「生活を支える医療につなぐ　〜どう生きたいかに寄り添う〜」

全文

(1)2012 年度(後期) 指定公募「市民講座開催への助成」完了報告書. 【テーマ】「医師・看護師・介護士など在宅医療に関係した職種の方と在宅で看取りをされた家族の経験談を通じて市民啓発に役立つ市民講座開催への支援及びアンケート調査」. 申請者. NPO 法人理. 提出年月日. 事. ささえる医療研究所須藤. 2013 年 9 月 30 日. 義.

(2) 【市民講座のタイトル】(申請時) 病院からおうちに笑顔で帰りたい(仮). 市民講座内容講. 演. 者. 在宅ケア移行支援研究所宇都宮宏子氏. と. き. 8 月 28 日. 水曜日. 開場 18 時開演 19 時と. こ. ろ. 終了時刻 21 時. 自治体ネットワークセンター４階岩見沢市有明町南１番地２０. 申し込み方法参. 加. 費. 「参加申込方法」を記入の上、FAX にて受付無料. 【演題】(講演当日) 生活を支える医療につなぐ ~どう生きかいかに寄り添う~. 【配布資料】当日のパワーポイントデーターを、印刷し配布。. 【当日参加者】１４５名(関係者１０名).

(3) 【感. 想】. ① 講演内容について岩見沢市は、南空知地域の中心都市であり、２次医療圏の中心の町であります。専門医療機関が多い札幌にも近く、今回の開催は、平日の夜間開催にもかかわらず勤務を都合付けていただき１３５名の参加を頂きました。遠くは、旭川市・十勝・小樽市・千歳市からも参加申し込みを頂けました。参加していただいた皆様の職種は、退院調整看護師様に限らず一般市民・福祉・介護・医療関係者と幅広く聴講していただきました。退院調整はベットを開けるための退院ではなく、患者の人生再構築が目的である。看護師は、退院支援の幅広い経験に基づいた話によって、在宅生活での家族の協力と理解の重要性も学ぶことが出来ました。今回は、『おうちへ帰ろう！』と言える地域を創りたいと活動されている宇都宮さまに講演していただき、一人でも多くの患者様がおうちへ帰れる繋がりを持てればと期待しています。 ② スタッフ感想・すごく会場全体が、宇都宮さまの世界に引き込まれるのを感じました。・スタッフが手分けをし、近隣の関係機関に休日等も使いながらボランティアでチラシ配りを行いました。・会場を満杯には、出来ませんでしたがスタッフのみんなが、達成感がある講演会を開催できました。. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

(4) 主催. NPO 法人. ささえる医療研究所. ―――演題―――. 生活を支える医療につなぐ. 在宅ケア移行支援研究所所長. ～どう生きたいかに寄り添う～ ―――講. 演. 宇都宮宏子さん. 者――. 在宅ケア移行支援研究所. 宇都宮宏子さん ◇とき：８月２８日（水）. 開場１８時開演１９時終了予定時刻. ２１時. ◇ところ : 自治体ネットワークセンター４F （岩見沢バスターミナルに併設。有料駐車場は台数に限りがありますので、公共交通機関をご利用ください。） ◇申し込み方法 : 別紙「参加申込書」を記入の上、FAX にて受付。（会場設備の関係上、先着１８０名に達し次第、申込み期限内でも締め切らせて頂きます。 ◇申し込み期限 : ６月１７日（月）～８月９日（金） ◇参加費 : 無料 ◇FAX 番号 : ０５０－３１５６－１７９６ ◇問い合わせ：０１２３－７５－２２１１助成. 公益財団法人. 在宅医療勇美記念財団. 昭和５５年、京都大学医療技術短期大学卒業。その後、高松の病院で訪問看護を経験し、在宅ケアの世界に入る。平成１４年より京都大学病院で退院調整看護師として勤務。平成２４年より「在宅ケア移行支援研究所」を立ち上げる。代表的な著書に「これからの退院支援・退院調整」等が挙げられる。. 8,28,WED 19:00~. みんなを、つなぎたい。.

