Ⅳ 様式集
（コピーして申請、届出、帳簿の作成等に利用してください。）
様式１ 麻薬小売業者免許申請書 ･･････････････････････････････････････････２３
様式２ 薬局平面図 （免許申請書添付用）･････････････････････････････２４
様式３ 麻薬保管庫立体図（免許申請書添付用）･････････････････････････････２５
様式４ 診 断 書 （免許申請書添付用）･････････････････････････････２６
様式５ 業務分掌表記載例（免許申請書添付用）･････････････････････････････２７
様式６ 麻薬小売業者免許証記載事項変更届 ････････････････････････････････２８
様式７ 麻薬小売業者免許証再交付申請書 ･･････････････････････････････････２９
様式８ 誓 約 書 （再交付申請書添付用）･･･････････････････････････３０
様式９ 麻薬小売業者業務廃止届 ･･････････････････････････････････････････３１
様式10 麻薬所有届 ･･････････････････････････････････････････････････････３２
様式11 麻薬譲渡届 ･･････････････････････････････････････････････････････３３
様式12 麻薬廃棄届 ･･････････････････････････････････････････････････････３４
様式13 調剤済麻薬廃棄届 ････････････････････････････････････････････････３５
様式14 麻薬事故届 ･･････････････････････････････････････････････････････３６
様式15 麻薬小売業者の届出（年間届）･････････････････････････････････････３７
様式16 麻薬小売業者の届出（年間届）訂正願 ･･････････････････････････････３８
様式17 麻薬小売業者間譲渡許可申請書･････････････････････････････････････３９
様式18 麻薬小売業者間譲渡許可申請書 別紙様式 ･･･････････････････････････４０
様式19 麻薬小売業者間譲渡許可変更届 ････････････････････････････････････４１
様式20 麻薬小売業者間譲渡許可変更届（追加届） 別紙様式 ･････････････････４２
様式21 麻薬小売業者間譲渡許可申請者追加届 ･･････････････････････････････４３
様式22 麻薬小売業者間譲渡許可書再交付申請書 ････････････････････････････４４
様式23 誓 約 書 （再交付申請書添付用）･･･････････････････････････４５
様式24 麻薬小売業者間譲渡許可書返納届 ･･････････････････････････････････４６
様式25 麻薬譲受確認書（麻薬小売業者間譲渡許可用） ･･････････････････････４７
様式26 麻薬譲渡確認書（麻薬小売業者間譲渡許可用） ･･････････････････････４８
様式27 麻薬帳簿 ････････････････････････････････････････････････････････４９
様式28 麻薬廃棄簿１（品目ごとに口座を設ける場合）･･･････････････････････５０
様式29 麻薬廃棄簿２（口座を設けない場合）･･･････････････････････････････５１
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[ 様 式 １ ]
別記第１号様式（第１条関係） 免 許 番 号麻薬小売業者免許申請書
麻薬業務所 所在地 〒 東京都 名 称 ℡( ) 許可又は免許の番号 第 号 許可又は免許年月日 大正 昭和 年 月 日 平成 申 請 者 （ 法 人 に あ っ て は そ の 業 務 を 行 う 役 員 を 含 む ） の 欠 格 条 項 (1) 法第51条第１項の規定により免許を取消されたこと。 (2) 罰金以上の刑に処せられたこと。 (3) 医事又は薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと。 (4) 後見開始の審判を受けていること。 備 考 上記のとおり、免許を受けたいので申請します。 平成 年 月 日 住 所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏 名（法人にあつては、名称）◯
