公共下水道（流域下水道）使用開始（変更）届　記入例 (PDF：70KB)

様 式 第 四 （ 第 六 条 関 係 ）

公 共下 水道 （ 流域 下 水 道） 使用 開始 （変更 ）届

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

公 共 下 水 道 管 理 者 （ 流 域 下 水 道 管 理 者 ） 殿

申 請 者

住 所 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ ○ 番 地

電 話 番 号 ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○

氏 名 又 は 名 称 及 び 法 人 に 株 式 会 社 ○ ○

あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 代 表 取 締 役 枚 方 太 郎

印

次 の と お り 公 共 下 水 道 （ 流 域 下 水 道 ） の 使 用 を 開 始 （ 変 更 ） す る の で 届 け 出 ま す 。

排

除

場

所 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ ○ 番 地

排 水 口 数

２

排

出

汚

水

の

水 量 又 は 水 質

水 量

水 質

月 平 均 ３ ０ ０ 立 方 メ ー ト ル 日 最 大 ２ ０ 立 方 メ ー ト ル

下 記 の と お り

開 始（ 変 更 ）年 月 日

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

処

理

方

法 中 和 ・ 酸 化 還 元 ・ 凝 集 沈 殿

施 設 名 称 電 気 め っ き 施 設

記

排 水 口 項 目

No.1

No.2

単 位

225

立 方 メ ー ト ル

75

立 方 メ ー ト ル 立 方 メ ー ト ル 立 方 メ ー ト ル 立 方 メ ー ト ル 温 度 度 ア ン モ ニ ア 性 窒 素 、亜 硝 酸 性 窒 素 及 び 硝 酸 性 窒 素 含 有 量 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 水 素 イ オ ン 濃 度

8.0

水 素 指 数 生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量 ５ 日 間 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 浮 遊 物 質 量 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ノ ル マ ル ヘ キ サ ン 抽 出 物 質 含 有 量 鉱 油 類 含 有 量 動 植 物 油 脂 類 含 有 量 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 窒 素 含 有 量 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 燐 り ん 含 有 量 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 沃 よ う 素 消 費 量 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 月 量 正 ・ 副 ・ 流 域 下 水 道 管 理 者 分 の 計 ３ 部 を 作 成 し て く だ さ い 。 提 出 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 代 表 者 印 を 押 印 し て く だ さ い 。

カ ド ミ ウ ム 及 び そ の 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル シ ア ン 化 合 物

0.2

ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 有 機 燐 り ん 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 鉛 及 び そ の 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 六 価 ク ロ ム 化 合 物

0.05

ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 砒 ひ 素 及 び そ の 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 水 銀 及 び ア ル キ ル 水 銀 そ の 他 の 水 銀 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ア ル キ ル 水 銀 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ト リ ク ロ ロ エ チ レ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル テ ト ラ ク ロ ロ エ チ レ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ジ ク ロ ロ メ タ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 四 塩 化 炭 素 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 1,2-ジ ク ロ ロ エ タ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 1,1-ジ ク ロ ロ エ チ レ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル シ ス -1,2-ジ ク ロ ロ エ チ レ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 1,1,1-ト リ ク ロ ロ エ タ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 1,1,2-ト リ ク ロ ロ エ タ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 1,3-ジ ク ロ ロ プ ロ ペ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル チ ウ ラ ム ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル シ マ ジ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル チ オ ベ ン カ ル ブ ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ベ ン ゼ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル セ レ ン 及 び そ の 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ほ う 素 及 び そ の 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ふ つ 素 及 び そ の 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 1,4-ジ オ キ サ ン ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル フ ェ ノ ー ル 類 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 銅 及 び そ の 化 合 物 ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 亜 鉛 及 び そ の 化 合 物

1

ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル 鉄 及 び そ の 化 合 物 （ 溶 解 性 ）

1

ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル マ ン ガ ン 及 び そ の 化 合 物（ 溶 解 性 ） ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ク ロ ム 及 び そ の 化 合 物

0.5

ミ リ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ダ イ オ キ シ ン 類 ピ コ グ ラ ム ／ リ ッ ト ル ※ 摘 要

備 考

１ 申 請 者 の 氏 名 （ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ） の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 に お い

て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。

２ ※ 印 の あ る 欄 は 、令 第 ９ 条 の １ １ 第 1 項 第 ６ 号 に 該 当 す る 項 目 に つ い て 記 載 す る こ

と 。

３ 「 摘 要 」 の 欄 は 、 排 出 汚 水 の 水 量 又 は 水 質 の 推 定 の 根 拠 等 を 記 載 す る こ と 。

４ 除 害 施 設 の 設 置 等 を 要 す る 場 合 に は

、

そ の 概 要 を 明 ら か に す る 図 書 及 び 図 面 を 添 付

す る こ と 。