(5) 生活を支える医療につなぐ～どう、生きたいに寄り添う～. 在宅ケア移行支援研究所宇都宮宏子オフィス宇都宮宏子.

(6) 家族として見えた医療・看護父の最期小さな窓から見える世界腎癌頸椎転移寝たきりで自宅療養最期は有床診療所伝えないまま人生を終わったわかっていたかも知れないけど・・・義兄 42歳スキルス告知できなかった山崎章郎「病院で死ぬということ」との出会いそして訪問看護との出会い 1991年から病院という箱の中での看護から出る.

(7) 訪問看護から、見えた医療の在り方胃癌の患者さん「妻を支えるために来てくれるかい？」「私の腕の中で、眠るようだったよ・・・」. 人は、自分の病気や病態がどうなるか、生活のしづらさできなくなる事があると伝えられると・・・入院医療？在宅？「医療の限界」「治癒の限界」「地域で暮らし、その延長線上で最期を迎えたい・・」 ●患者が病気と向き合う病院の場面で・・・・ ⇒入院医療から在宅への「移行支援マネジメント」が必要！ ★患者を生活者、人生を生きる人として「総合的に」とらえる病態予測に基づき「一歩前を行く道案内」が看護の役割.

(8) 歩けるようにリハビリ頑張るよ！ ●60歳男性ＡＤＬ杖歩行ケモ目的で入院、麻痺出現膀胱癌脊椎転移肝転移放射線治療・後方除圧固定術施行化学療法 ●Ｄｒから、妻・長男へ「治療効果ない、余命半年」本人「歩けるようになる」 ●リハビリ転院？急激なＡＤＬ低下本人の希望と現実のズレ. ●リハビリ⇒歩けない事実体幹維持も精いっぱい下肢麻痺直腸膀胱障害「感覚がない」「駄目なのか」 ⇒事実を伝えられていない不安・怒り・焦り ●病状・病態予測 ⇒自分は、どうなるの？辛い事は嫌・自分らしさを持って生きたい・・.

(9) 退院支援は、患者の人生の再構築 ★退院調整の前に、患者の意思決定支援が重要！「リハビリしても回復は厳しい病状悪化の予想」 Ns「患者は現実を知らない」家族「伝えたら落胆する・・」立位・歩行によるリスク ●整形医師から、患者・妻へＩＣ『これ以上薬で意識が低下する描けないのは、嫌だ・・』『寝たきりでいい、描きたい！』. ●「患者がどう生きたいか」支援の軸はここ！患者の人生にとって、大事な事ってなんだろう・・・患者の語りを引き出す「絵を描き続けたいんだ」治癒の限界生活スタイルが変わるそれでも、自分らしく生きる生きたい・・・.

(10) 病棟からの支援依頼～どう動く？依頼内容・・・医師：膀胱がん・脊椎転移・肝転移杖歩行で入院、入院後麻痺出現尿意・便意なし脊椎転移の増悪、治療もできないリハビリ転院退院支援・・・チームで方向性を考える人生の再構築 ① 初回カンファレンス主治医・病棟NS・退院調整看護師・MSW ② 家族を交えたカンファレンス本人にとっての最善を考える ③ 本人への説明⇒自己決定支援の過程医療者「帰れそう」⇒家族「連れて帰れそう」 ⇒患者「帰りたい！」を現実に！退院調整・・・サービス調整地域と協働！ MSWが中心医療問題はNSがサポート.

(11) 退院支援計画医療上の検討課題１．脊椎転移麻痺出現直腸膀胱障害下肢麻痺痛み：オピオイド管理末期がんの状態２．糖尿病ありインシュリン自己注射今回ステロイド治療による悪化もあり他の疾患のマネジメント. 解決方法・調整する内容事実を知った上でどう生きる？ ①排泄動作 BA管理 ②在宅での疼痛管理 ⇒24時間体制の在宅医・訪問看護による在宅体制構築 ③最期をどこで迎えるかホスピス情報提供準備 ④進行したときの代行：妻？摂取量低下時等の管理 ⇒在宅医へ.

