越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減助成金交付要綱 趣旨
第 条 要綱 指 認知症対応型共 生活介護事業所 事業所 いう
利用 所得 要介護者等 経済的 担 軽減 利用者 家賃等 軽減 実施
事業者 対 予算 範囲 交付 助成金 交付 関 越市補助金交付規則
昭和 越市規則第 号 ほ 必要 事項
義
第 条 要綱 い 家賃等 事業所 い 介護保険法 成 法 第
号 法 いう 第 条第 項 規 認知症対応型共 生活介護又
法第 条 第 項 規 介護予防認知症対応型共 生活介護 い 利用
者 家賃 食 料費及び 熱水費 いう
助成対象事業者
第 条 助成金 交付 事業者 助成対象事業者 いう
法第 条 第 項又 第 条 第 項 規 市長 指 認知症対
応型共 生活介護 事業 行う法人 当 指 係 事業 行う事業所 い 次条
規 利用者 利用者 いう 係 家賃等 軽減 実施
助成金 額
第 条 助成金 額 次 各号 掲 家賃等 額 応 当 各号 額
利用者 満 い期間 利用 係 家賃等 軽減 場合 助成
金 額 市長 別
家賃等 額 万 超え 場合 次 掲 利用者 応 次
額 合計額
ア 間 合計所得金額及び課税 金収入額 合計額 合計所得金額等 い
う 間 非課税 金収入額 加え 額 万 人 利用者 担
第 段階 人 いう 家賃等 額 万 ， 超え 額
う 事業者 軽減 額 万 ， 限
イ 合計所得金額等 万 人 う 合計所得金額等 間 非課税 金収
入額 加え 額 万 超え 利用者 担第 段階 人 い
う 家賃等 額 万 ， 超え 額 う 事業者 軽減
額 万 ， 限
ウ 合計所得金額等 万 超え 人 利用者 担第 段階 人 いう
万 ， 限
家賃等 額 万 場合 次 掲 利用者 応 次
額 合計額
ア 利用者 担第 段階 人 家賃等 額 万 ， 超え 額
う 事業者 軽減 額 万 ， 限
イ 利用者 担第 段階 人 家賃等 額 万 ， 超え 額
う 事業者 軽減 額 万 ， 限
ウ 利用者 担第 段階 人 家賃等 額 万 ， 超え 額 う
事業者 軽減 額 万 ， 限
軽減認 者
第 条 助成対象事業者 家賃等 軽減 利用者 本市 行う介護保険事業 被保険者
う 次 各号 い 当 人 市長 認 軽減認 者
いう
法第 条第 項 規 要介護被保険者又 法第 条第 項 規 居宅要
支援被保険者 そ 属 世帯 世帯員 世帯員 いう 全員 市町
民税 非課税 あ
世帯員 間 収入 合計額 単身世帯 あ 万 単身世帯 外 世帯
複数世帯 いう あ 万 世帯員 人増え
万 加算 額 人
世帯員 所 現金 預貯金及び 価証券 合計額 単身世帯 あ 万
複数世帯 あ 万 世帯員 人増え 万 加算
額 人
世帯員 所 固 資産 居 用 供 い 土地及び家 並び 償却資産 除
く 係 固 資産課税台帳 記載 評価額 合計額 ， 万 人
世帯員 い市町 民税 課 い 人 世帯課税者 いう 扶養
親族 い い人
世帯課税者 加入 療保険 い 被扶養者 い い人
本市 課 介護保険料 滞納 い い人
生活保護法 昭和 法 第 号 規 保護 い い人
法第 条 第 条 規 保険給付 制限 措置 い い人
軽減認 者 認 手続
ム利用者 担軽減認 者証交付申請書 第 号様式 収入申告書 第 号様式 資産
申告書 第 号様式 及び 金 情報提供 関 意書 第 号様式 添え 市長
申請 い
市長 前項 申請書 提出 あ 審査 当 申請者 軽減認 者
あ 認 越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者証交付
通知書 第 号様式 通知 越市認知症対応型グ プホ ム利用
者 担軽減認 者証 第 号様式 軽減認 者証 いう 交付 当 申請
者 軽減認 者 い 認 越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽
減認 者証交付申請却 通知書 第 号様式 通知
軽減認 者 認 消
第 条 市長 軽減認 者証 交付 軽減認 者 い 明 場
合 認 消 市長 必要 認 場合 軽減認 者
い 明 日 属 翌 認 消
軽減認 者証 効期間
第 条 軽減認 者証 効期間 日 翌 日
