンザ菌と肺炎球菌が最：も主 要な起炎菌となっています．したがって，起炎菌のまだ 分らない初期治療の段階では，4ヵ月以下の乳児では， Methlcilhn十Kanamycin，年長乳児および幼児ではAm− picillin，学童ではPenicillinで開始してよいと考えられ ます．これらの初期に撰択した抗生物質は，その後の臨 床経過，x線所見および各種臨床検査に従って，適宜変 更して行くことが必要です． 鎮目：他に何かございましようか． 清水：肥田野先生に少しお伺いしますが，フラジオマ イシンで感作された報告例が外国にありますが，日本で 報告例がないということはフラジオマイシン軟膏の使用 量が日本では比較的少ないということでしょうか．それ とも他の理由が考えられるのでしょうか． 肥田野：むずかしい事ですけどね．フラジオマイシン 過敏性というのは，フラジオマイシンはほとんど外用で しか使わないから，結局アレルギー一性の接触皮膚炎とい う形で表われて来るわけです．それを発見するにはpatch testでやります．例え．ば北欧などでは陽性老が20％で， 残り80％が陰性といいますが，こちらでやっているの はそんなに出ない．その理由として，一つは民族的な 皮膚の特性ということもあると思いますが，もう一つの 理由はpatch testの試薬が濃いのでないと出ないらし い．従来日本で普通の市販フラジオマイシン剤をそのま ま使っているが，そのくらいの濃さではpatch testとし て出にくい，しかし実際使用しているうちにいろいろと 障害を起こし得る．この濃度の問題のほか，あるいはそ ういうものが見逃がされている可能性もあります． 鎮目：他に何かございませんでしょうか． 河西：滝田先生にお伺いしたいんですが，さつき一寸 見おとしたんですが，Tetracyclinで歯牙が黄変するのは 乳歯だけ’だったでしょうか． 滝田：新生児および乳歯出現前の乳児に，Tetracyclin が投与された場合，歯の黄変は，より強く出るものと思 われます。 河西；あれは乳歯だけではなく永久歯にもおこるんで すが，訂正していただきたい．実際にTetracyclin．は今 さかんにっかわれてますでしょうか． 滝田：文献的にみますと，今の先生のお話の通り，永 久歯の石灰化が行われつつある2ヵ月から2才の間に， Tetracyclinが投与されますと，永久歯にも色素沈着がお こることがあると書いてあります． 河西：むしろ乳歯より永久歯の方が多いのではないか と思いますが，どうしてかといいますと，永久歯の形成 は大体出生後にはじまります．一番はじめに生える永久 歯の第一大臼歯が一寸出生時に痕跡程度にありますが， それ以後の歯は全部出生後に形成されます，大体前の歯 が目につきやすいので，犬歯ぐらいまでの形成でいいま すと，これらの形成は6才頃におわります．これは歯冠 の形成で根はもっとおくれます．そうしますと，±9カ 月6∼7才までで形成がおこなわれますから，その辺ぐ らいまでは気をつけないといけないと思います．それか ら同時にエナメル質の形成不全があるということがござ いましたが，これはTetracyclineのみでなく，あまり使 われないかもしれませんが，Oxytetracycrineや，硬組織 にエベルされるような抗生物質はやはり同じような事を おこします．他の目的でOxytetracyclineを犬に使って 実験したことがありますが，やは．りそれらと同じような 事がおこりました，要するに，硬組織にラベルされるよ うな抗生剤はこれから先も気をつけなければいけないと 思います．それから少し前後しますが，乳歯は入れ替り ますが，．永久歯は交換がございませんので∫．nめは黄色 から年令と共に褐色，最後に黒褐色に変化いたします． むしろ出生後の小児期の使用をさし控えた方がよいめ ではないかと思います． 鎮目：どうも有難うございました。 滝田：現在では日常診療上，小児科の方ではTetracy．
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67 cline系薬剤はあまり使用してはおりません．ただTetra− cycline系薬剤の中でも，乳歯に対する色素沈着の程度に は，その種類により差があるように聞いておりますが如 何でしようか． 河西：はつぎりした事はわかりませんが，かなり差が あります． 鎮目：他になにかありませんか．受持っている患老さ んで，抗生物質の撰択について今困っているような方が おりましたら，肥田野先生におうかがいしますが，皮膚 化膿症で菌不明の時には，抗生物質軟膏で何をお使いに なりますか． 肥田野：テトラサイクリンです．感作をしにくいし， spectrumが広く，それから皮膚の表在性感染に関しては 耐性がそれ程多くはないからです． 鎮目：他になにかございますか． 吉岡（細菌）：とくにどの演者というわけではござい ませんが，このシンポジウムと関係がありますので，皆さ んご承知のことでしょうが，蛇足として，追加します。 9月の初めには東京で微生物の国際学会が開かれました 時に知ったのですが，微生物の領域だけではなくgerm freeの無菌動物飼育装置が人間に応用されました実例 で，抗生物質をふんだんに使われていた例が2，3ヵ所 名古屋大学，北欧とアメリカのがmovieを使って紹介 されました．その一つはgerm freeの動物を飼うものと 同様に，人間を無菌のテントに入れて外からの感染を防 止してしまうわけです，人間は無菌の食事をして無菌の 空気をすって生活します．主としてLeucemiaの患者に 使っているようでした．患者自身が自分自身の微生物を 沢山もつておりますので，抗生物質でもつてどんどんへ らしていくという事で二次感染を徹底的に防ぐという事 をやっている例があります，それから手術例で術後の感 染あるいは手術中の感染を防ぐという意味で，患者をテ ントの中に入れて，医者，看護婦，麻酔の人達が，ビニ ールの外から間接にoperati・nをするというやり方で， これは大規模の装置ですが，それ程高いものではないと いう話しでした．これによって術後感染が1／、に減ったと 報告しておりました．単に抗生物質使用だけでなく，予 防ということにも力を力れていただけるとありがたいと 思います． 鎮目：他に何かございますか．なけれぽこれで終に致 します．どえもありがとうございました． 一117一