(12) 退院支援計画生活介護上の検討課題１．歩行可能な状態から、下肢麻痺の状態に急変 ⇒どのような生活を望めるか「アトリエで座って絵を描く、もう一度個展を開く」 ★生活スタイル再編の自己決定. 解決方法・調整内容 ⇒整形Ｄｒ「座位維持も危険」リスク説明の上、それでもどう生きたいか ⇒「絵を描くために意識レベルを維持したい」排泄もベッド上でいい. ２．妻への介護負担集中自宅環境の調整が必要自立⇒寝たきりへ. ⇒「末期がん」介護保険申請環境整備・介護（訪問入浴）.

(13) 退院調整の実際在宅医療体制 ①在宅医：訪問看護「診療情報提供」送付 ②在宅医療のイメージ共有在宅支援依頼票・在宅医療を依頼する内容・患者・家族へのIC・受け止め・意向は？・看取りについて・退院調整の経過説明. 介護保険（新規申請） ①申請：家族or代行可能訪問調査：入院中実施 ② 暫定でサービス利用 ★ケアマネジャー決定！自宅状況確認家族の思いを確認役割分担を明確に ★介護で何を頼むのか？病院と地域が協働で実施.

(14) 退院前カンファレンスの実際第1段階：家族・地域・院内. 第2段階：本人・メンバー紹介. 情報共有・問題点は把握 ⇒その上で、話し合い・今後の病態予測・在宅でどこまで看れるか・ケア提供の上で注意する点を確認・患者への関わり方等・看取り・急変は？何ができる？どうする？. 本人のベッドサイドで・話し合いの報告・メンバーの紹介・PTより現状評価とポジション二ング・スライドボードを使っての移乗方法説明・退院に向けてのタイムスケジュール・準備確認.

(15) サービス利用とその後 ★医療保険在宅支援診療所訪問看護 ★介護保険ケアマネジャー床面フローリング工事電動Ｂｅｄ・車いすレンタルスロープレンタル訪問入浴. 入院日：1月16日支援開始：1月25日退院日：2月28日自宅での看取り：6月2日在宅での様子命削り絵を描く奥さんの想い「人は死にますが、魂は生き続ける」繋がっている命孫の思い生きる.

(16) 退院調整チームによる適切なサポート１．自己決定への傾聴・相談生活がどう変わる？その時、どこで、どう暮らしたいか？ここを優先的な軸にする！長い治療経過で聴くタイミング・・節目（再発・転移）２．病状と変化予測のＩＣ緩やかな変化・急変その時医療は何ができる？できない？. ３．在宅に向けたシンプルケア調整医療の場⇒生活の場データ管理から何を優先するか？４．看取りの場とケア準備急性期Ｄｒだから言わなくてはいけない事在宅側がバトンタッチして伝える事看取りを可能にする意思決定支援は、続く.

(17) 患者さんは、生活者である入院はあくまでも通過点入院前は、自立した生活⇒なぜ帰れない？生活者としての強さ患者に返していく伴走する医療１．入院環境により起きる変化⇒高齢者は特に大きい！治療優先・時間、場所への適応障害・依存的になる病院は生活の場ではない２．生活していた場所に帰すという意識を持つ生活の場で継続可能な医療提供をする今回の病態による変化⇒予測可能！？退院後も医療管理・医療処置が必要になった ⇒患者さんはどんな暮らしを望んでいるか？.

(18) 退院支援と退院調整退院支援⇒意思決定支援(病棟・外来）患者が、自分の病気や病態を理解・受け止め生活の場に帰ろうと考え始める受容支援自立（自律）支援 ⇒本当は外来通院中から、必要！「在宅療養支援」…安定した暮らしのために退院調整⇒患者の決定を可能にするための制度・地域医療・福祉サービスへの調整 ⇒退院調整専門部署（ＭＳＷ・退院調整看護師）効果的に・適時に・公平に、暮らしの場へ移行するケアを提供する仕組み・・・・退院支援システム.