前項 規 わ 最初 交付 軽減認 者証 効期間 交付 申請
日 属 初日 最初 到来 日
軽減認 者証 更新
第 条 軽減認 者 軽減認 者証 更新 希望 毎 日
日 間 市長 申請 い
第 条 規 軽減認 者証 更新 い 準用
軽減認 者証 再交付
第 条 軽減認 者 軽減認 者証 破損 汚損 又 紛失 再交付 う
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者証再交付申請書
第 号様式 市長 申請 い
軽減認 者証 返還
第 条 軽減認 者 次 各号 い 当 速や 軽減認 者証
市長 返還 い
本市 行う介護保険事業 被保険者 資格 喪失
法第 条第 項 規 要介護被保険者又 法第 条第 項 規 居宅要
支援被保険者 く
市長 軽減認 者 次 各号 い 当 軽減認 者証 返還
軽減認 者証 人 譲渡 又 貸
詐欺そ 正 行為 軽減認 者証 交付 認
軽減実施 手続
第 条 家賃等 軽減 実施 う 助成対象事業者 あ 軽減認 者
作成 越市認知症対応型グ プホ ム家賃等確認書 第 号様式 市長 提出
い 確認書 記載 容 変更 あ 場合 様
助成対象事業者 軽減認 者 軽減認 者証 提示 家賃等 軽減 実施
助成 手続
第 条 前条第 項 軽減 実施 助成対象事業者 助成金 交付 う
市長 別 日 越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減
助成金交付申請書兼請求書 第 号様式 市長 必要 認 書類 添え 市長 提
出 い
市長 前項 申請書 提出 あ 審査 助成金 額 決
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減助成金交付決 通知書 第
号様式 事業所 通知
法 等 助成等 調整
第 条 法 等 規 家賃等 対 助成 そ 類 給付 あ 場
合 当 助成等及び 要綱 規 助成 関 調整 市長 別
そ
第 条 要綱 ほ 必要 事項 市長
附 則
要綱 成 日 実施 日 行わ 家賃等 軽減 係 助
成金 交付 い 適用
附 則 実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
改正 越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減助成金交付要綱 規
前 事業所 利用 係 助成金 交付 い 従前 例
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改正前 越市認知症対応型グ
プホ ム利用者 担軽減助成金交付要綱 規 様式 当 間 適 適 修
正 加え 改正 越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減助成金交付要綱
規 様式 相当 様式 使用
附 則 実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
要綱 実施 現 交付 い 軽減認 者証 効期間 成
日 最初 交付 軽減認 者証 あ 交付 申請 日 属 初日
成 日
附 則 実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改正前 越市認知症対応型グ
プホ ム利用者 担軽減助成金交付要綱 規 様式 当 間 適 適 修
正 加え 改正 越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減助成金交付要綱
第 号様式 第 条関係
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者証交付申請書
フ ガ ナ
保 険 者 番 号
被保険者氏
被保険者番号
生 日 日 個 人 番 号
要介護認
要支援 要介護
入居 予
事業所 世 帯 構 成
被 保 険 者
除 く 。
氏 生 日 被保険者
関係 個 人 番 号
世 帯 員
記 越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者証 交付 申請
日
所
申請者 氏
電 番号 越市長
認 審査 課 職員 世帯員 市民税及び固 資産税 課税台帳 □承諾
