日本血管外科学会雑誌 (2004.08) 13巻5号:569～572.
肺塞栓症の原因と診断された膝窩静脈venous aneurysm
羽賀將衛, 赤坂伸之, 永峯晃, 東信良, 稲葉雅史, 笹嶋唯
博
肺 塞 栓 症 の 原 因 と 診 断 さ れ た 膝 窩 静 脈 v e n o u s a n e u r y s m 欄 外 見 出 し ： 膝 窩 静 脈 v e n o u s a n e u r y s m 羽 賀 將 衛 、 赤 坂 伸 之 、 永 峯 晃 、 東 信 良 、 稲 葉 雅 史 、 笹 嶋 唯 博 旭 川 医 科 大 学 第 １ 外 科 連 絡 先 〒 0 7 8 - 8 5 1 0 旭 川 市 緑 が 丘 東 ２ 条 １ 丁 目 １ - １ 旭 川 医 科 大 学 第 １ 外 科 羽 賀 將 衛 T e l . 0 1 6 6 - 6 8 - 2 4 9 4 F a x . 0 1 6 6 - 6 8 - 2 4 9 9 E - m a i l m a s a e h g @ a s a h i k a w a - m e d . a c . j p
論 文 要 旨 V e n o u s a n e u r y s m ( V A ) は ま れ な 疾 患 で あ る が 、 膝 窩 静 脈 V A は し ば し ば 致 命 的 な 肺 血 栓 塞 栓 症 の 原 因 と な る 。 患 者 は 7 3 歳 の 女 性 、 呼 吸 困 難 に 続 い て 意 識 消 失 し 、 救 急 車 に て 近 医 に 搬 入 、 胸 部 C T に て 急 性 肺 血 栓 塞 栓 症 と 診 断 さ れ た 。 当 院 内 科 に 紹 介 さ れ 、 保 存 的 治 療 に よ り 呼 吸 困 難 は 消 退 し た 。 肺 血 流 シ ン チ で は 両 肺 に 多 発 性 の 欠 損 が 見 ら れ 、 下 肢 静 脈 造 影 お よ び D u p l e x s c a n に て 右 膝 窩 静 脈 に 内 腔 に 血 栓 を 伴 う v e n o u s a n e u r y s m が 認 め ら れ 、 塞 栓 原 と 診 断 さ れ た 。 瘤 切 除 お よ び 自 家 静 脈 に よ る パ ッ チ 形 成 術 を 施 行 し 、 術 後 の 下 肢 静 脈 造 影 で は 形 態 、 血 流 と も に 良 好 で あ っ た 。 索 引 用 語 ： 膝 窩 静 脈 v e n o u s a n e u r y s m 、 肺 血 栓 塞 栓 症 、 下 肢 静 脈 造 影 、 D u p l e x s c a n n i n g
は じ め に V e n o u s a n e u r y s m ( V A ) は ま れ な 疾 患 で あ る が 、 膝 窩 静 脈 V A は し ば し ば 肺 塞 栓 症 の 原 因 と な り 、 鑑 別 診 断 の 際 に 念 頭 に お く 必 要 が あ る 。 わ れ わ れ は 、 深 部 静 脈 血 栓 症 を 伴 わ な い 肺 塞 栓 症 患 者 に お い て 、 膝 窩 静 脈 V A を 塞 栓 源 と 診 断 し 外 科 的 に 治 療 し た の で 報 告 す る 。 症 例 患 者 ： 7 3 歳 、 女 性 。 現 病 歴 ： 起 床 時 に 呼 吸 困 難 感 を 自 覚 、 一 時 軽 快 し た が 夕 方 に 胸 苦 が 増 悪 、 ト イ レ で 排 尿 後 に 意 識 消 失 し 、救 急 車 で 近 医 に 搬 入 さ れ た 。 胸 部 X - P に て 右 第 ２ 弓 の 突 出 、C T に て 右 肺 動 脈 主 幹 お よ び 末 梢 部 に 血 栓 が 認 め ら れ ( F i g . 1 ) 、 急 性 肺 動 脈 血 栓 塞 栓 症 の 診 断 に よ り 当 院 内 科 に 紹 介 さ れ 転 院 と な っ た 。 既 往 歴 ： 高 血 圧 。 家 族 歴 ： 特 記 す べ き も の な し 。 入 院 後 経 過 ： 当 院 搬 入 時 、 意 識 は 清 明 に 回 復 し て お り 、 中 等 度 の 呼 吸 困 難 を 訴 え る も の
の 、 血 圧 1 1 5 ／ 7 4 m m H g 、 心 拍 1 0 0 ／ 分 ・ 整 と 循 環 動 態 は 安 定 し て い た 。 直 ち に 心 エ コ − 検 査 を 施 行 し た と こ ろ 、 上 、 下 大 静 脈 の 著 明 な 拡 張 を 認 め る も の の 、 肺 動 脈 圧 は 2 2 m m H g と 高 値 で は な く 、 有 意 な 心 不 全 徴 候 も 認 め ら れ な い た め 保 存 的 治 療 の 適 応 と 判 断 さ れ た 。 同 時 に 腸 骨 静 脈 お よ び 大 腿 静 脈 の エ コ ー 検 査 も 施 行 し た が 、 深 部 静 脈 血 栓 は 認 め ら れ な か っ た 。 入 院 時 の 血 液 検 査 で は 、 血 算 、 生 化 学 に 異 常 値 は な か っ た が 、 D - d i m e r が 4 3 . 2 μ g / m L と 上 昇 し て い た 。