(19) STEP3. 第3段階. サービス調整：退院調整（必要となった時点～退院まで）. STEP2. 第2段階. 受容支援と自立支援. STEP1. 第1段階. スクリーニングとアセスメント（外来～入院後48時間以内）. ◕退院が必要な患者のスクリーニング ◕アセスメント ◕支援の必要性を患者・家族と共有し、動機づけする. （入院3日目～退院まで）. ◕継続的にアセスメントし、チームで支援 ◕患者・家族の「疾患理解」「受容」を支援 ◕患者・家族の「自己決定」を支援 ◕「退院後の生活」を患者・家族とともに相談・構築. ◕退院を可能とするための制度・社会資源の調整 ◕地域サービス・社会資源との連携・調整退院調整部署の役割！. 訪問看護との協働医学書院「訪問看護と介護」２０１２より.

(20) どのような患者に退院時支援が必要か？入院医療を受けた結果、入院前と療養生活上に変化がある⇒診療科による特徴がある！ ⇒標準化・体系化していく！ ①医療管理・医療処置等が継続する ②ADL・IADLが低下し、自立した生活に戻れない ③癌や難病のように、進行する症状を抱えながら在宅療養を迎える ④在宅療養における病状管理が不十分なため再入院を繰り返していた ⇒いつ・どの情報からアセスメントできますか？.

(21) 療養生活の課題に対処するステップ２多職種カンファ. 退院調整看護師の紹介患者・家族との面接アセスメントステップ１多職種カンファ. 現時点スクリーニング. 病棟での看護. 退院. 退院後の生活に備える. 退院することを決める. 不安・先が見えない. 入院. 療養環境の整備. サービスを利用しながら. 退院支援・調整のプロセス.

(22) 第1段階（入院申し込み時～入院後48時間） ★退院支援のために必要な情報 ⇒在宅側（ケアマネ・訪問看護）から・・・入院前〈発症前の）生活状況：ADL・IADL ・住環境（整形・脳外・呼吸器内科）・家族・介護サービス利用状況 ★入院時はしっかり情報把握・予想 ⇒数日後に「再評価」して支援開始！再評価までは病棟が実施する！ ①退院支援・調整が必要⇒支援部門へ依頼 ②必要性は予測できるが、経過を見て判断⇒再評価 ③必要性は不要.

(23) 第2段階：多職種カンファレンス『気になる患者さん』について…再評価遅くても１週間以内に実施する ★治療方針と退院時期の見込み(Ｄｒに確認） ⇒チームで方向性の共有と課題の明確化患者・家族への説明（IC)は？合意形成出来てる？医師看護師リハビリスタッフ薬剤師栄養士患者に関わる専門チーム（緩和・NST等々）退院後の生活を見据えて・・・必要な退院調整は？ ★病棟と退院調整看護師・MSWがカンファレンス.

(24) 第2段階：看護の腕の見せ所！受容支援・自立支援 ● 患者・家族が起きていることを理解・受け止め、「どう生きるか」を決める事を支える意思決定支援 ●病気や老いによる変化、生活のしづらさでも、できる事は・・大事にしたい暮らしは・・自立・自律支援 ★治療法の選択、療養場所の選択生活の場へ帰れる医療・看護を提供する！医療提供の選択をする場面医療を受ける事によってどのような生活になるか (経腸栄養・呼吸管理・透析・・・） ⇒退院後の生活を患者・家族と共に想像し、創造する！.

(25) 第３段階：退院調整適切な在宅事業所へのバトンタッチ退院調整部門・・・退院調整看護師・MSWの協働 ★退院後のイメージが膨らみますか？ ★ポケットに活きた地域情報はありますか？公的制度⇒何が使える？⇒地域のマネジメント部門社会資源として何がある？⇒制度との絡み患者居住地のサービス提供量地域と病院をつなぐ｢架け橋」になる！院外とのネットワーク構築ができているか！.

(26) 退院調整は地域と協働して実施！医療上の検討課題訪問看護在宅医・かかりつけ医. 訪問・通所リハビリ薬局歯科医. 生活介護上の検討課題ケアプランを立てるのは？ケアマネ地域包括社会的困難さ住まいの場インフォーマルサービスの活用地域の力を引き出す在宅療養移行支援が、帰れる地域を創っていく.