閲覧
□承諾
所
氏 ○印
注 承諾 い場合 世帯員 中 収入額 証明 所得証明 課税
証明等 及び世帯員 所 土地及び家 評価額 証明 資
第 号様式 第 条関係 表面 収 入 申 告 書
日 越市長
所 氏 次 私 世帯 収入 申告
働い 得 収入
無
働い い 人
氏
申請者 続柄
事 容 勤務
会社 等 収 入 額 必要経費
備考
給 賃金 農業そ 収入 種類 全 収入 記入 く い
必要経費 欄 収入 得 必要 交通費 料費 入 社会保険
料等 総額 記入 く い
収入 容 証明 書類 給 源泉徴収票 確 申告書 写 等 添付
く い
金 恩給等 収入
備考
国民 金 厚生 金 恩給 害者 金そ 非課税 金 含 種類 全
収入 記入 く い
収入 容 証明 書類 公的 金等 源泉徴収票 支払通知書又 振込 口
預金通帳及び貯金通帳 写 等 添付 く い
金 支払者 金証書 確認 く い
無
金 恩給等 い
人 氏 及び基礎 金番号
申請者 続柄
い 金 恩
給等 種類及び支払者 収 入 額
氏 種類
基礎 金番号 支払者
氏 種類
基礎 金番号 支払者
氏 種類
基礎 金番号 支払者
氏 種類
裏面
配偶者 状況
送 収入
そ 収入
備考 収入 容 証明 書類 添付 く い
扶養 状況
記入 注意
収入 種類 そ 無 い ○ 囲 く い ○ 囲 場合
そ 右欄 記入 く い
記入欄 足 い場合 余白 記入 又 別紙 記入 添付 く い
無
離別
死別
氏 生 日 離別日又 死別日
金 給 無 無
金 種類 国民 金 厚生 金 共済 金 農業者 金
そ
無
送 人 収 入 額
所 氏 所 氏
無
容 収 入 額
生 命 保 険 等 給 付 金
産 収 入
土地 家 賃貸料等
そ
申請者 世帯 属 人 市町 民税 課税 い 人
扶養控除 申告 い
□ 扶養親族 い 扶養者 所
氏 申請者 続柄 □ 扶養親族 い い
申請者 世帯 属 人 市町 民税 課税 い 人 加入 療保
険 い
□ 被扶養者 い 扶養者 所
第 号様式 第 条関係
表面
資 産 申 告 書
日 越市長
所 氏
次 私 世帯 資産 保 状況 申告
動産 越市外 所
土地
家
備考
越市外 所 土地及び家 い 記入 く い
評価額 証明 書類 資産証明等 添付 く い
地 積 所 者氏 所 在 地
評価額 抵当権
宅 地
無
㎡
無
無
㎡
無
畑 無
㎡
無
山 林
無
㎡
無
そ
無
㎡
無
床面積
延 所 者氏 所 在 地 評価額 抵当権
居 用
無
㎡
無
そ
無
㎡
裏面
現金 預貯金 価証券
現金
預貯金
備考 預金通帳及び貯金通帳 写 日 降 出 入 記載
部 及び 額預金及び 額貯金 証書 写 添付 く い
価証券
備考 種類 欄 株券 国債等 別 記入 評価概算額 欄 現在売却
場合 そ 金額 記入 く い
記入 注意
資産 種類 そ 無 い ○ 囲 く い ○ 囲 場合
そ 右欄 記入 く い
種類 資産 複数保 い 場合 そ 全 記入 く い
記入欄 足 い場合 余白 記入 又 別紙 記入 添付 く い
保 い 人 金 額
無
金 融 機 関 口 番 号 口 義 人 金 額
無
種 類 額 面 評 価 概 算 額
第 号様式 第 条関係
金 情報提供 関 意書
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者証交付申請 伴い 必要 あ
私及び私 世帯員 金 給状況 い 越市 関係機関 対 報告 求
意
越市 関係機関 対 報告要求 対 関係機関 報告 い
私及び私 世帯員 意 い 旨 関係機関 伝え 構い
○関係機関 金支給機関
○提供 容
日
所
本 人 氏 ○印
世帯員氏 ○印
世帯員氏 ○印
世帯員氏 ○印
世帯員氏 ○印
電 番 号
越市長
金 種類
金 係 課税 無
第 号様式 第 条関係
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者証交付通知書
第 号 日 様
越市長 □印
日付 越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者
証交付申請 い 認 決 別添 越市認知症対応型グ プホ
ム利用者 担軽減認 者証 交付 細 認 証 確認 く い