印保健所長 殿
薬局開設許可証等照合者印［様式２］
店舗総面積 ： ㎡ 調剤室面積 ： ㎡ 試験室面積 ： ㎡注）保管庫のある場所を赤線で明示してください。
店 舗 の 平 面 図
TEL ( ) 名 称 所 在 地 別 紙 の と お り 別 紙 の と お り 寸 法 立体図麻 薬 保 管 庫
［様式３］
＜別 紙＞
巾
麻 薬 保 管 庫 拡 大 立 体 図
材 質
寸 法
該当する項目に○印をつけてください。
1 重量金庫
2 スチール簡易金庫（下部をボルトで固定）
3 スチール簡易金庫（台ケース一体型）
4 その他（ ）
cm、 奥行
cm、 高さ
cm
25-［様式４］
診
断
書
氏 名 性 別 男 女 生 年 月 日 年 令 上記の者について、下記のとおり診断します。 １ 精神障害 精神機能の障害 □ 明らかに該当なし □ 専門家による判断が必要 専門家による判断が必要な場合において診断名及び現に受けている治療の 内容並びに現在の状況（できるだけ具体的に。詳細については別紙も可） ２ 麻薬中毒又は覚醒剤の中毒 □ なし □ あり 診断年月日 平成 年 月 日 医 師 病院、診療所又は 介護老人保健施設 等の名称 所 在 地 TEL 氏 名○
印＜麻薬及び向精神薬取締法に基づく免許申請・届出用＞
＊
各
項
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(参考見本）
業 務 分 掌 表
代表取締役社長 東 京 太 郎 取 締 役 ○ 山 ○ 子 (総務担当） 取 締 役 ○ 原 ○ 雄 (人事担当） 取 締 役 ○ 村 ○ 美 (経理担当） 取 締 役 ○ 山 ○ 夫 当社の組織図は以上のとおりであり、麻薬に関する業務を行う役員は□の者 に相違ありません。 年 平 成 月 日 住 所 剛〔肋てM,主焔 事務所の所在地 氏 名 馴〔肋てIj､柵 及び代表者の氏名 東京都新宿区西新宿二丁目8番1号１１
１１
株式会社都庁医薬品 代 表 取 締 役 社 長 東 京 太 郎 印［様式６］
別記第５号様式（第５条関係）麻薬小売業者免許証記載事項変更届
免許証の番号 第 号 免許年月日 年 月 日 変更すべき事項 業務所（所在地・名称）・従たる施設（追加・変更・廃止）・住所・氏名 変 更 前 麻薬業務所 所在地 〒 東京都 名 称 住所（法人にあつては、 主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、 名称） 従たる施設 所在地 〒 東京都 名 称 変 更 後 麻薬業務所 所在地 〒 東京都 名 称 TEL ( ) 住所（法人にあつては、 主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、 名称） 従たる施設 所在地 〒 東京都 名 称 TEL ( ) 変 更 の 事 由 変 更 年 月 日 年 月 日
上記のとおり、免許証の記載事項に変更を生じたので、免許証を添えて届け出ます。
平成 年 月 日 住 所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 都 市 丁目 番 号 県 区 番地 氏 名（法人にあつては、名称） 印○
保健所長 殿
連絡先電話番号 （ ） （注意） 変更前の欄及び変更後の欄には、該当する事項についてのみ記載すること。［様式７］
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麻薬小売業者免許証再交付申請書
免許証の番号 第 号 免許年月日 年 月 日 業務所 所 在 地 名 称 氏 名 再交付の事由 及び その年月日 年 月 日上記のとおり、免許証の再交付を申請します。
年 月 日 住 所 氏 名 印保健所長 殿
［様式８］
誓 約 書
免 許 種 別 麻薬小売業者 免 許 番 号 第 号 免 許 年 月 日 年 月 日 有 効 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで 麻薬業務所 所在地 名 称 氏 名 上記の免許証を、管理不行き届きのため、紛失してしまいました。今後は、充分 注意するとともに、免許証を発見したときは、速やかに返納いたします。 平成 年 月 日 住所（法人にあつては主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつてはその名称と代表者名）○