(27) 退院調整カンファレンスの概要ｽﾃｯﾌﾟ２  退院前カンファレンス「顔の見える・心の通じる連携へ」. 医療チーム・患者・家族・在宅ケアチーム退院後も継続する課題・解決のための方法検討・共有〈多職種カンファレンスの運用方法〉開催時：患者状態象によるが、退院の1週間～10日前位に開催対象患者：①在宅医療へ移行する患者：訪問看護・在宅医導入 ②ADLが低下し、生活スタイルを再編する場合 ③入院前と変化ないが、在宅療養に問題あり調整必要（在宅から提案）参加メンバー：「サービス担当者会議」とは違う病院側が企画・運営する介護支援連携指導料:300点（入院中2回）退院時共同指導料地域連携計画加算（退院支援計画書の共有）.

(28) 在宅への移行に必要な準備期間医療処置が必要、ターミナル期の利用者、自宅への退院調整は「1週間以上、2週間未満」準備に最低限必要である。医療処置を要する利用者を受け入れる場合. ターミナル期の利用者を受け入れる場合利用者の状況に関わらず受け入れる場合. %. %. %. 出典：川越博美：早期退院における病院との連携を推進する訪問看護ガイドライン作成に関する研究平成１４年社会福祉・医療事業財団（長寿社会福祉基金）助成事業３月.

(29) 看護サマリーから、看護情報提供書へ地域からの入院時情報ケアマネ・訪問看護・施設. 入院. 入院時情報収集・スクリーニング. 情報収集. １．医療上の検討課題（１）医療処置・医療管理（２）継続する看護（３）病態予測自宅退院. 在宅療養の支援体制調整. ２．生活・介護上の検討課題（１）ADL・IADL（発症前）（２）家族・経済的背景（３）社会資源の利用状況. 退院時の状態像患者・家族の想い. 転院・施設入所. （退院支援計画書作成：340点） ※入院より14日以内の退院で算定可（地域連携パス作成：900点）必要に応じて多職種カンファレンス. （退院時共同指導２作成：300点）（介護支援連携指導作成：300点）. 退院・転院. 転院・施設入所の連絡調整.

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(31) 暮らしを続けるための看護へ糖尿病でコントロール不良物忘れ・物とられ妄想外来医師：一人は危険施設を探して！ Aさん「ちゃんと自分で出来てる、なんでや！」おうちでは・・・・あちこちにインシュリン何度も注射忘れてしまう私・なくなる大事なもの・でも守りたい私「インシュリン自己注射の手技」・・・Ok「できてますよ！」夫を亡くして一人で守ってきた美容室「このまま家で暮らせるように」⇒訪問看護へつなぐ脱水予防・排便管理・シックディ対策・・・悪化予防地域包括と連携ボランティアでディ参加⇒居場所作り.

(32) 全国の取り組みから・・・ ①在宅療養支援外来：看護外来療養支援看護師入院回避主治医・外来NSの「大丈夫かな？」治療の限界病態変化老いによる変化病態予測に基づき生活場面での在宅療養移行 ②看護外来：在宅療養指導対象者 HPN・PEG・ストマ・HOT等導入時・変化に気づく！ ③予定入院患者への退院支援オリエンテーション・入院後のパス説明・退院時の共有退院支援が必要かどうかの情報収集・アセスメント社会的問題のある患者さん地域と連携開始！.

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(34) 患者さんから、私になる場面患者さん：「病気の事ばかり考えている検査結果に振り回される自分、いやだよ・・」 ⇒病気と付き合ってどう生きたいですか？最初は、悔しかったけど、大事だなぁって思ったよ。家族と初めて話したんだ・・・やりたい事・できる事、、毎日が充実している ⇒患者さんの言葉で人生を語る前を向く強さ家族や、医療者を思う優しさ・・・生きる力.

(35) 「もしも・・」をあらかじめ話し合おうアドバンス・ケア・プランニング延命治療の希望の是非、どこで最期を迎えたいかといったエンド・オブ・ライフ期（人生の終末期）での望むケアを医療者や家族などの大切な人と話し合うコミュニケーションのプロセスです。患者にとっての最善を考える認知症を生きる人も、そうでなくても、大事な事 (健康な段階～疾患の悪化過程～予後1年程度が予測）出会いを前に持ってくる、もう一つの意味がんのある方も、難病の方も、だれにとっても・・・ナーシングトゥディ 2013 6月号特集企画参照.