軽減認 者証 交付 軽減認 者 い 明 場合
第 号様式 第 条関係
表面
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者証
交付 日 日
認 番号 確認番号
給
者
所
フ ガナ
氏
生 日 日
介護保険被保険者番号
適用 日 日
効期限 日
軽減額 ※ 細 裏面参照
家賃等 額 万
場合
家賃等 額 万
超え 場合
利用者 担
第 段階
( 限 / ) ( 限 / )
発行機関及び印
越市 □印
裏面
注 意 事 項
介護予防 認知症対応型グ プホ ム 市 指 施設
限 サ ビス 必 事前
証 施設 提出 く い
介護予防 認知症対応型グ プホ ム 利用 場合 家
賃等 額 家賃 食 料費及び 熱水費 合計額 表面 記載
い 軽減額 軽減
介護保険 被保険者 資格 く 軽減認 者 当
く 又 軽減認 者証 効期限 至 遅
滞 く 証 市 返還 く い 転出 出
証 添え く い
証 表面 記載事項 変更 あ 日
証 添え 市 そ 旨 出 く い
正 証 使用 人 刑法 詐欺罪 懲役 処
軽減認 者証 交付 軽減認 者 い 明
第 号様式 第 条関係
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者証交付申請却 通知書
第 号 日
様
越市長 □印
日付 申請 あ 越市認知症対応型グ プホ ム利用者
担軽減認 者証 交付 い 次 理 申請 却 決 通知
第 号様式 第 条関係
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減認 者証再交付申請書
認 番号
確認番号 被保険者氏
被保険者番号
生 日 日
個 人 番 号
再交付申請
理
記 申請
日
所
申請者 氏
電 番号
越市長
備考
再交付申請 理 具体的 く記載 く い
破損 又 汚損 場合 当 軽減認 者証 添え 提出 く い
第 号様式 第 条関係
越市認知症対応型グ プホ ム家賃等確認書
日 越市長
利用者 家賃等 額 次
法人 法人
法人 表者氏
フ ガナ
○印
所在地
〒
電 番号
事業所 事業所番号
事業所
事業所 表者氏
所在地
〒
電 番号
利用者
被保険者番号 被保険者氏
家賃 食 料費 熱水費 額 単価
家 賃 □ 額 □ 日額
食 料費 □ 額 □ 日額
熱水費 □ 額 □ 日額
そ
利用日数 満 い場合 い 記載 額 単価 異 扱い
※ 本確認書 利用契約書 写 添付 利用者 部提出 く い
※ 記載 容 変更 生 場合 本確認書 利用契約書 写 再 提出 く
第 号様式 第 条関係
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減助成金交付申請書兼請求書
日 越市長
所 在 地 称
表者 ○印
次 越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減助成金 交付 申請
申請金額合計
領方法
□ 口 払い
金融機関 支店
口 番号 普通 当
フ ガ ナ
口 義人
□ 窓口払い 支払場所 越市役所 第四銀行 越市役所出張所窓口
備考
申請書 裏面 軽減認 者 家賃等 訳 軽減額 記入 軽減
認 者 請求 利用料 請求書 写 添付 く い
あ 軽減認 者 作成 越市認知症対応型グ プホ ム家賃等確
認書 第 号様式 提出 く い
越市記入欄 欄 記入 い く い
第 号様式 請求書
確認欄 保険料滞納 備 考
裏面 別 訳書
軽減認 者一覧
被保険者番号 氏
認 番号 サ ビス
提供
家賃等 合計額及び 訳
軽減額
家賃 食 料費 高熱水費
2A 2B 3
合計額
2A 2B 3
合計額
2A 2B 3
合計額
2A 2B 3
合計額
2A 2B 3
合計額
2A 2B 3
合計額
2A 2B 3
合計額
2A 2B 3
合計額
2A 2B 3
合計額
2A 2B 3
合計額
合計
備考 認 番号 欄 越市 軽減認 者 交付 越市認知症対応型グ
第 号様式 第 条関係
越市認知症対応型グ プホ ム利用者 担軽減助成金交付決 通知書
第 号 日
様
越市長 □印
日付 申請 あ 越市認知症対応型グ プホ ム利用者
担軽減助成金 交付 い 次 決 通知