印 保健所長 殿［様式９］
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別記第３号様式（第３条関係）麻薬小売業者業務廃止届
免 許 証 の 番 号 第 号 免 許 年 月 日 （有効期間始期） 平成 年 月 日 麻薬業務所 所在地 東京都 名 称 氏 名 業務（研究）廃止の 事由及びその年月日 退職、業務所廃止、取扱不用、死亡 その他（ ） 平成 年 月 日
上記のとおり、業務を廃止したので、免許証を添えて届け出ます。
平成 年 月 日 住 所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 届出義務者続柄 氏 名（法人にあつては、名称） 印○
保健所長 殿
（注意）該当事項を○でかこんでください。 業務所電話番号 （ ）［様式１０］
麻 薬 所 有 届
免 許 証 の 番 号 第 号 免 許 年 月 日 平成 年 月 日 免 許 の 種 類 麻薬小売業者 氏 名 麻 薬 業 務 所 所在地 東京都 名 称 現に所有する麻薬 品 名 数 量 届 出 事 由 業務廃止 取扱不用 死亡 業務所移転 開設者変更 その他（ ）平成 年 月 日 処 理 の 方 法 廃棄 譲渡 その他（ ） 麻薬及び向精神薬取締法第３６条第１項の規定により、上記のとおり麻薬の所有量を 届け出ます。 平成 年 月 日 住 所 法人にあつては、主た る事務所の所在地 届出義務者続柄 氏 名（法人にあつては、名称）◯
印 保健所長 殿 連 絡 先 電話番号 （ ）［様式１１］
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麻
薬 譲 渡 届
免 許 証 の 番 号 第 号 免 許 年 月 日 平 成 年 月 日 免 許 の 種 類 麻 薬 者 氏 名 麻 薬 業 務 所 所 在 地 東 京 都 名 称 譲 渡 麻 薬 品 名 数 量 品 名 数 量 届 出 事 由 業務所移転、 開設者変更、 その他（ ） 平 成 年 月 日 譲 渡 先 免 許 証 の 番 号 第 号 免 許 年 月 日 平 成 年 月 日 免 許 の 種 類 麻 薬 者 氏 名麻 薬 業 務 所 所 在 地 東 京 都 名 称
開 設 者 住 所
氏 名
譲 渡 年 月 日 平 成 年 月 日 麻薬及び向精神薬取締法第３６条第３項及び第４項の規定により、上記のとおり麻薬を譲渡したの で、届け出ます。 平 成 年 月 日 住 所 （法人にあつては、主 たる事務所の所在地） 届出義務者続柄 氏 名 （法人にあつては、名称）
○
印 保 健 所 長 殿 ※ 麻薬帳簿持参のこと 業 務 所 電 話 番 号［様式１２］
麻 薬 廃 棄 届
免 許 証 の 番 号 第 号 免 許 年 月 日 平成 年 月 日 免 許 の 種 類 麻薬小売業者 氏 名 麻 薬 業 務 所 所在地 東京都 名 称 廃棄しようと する麻薬 品 名 数 量 廃 棄 の 年 月 日 廃 棄 の 場 所 廃 棄 の 方 法 放 流 焼 却 廃 棄 の 理 由 古くなったため 業務廃止 その他（ ） 上記のとおり、麻薬を廃棄したいので届け出ます。 平成 年 月 日 住 所 法人にあつては、主た る事務所の所在地 届出義務者続柄 氏 名（法人にあつては、名称）◯
印 保健所長 殿 連 絡 先 電話番号 （ ） （注） 開設者が国、地方公共団体、大学病院又は医療法人の場合は、当該麻薬診療施設の長 の職名、氏名、押印によっても差し支えありません。［様式１３］
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調 剤 済 麻 薬 廃 棄 届
免 許 証 の 番 号 第 号 免 許 年 月 日 平成 年 月 日 免 許 の 種 類 麻薬小売業者 氏 名 麻薬業務所 所在地 東京都 名 称 廃棄した麻薬 品 名 数 量 廃棄年月日 患者の氏名 廃棄の方法 廃棄の理由 上記のとおり、麻薬を廃棄したので届け出ます。 平成 年 月 日 住 所 法人にあつては、主た る事務所の所在地 氏 名（法人にあつては、名称）◯
印 保健所長 殿 連 絡 先 電 話 番 号 （ ）［様式１４］
麻 薬 事 故 届
