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令 和 年 月 日 枚 方市保健所長 様 開 設 者 所住 氏 名 電 話 （ ） 下 び療法第８条及同、法施行規則第４医で記療のとおり、診所のを開設しました条 の 規定により届出します。 1． 診 の 療所 名 称 (フ ) リガナ ２ ． 開 設の場所 開 〒 設場所 電 （ Ｆ Ｘ （ 話 ） Ａ ） ３ ． 開 設年月日 年 月 日 ４ 診 ． 療科 目 ５ 他 開 設場所． 開 設 者が他に 開 設 、 管 理 又 は 勤 務 す る 病 院 、診療所 に 開 設 し て い る 病 院 、 診 療 所 の 開設場所、名称 名 称 他 に 管 理 し て い る 病 院 、 診 療 所 の 開設場所、名称 開 設場所 名 称 他 に 勤 務 している病 院 、 診 療 所の開設場 所 、 名 称 （同意書） 開 設場所 名 称 提出部数 １部 ※保健所受付印
６ ． 同 時 に ２ 以 上 の 病 院 又 は診療所を開設する場合その旨 開 設場所 名 称 ７ 自 宅住所 電 話： （ ）
． 管 理 者 （ 免 許 証 の 写 ・ 臨 床 研 修 修 了 登 録 証 の 写 、 又 は 臨 床 研 修 修 了 登 録 証 の 写 及 び 再 教 育 研 修 修 了 登 録 氏 名 提出部数 １部
８ ．診療所の 診 療日・ 診 療時間 診 療日 診 休 療時間 診 日 月 火 水 木 金 土 日 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ９ ． 従 業者の定員 医 歯 師 科 医 薬 看 師 剤師 護師 准看 護師 歯 科 衛 そ 生士 の他 名 名 名 名 名 名 名 10 ． 診 療 に 従 事 す る 医 従 診 診 診 師名医事 療科目 療 日 療時間 月 火 水 木 金 土 日 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～
師 ・歯科医師 （ 免 許 証 の 写 ・ 臨 床 研 修 修 了 登 録 証 の 写 、 又 は ～ 11 ．敷 ㎡ 地面 提出部数 １部
積 別 添敷地平面図１のとおり 12 ． 周 囲の見取図 別 り 添見取図２のとお 13 ． 建 物 の 構 造 概 要 及び平面図 建 積 ㎡ 物延床面 う ㎡ ち診療所面積 構 別 造 造種 （ 階建） 平 別 面 図 のおと添３図面平り 14 ． 病 室数及び 病床数 病 数 室 室 病 数 床 ち床 床病養療（う 床 ） 注 れは「療」を、そぞ病れ○で囲むこと床養：一「①病床数」の般療病床は「一」を、。 ＜ 内訳＞ 病 室 名 ① 病 床数 （ 床） ② 床 面積 （ ㎡） ③ 有 効内法 床 面積 （ ㎡） ④ 1 床 あ た り の 有 効 内 法 床 面積③ /① （ ㎡） ⑤ 採 光面積 （ ㎡） ⑥ 外 気 開放面積 （ ㎡） 一 ・療 一 ・療 一 ・療 一 ・療 一 ・療 一 ・療 一 ・療 合 計
15 ． 歯科技工室の 構 造設備の概要 施 有 技 台 工 設の有無 ・ 無 モ ー デルトリマ レ 器 ジン重合 鋳 器 造 技 ン 工用エンジ 有 ・無 有 ・無 有 ・無 有 ・無 有 ・無 構 造 造種別 床 積 ㎡ 面 床 張 張 16 ． 薬 剤 師 が 勤 務 す る と き は 、その氏名 【 添付書類】 ◙ 参持本原（写の証許免師医科歯・師医の者設開） ◙ ）※（写の証録登修了修研床臨の者設開、 又 証研修修了登録の教写（原本持参育再は登臨床研修修了録び証の写（※）及） ◙ 開設者の履歴書（印鑑押印） ◙ は合場るあが要必るす務勤に等院病の他ず得をむやが者設開、 勤 務先管理者（院長）の同意書 ◙ 参持本原（写の証許免師医科歯・師医の者理管） ◙ ）※（写の証録登修了修研床臨の者理管、 又 証研修修了登録の教写（原本持参育再は登臨床研修修了録び証の写（※）及） ◙ 管理者の履歴書（印鑑押印） ◙ 参持本原（写の証許免師の医科歯・師医るす事従） ◙ ）※（写の証録登了修修研臨床の師医科歯・師医るす事従、 又 証研修修了登録の教写（原本持参育再は登臨床研修修了録び証の写（※）及） ◙ 印押鑑印（書歴履の医師科歯・師医るす事従） ◙ 参持本原（写の証可許榜、標は合場るす榜標を科酔麻） ◙ 敷地平面図 ◙ 周囲の見取図 ◙ 建物平面図 ※臨床研修修了登録証の写は、平成16 年4 月1 日以後に医師免許を受けた者又は平成18 年4 月1 日 た必が付添ていつに者け以受を許免師医科歯に後要 提出部数 １部