(36) 病院から地域への移行期マネジメント標準化する事で質を保障する時期！『在宅療養移行支援』・退院支援入院早期～帰れる医療キュア・ケアのマネジメント・在宅：訪問看護管理ではなく、自立支援多職種との協働 ★退院後２週間：医療保険在宅療養移行支援ガイド！地域療養モデルを作ろう！. ★医療処置を持って帰るがん・非がんの終末期かかりつけ医・訪問看護へ情報提供・連携＋(ｹｱ必要） ①入院前からケアマネあり病院～ｹｱマネとの連携 ②新規申請でサービス調整病院～地域包括との連携.

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(38) 在宅医療の拠点が必要！ ●地域の在宅医療情報収集 ①かかりつけ医・在宅医・在宅医療が可能か・情報公開・・・医師会在宅療養支援診療所 ②訪問看護ステーション・24時間体制・看取りが支えられるか・得意分野(小児・認知・リハ） ③訪問リハビリ④薬局 ⑤歯科医. ●在宅医療をサポートする病院・看取り時期の入院・緊急入院の受け入れ・医療依存度の高い患者のレスパイト入院 ★緩和ケア・看護ケアのコンサルテーション機能在宅を補完する医療機関！. 在宅医療コーディネーター.

(39) 医療・介護サービス保障の強化. 2. どこに住んでいても、その人にとって適切な医療・介護サービスが受けられる社会へ. ■ 高度急性期への医療資源集中投入などの入院医療強化 ■ 在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築改革のイメージ病気になったら. （⼈員１.6 倍〜2倍）. 退院したら. 急性期病院. 早期退院. 包括的マネジメント. 救急・⼿術など⾼度医療. 亜急性期・回復期リハビリ病院地域の連携病院. 元気でうちに帰れたよ. ・在宅医療連携拠点・地域包括⽀援センター・ケアマネジャー. ⽇常の医療. 集中リハビリ →早期回復. かかりつけ医. ・地域の病院、拠点病院、回復期病院の役割分担が進み、連携が強化。・発症から⼊院、回復期、退院までスムーズいくことにより早期の社会復帰が可能に. ＜地域包括ケアシステム＞（⼈⼝１万⼈の場合）医療. 通院在宅医療・訪問看護. ・在宅医療等（１⽇当たり 17→29⼈）・訪問看護（１⽇当たり 2９→49⼈）. ・グループホーム（16→37⼈分）・⼩規模多機能（0.25か所→２か所）・デイサービスなど. 介護. ・介護⼈材 (207→ 356〜375⼈). 通所. 住まい. 訪問介護・看護・24時間対応の定期巡回・随時対応サービス（15⼈分）. ⾃宅・ケア付き⾼齢者住宅 ※地域包括ケアは、⼈⼝１万⼈程度の中学校区を単位として想定. ・医療から介護への円滑な移⾏促進・相談業務やサービスのコーディネート⽼⼈クラブ・⾃治会・介護予防・⽣活⽀援. 等. ⽣活⽀援・介護予防 ※数字は、現状は2011年、目標は2025年のもの. 35.

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(41) 老いても、がんになっても家にいたいと思ったら、帰れる地域を作っていく. あなたの家にかえろうあなたもわたしも仕事が終われば家に帰る。それと同じように人生という仕事が終わる時は家に帰ろう。「おかえりなさい」プロジェクト.

(42) 退院支援・退院調整に関する書籍 ○退院支援・退院調整ステップアップQ＆A 日看協会出版会宇都宮・山田雅子他編新刊 ○病棟から始める退院支援・退院調整の実践事例日本看護協会出版会宇都宮宏子編 (2009） ★ナーシングトゥディ（日看協）退院支援企画！. ★退院支援実践ナビ医学書院 201１３月編著：宇都宮宏子 ★これからの退院支援・退院調整ジェネラリストナースがつなぐ外来・病棟・地域日本看護協会出版会2011.4 編集：宇都宮宏子. 三輪恭子.

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