免 許 証 の 番 号 第 号 免 許 年 月 日 平成 年 月 日 免 許 の 種 類 麻薬小売業者 麻薬業務所 所在地 東京都 名 称 事故が生じた麻薬 品 名 数 量 事故発生の状況 （事故発生年月日、 場所、事故の種類） 上記のとおり、事故が発生したので届け出ます。 平成 年 月 日 住 所 法人にあっては、主た る事務所の所在地 氏 名（法人にあっては、名称）◯
印 保健所長 殿 連 絡 先 電 話 番 号 （ ）［ 様式１ ５ ］
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平成 年 麻薬小売業者の届
保健所長 殿
平 成 年 月 日
免 許 証 の 番 号 ： 第 号
開
設
者
氏
名 ： 印
麻 薬 業 務 所 の所 在 地 ：
麻 薬 業 務 所 の 名 称 ：
電話 （ ）
品 名
単位 年10 月1 日 現在麻薬所有数量 年10月1日から 年9月30日 ま で の 譲 受 及 び 譲 渡 麻 薬 年 9 月 30 日 現在麻薬所有数量備 考
譲受麻薬数量 譲渡麻薬数量記載する前に、以下の注意をお読みください。 なお、御不明な点がありましたら、管轄の保健所までお問い合わせください。 [注 意]①「品名」欄は略名を使用せず、原末等から倍散、倍液を調整した時は、剤形・規格別に記載してください。 ②「単位」は、次の例を参考に、数量の特定が可能なものを記載してください。 例：原末・散剤…ｇ、ｍｇ 錠剤…錠、Ｔ カプセル剤…ｃａｐ 分包製剤…包 坐剤…個 貼付剤…枚 チンキ剤・液剤…ｍＬ 注射剤(アンプル)…Ａ 注射剤(シリンジ)…本 注射剤(バイアル)…Ｖ、ｍＬ ③「備考」欄は、(ア)「麻薬廃棄届」により処理した数量、(イ)「麻薬事故届」により届出した麻薬の数量、 (ウ)その他（帳簿訂正により訂正した数量など）について記載してください。 ④ 該当期間中に麻薬を所有しなかった場合も、「所有なし」と記載して届け出てください。 ⑤ 記載欄が足りない場合は、この用紙を複写して御使用ください。 ⑥ 必要事項を記入、押印の上、写しをとって「控え」として保管してください。 ⑦ 提出した年間届に誤りを発見した場合、訂正の必要がありますので、「麻薬小売業者の届（年間届）訂正願」 により届け出てください。 ⑧ 提出期間は、毎年10月1日から11月30日までです。それ以前の提出はお受けできませんので御注意ください。 [提出先] 所在地： 名 称： 保健所 係 電話番号 （ ）
［ 様 式 １６ ］
平成 年 麻薬小売業者の届 訂正願
保健 所長 殿
平 成 年 月 日
麻薬 業務 所 の所在地
名 称
氏 名
○
印
届 け出 た ときの免 許 証の番 号
先に 提 出し た 届につ いて、 下 記のと お り誤り が あった ので訂正を お願い します 。
記
番 号 品 名 単 位 年 1 0 月 1 日 所 有 数 量 期 始 か ら 期 末 ま で の 年 9 月 3 0 日 所 有 数 量 備 考 譲 受 数 量 等 施 用 数 量 等 届 け 出 た と き の 数 量 １ ２ ３ ４ ５ 正 し い 数 量 １ ２ ３ ４ ５ 訂 正 理 由 １ 帳 簿 の 見 誤 り 、 見 落 と し ２ 計 算 違 い ３ 勘 違 い ４ そ の 他 （ ） 保 健 所 使 用 欄第 号
受 付 者 印 訂 正 年 月 日 平 成 年 月 日 訂 正 者 印- 39 -
別記第10 号の 2 様式（第九条の二関係） 麻薬小売業者間譲渡許可申請書 他の申請者がその在庫量の不足のため麻薬処方せんにより調剤することができない場合に限り、当該不足分を 補足するために麻薬を譲り渡したいので申請します。 年 月 日 譲 渡 人 ・ 譲 渡 先 ① 麻薬業務所 所在地 名 称 申 請 者 住所（法人にあつては、 主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、 名称） 印 ② 麻薬業務所 所在地 名 称 申 請 者 住所（法人にあつては、 主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、 名称） 印 ③ 麻薬業務所 所在地 名 称 申 請 者 住所（法人にあつては、 主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、 名称） 印 備 考 東京都知事 殿 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格A4 とすること。 ２ 麻薬業務所欄及び申請者欄にそのすべてを記載することができないときは、別紙に記載すること。[ 様 式 １ ７ ]
