介護保険業務にかかる郵送物送付先住所（再変更・終了）届出書 (ファイル名：69378.pdf サイズ：63.23KB)

事 務 処 理 欄 受付区分 窓口 ・ 郵送 処理帳票区分 給付管理 受給者管理 納付管理 □ □ □ 処理担当者 備考 被 保 険 者 番 号 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 氏 名 住 所 申 請 者 Ｔ Ｅ Ｌ 枚 方 市 長 　 様

住

所

（住民票での住所）

〒　　　　－

電 話 　 　 　 　 （ 　 　 　 　 ） 　 　 　

被

保

険

者

名

〒　　　　－

電 話 　 　 　 　 （ 　 　 　 　 ） 　 　 　

送付先宛名

送付先住所

印

住所

氏名

（　あ　て　先　） 変 更 を 受 け よ う と す る 被 保 険 者 と の 続 柄 申出理由（できるだけ詳しくご記入ください） 申 出 に 係 る 住 所 な ど の 情 報 を 、 庁 内 関 係 機 関 （ 国 民 健 康 保 険 課 な ど ） に 情 報 提 供 す る こ と に 同 意 し ま す 。 様式第２号（第６条関係） 次 の 理 由 に よ り 郵 送 物 の 送 付 先 住 所 変 更 の （ 再 変 更 ・ 終 了 ） に つ い て 申 し 出 ま す 。

同　意　書　＊

（ 氏 名 ）

印 上記＊欄については終了時は記入不要とする

介 護 保 険 業 務 に か か る 郵 送 物 送 付 先 住 所 （ 再 変 更 ・ 終 了 ） 届 出 書

誓　約　書　

１．本申出書の内容は、真正なものであり虚偽又は不正な内容を含んでいません。 ２．本申出書の申出事項に変更があったときは、変更のあった日から起算して１４日以内にその旨を市長に届出します。

以上のとおり誓約するとともに、市長が誓約事項に違反があると判断した場合、送付先

住所変更を元に返されることを了解します。