第 号様式 第 条関係
年 暻 日 武蔵野市長 殿
申請 請求 者 住 所 事業所 所在地
氏
フ リ ガ ナ
印 電 番号
武蔵野市雨水貯留槽助成金交付申請 請求 書
武蔵野市雨水貯留槽助成金 交付を受け い 武蔵野市雨水貯留槽助成要綱第 条第 項
規定 関係書類を添え 次 申請 請求
申 請 者 以 外 住 宅 又 事 業 所 所 暼 者 申 請 者 所 暼 い 場 合 申 請 者 欄 チェック く さい
チェック欄
申請者 □
住所 氏
住 宅 下 記 い 当 場 合 承
諾欄 記 押印 必要 書 い場合 別紙 添付 く さい
賃貸住宅及び使用貸借住宅 場合 当 住宅所暼者承諾欄 住所
氏 印
区分所暼建築物 場合 管理組合等 承諾欄 住所
氏 印
共暼建築物 場合 共暼者全員 承諾欄 住所
氏 印
振込口座 指定
銀行・支店
銀行・農協 支店
信用金庫 信用組合 預金種目
普通 当座
口座番号 フリガナ 金融機関口座
口座 義 助成金申請 請求 額
雨水貯留槽 設置 係 用明細及び領収書
雨水貯留槽 設置前及び設置後 状態を確認 こ 写真
ここ 付 く さい 所定 欄 収 い 別紙 添付 く さい
用明細
領収書
ここ 付 く さい 所定 欄 収 い 別紙 添付 く さい
設置前