（別紙様式１） 譲 渡 人 ・ 譲 渡 先 ① 麻薬業務所 所在地 名称 申請者 住所（法人にあって は、主たる事務所の 所在地） 氏名（法人にあって は、名称） 印 ② 麻薬業務所 所在地 名称 申請者 住所（法人にあって は、主たる事務所の 所在地） 氏名（法人にあって は、名称） 印 ③ 麻薬業務所 所在地 名称 申請者 住所（法人にあって は、主たる事務所の 所在地） 氏名（法人にあって は、名称） 印 ④ 麻薬業務所 所在地 名称 申請者 住所（法人にあって は、主たる事務所の 所在地） 氏名（法人にあって は、名称） 印 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 余白には、斜線を引くこと
[ 様 式 １ ８ ]
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別記第１０号の３様式（第九条の二関係） 麻薬小売業者間譲渡許可変更届 許可年月日 年 月 日 許可番号 変 更 ・ 免 許 の 失 効 を 生 じ た 麻 薬 業 務 所 変 更 前 麻薬業務所 所在地 名 称 住所 法人にあつては、主た る事務所の所在地 氏名 法人にあつては、名称 変 更 後 麻薬業務所名称 住所 法人にあつては、主た る事務所の所在地 氏名 法人にあつては、名称 変更・免許の失効の事由及びその年 月日 上記のとおり、麻薬小売業者間譲渡許可を受けている麻薬業務所に変更・免許の失効を生じ たので届け出ます。 年 月 日 ①麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 ②麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 東京都知事 殿 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格A4 とすること。 ２ 届出者欄に、麻薬小売業者間譲渡許可を受けた者のすべてを記載することができないと きは、別紙に記載すること。[ 様 式 １ ９ ]
（別紙様式５） 麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格A4 とすること。
[ 様 式 ２ ０ ]
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別記第10 号の４様式（第九条の二関係） 麻薬小売業者間譲渡許可申請者追加届 許可年月日 年 月 日 許可番号 追 加 す る 麻 薬 小 売 業 者 麻薬業務所 所在地 名称 住所 法人にあつては、主たる 事務所の所在地 氏名 法人にあつては、名称 上記のとおり、麻薬小売業者間譲渡許可を受けた麻薬小売業者に他の麻薬小売業者を加える 必要があるので届け出ます。他の申請者がその在庫量の不足のため麻薬処方せんにより調剤す ることができない場合に限り、当該不足分を補足するために麻薬を譲り渡します。 年 月 日 ①麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 ②麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 ③麻薬業務所名称 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 東京都知事 殿 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格A4 とすること。 ２ 届出者欄に、麻薬小売業者間譲渡許可を受けた者のすべてを記載することができないと きは、別紙に記載すること。 ３ 追加する小売業者については、追加する小売業者の欄を記入した上で、届出者欄につい ても必要事項を記入すること。[ 様 式 ２ １ ]
（別紙様式６） 麻薬小売業者間譲渡許可書再交付申請書 許可番号 第 号 許可年月日 年 月 日 麻 薬 業 務 所 所 在 地 名 称 再 交 付 の 事 由 及 び そ の 年 月 日 上記のとおり、麻薬小売業者間譲渡許可書の再交付を申請します。 年 月 日 住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称） 印 東京都知事 殿 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格A4 とすること。 ２ 麻薬小売業者間譲渡許可書を毀損した場合には、当該許可書を添付すること。
[ 様 式 ２ ２ ]
様式④ノ３