ウ ロ キ ナ ー ゼ 1 2 万 単 位 ／ 日 、 t - P A 8 0 万 単 位 ／ 日 、 A C T を 1 6 0 〜 2 0 0 秒 に コ ン ト ロ ー ル す る よ う に ヘ パ リ ン 8 0 0 0 〜 1 0 0 0 0 単 位 ／ 日 を ３ 日 間 投 与 し 、 呼 吸 困 難 は 次 第 に 軽 快 、消 失 し た 。D - d i m e r は ３ 日 後 9 . 2 μ g / m L 、 ７ 日 後 5 . 5 μ g / m L 、 ２ 週 後 に は 1 . 2 μ g / m L に 低 下 し た 。 肺 血 流 シ ン チ を 施 行 し た と こ ろ 、 両 肺 に 区 域 性 な い し 亜 区 域 性 の 欠 損 が 多 発 性 に 見 ら れ 、 m u l t i p l e p u l m o n a r y e m b o l i s m の 所 見 で あ っ た 。 塞 栓 源 の 検 索 の た め 下 肢 静 脈 造 影
を 施 行 し た と こ ろ 、 両 下 肢 と も 大 腿 静 脈 、 腸 骨 静 脈 に 異 常 は な か っ た が 、 右 膝 窩 静 脈 に 限 局 性 、 嚢 状 の 瘤 化 と 内 腔 の 血 栓 を 思 わ せ る 陰 影 欠 損 が 認 め ら れ 、 下 肢 静 脈 D u p l e x s c a n n i n g で も 静 脈 造 影 と 同 様 の 所 見 が 得 ら れ た ( F i g . 2 ) 。 以 上 の 検 査 結 果 よ り 、 右 膝 窩 静 脈 V A 内 腔 の 血 栓 が 肺 塞 栓 症 の 原 因 と 考 え ら れ 、 外 科 的 治 療 を 目 的 に 当 科 に 紹 介 さ れ た 。 手 術 待 期 中 お よ び 手 術 中 の 肺 塞 栓 症 再 発 防 止 の た め 、 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー ( T r a p E a s e T M , C o r d i s ) を 留 置 し た 。 手 術 ： 全 麻 下 、 腹 臥 位 に て 右 膝 窩 S 字 状 切 開 。膝 上 部 の 膝 窩 静 脈 に 3 × 2 . 5 × 2 . 5 c m の 限 局 性 、 嚢 状 の 瘤 化 を 認 め 、 こ れ を 切 開 す る と 内 腔 に 血 栓 が 充 満 し て い た ( F i g . 3 ) 。 血 栓 の 付 着 し て い な い 正 常 部 分 を 含 め て 瘤 を 切 除 し 、 下 腿 最 遠 位 部 の 大 伏 在 静 脈 を 用 い て パ ッ チ 形 成 し た 。 な お 、 瘤 化 部 分 の 近 傍 に 、 膝 窩 静 脈 を 圧 迫 す る 筋 腹 や 腱 は 存 在 し な か っ た 。 病 理 組 織 学 的 診 断 ： 切 除 し た V A の 組 織 所
見 は 、 静 脈 壁 の 三 層 構 造 は 保 た れ て い る が 中 膜 平 滑 筋 の 菲 薄 化 と 弾 性 繊 維 の 不 規 則 な 断 列 が 見 ら れ る と い う 非 特 異 的 な も の で 、V A の 発 生 要 因 を 伺 わ せ る 所 見 は 得 ら れ な か っ た 。 術 後 経 過 ： 右 下 肢 腫 脹 な ど の う っ 血 所 見 は な く 、 下 肢 静 脈 造 影 で も 、 膝 窩 静 脈 パ ッ チ 形 成 部 の 良 好 な 形 態 お よ び 血 流 が 認 め ら れ た ( F i g . 4 ) 。 弾 性 ス ト ッ キ ン グ の 着 用 と 、 ワ ー フ ァ リ ン に よ り P T I N R を 2 . 0 前 後 に コ ン ト ロ ー ル す る 抗 凝 固 療 法 を 継 続 し 、 術 後 ５ ヵ 月 で 呼 吸 困 難 の 再 発 は な く 、 外 来 に て 経 過 観 察 を 続 け て い る 。 考 察 V e n o u s a n e u r y s m ( V A ) は ま れ な 疾 患 と さ れ て い る が 、 頸 静 脈 、 上 下 大 静 脈 、 門 脈 の ほ か 、 膝 窩 静 脈 、 大 腿 静 脈 、 腸 骨 静 脈 、 大 小 伏 在 静 脈 、 上 肢 皮 静 脈 な ど 四 肢 の あ ら ゆ る 静 脈 で の 発 生 が 報 告 さ れ て い る 1 ~ 4 ) 。 そ れ ら の 多 く の 臨 床 的 重 要 性 は 低 い が 、 膝 窩 静 脈 V A は 、 致 命 的 な 肺 血 栓 塞 栓 症 の 塞 栓 源 と な る こ と が あ
り 、鑑 別 診 断 に お い て 極 め て 重 要 で あ る 5 ~ 1 0 ) 。 本 症 例 で は 、 呼 吸 困 難 発 症 直 後 の 胸 部 C T に て 肺 血 栓 塞 栓 症 と 診 断 さ れ た が 、 エ コ ー 検 査 上 、 腸 骨 静 脈 、 大 腿 静 脈 に は 深 部 静 脈 血 栓 は 認 め ら れ ず 、 後 日 施 行 し た 下 肢 静 脈 造 影 お よ び 末 梢 静 脈 D u p l e x s c a n n i n g に よ り 、 内 腔 に 血 栓 を 伴 う 膝 窩 静 脈 V A が 発 見 さ れ た 。 膝 窩 静 脈 V A を 有 す る 症 例 で は 、 診 断 が つ く ま で に 肺 塞 栓 症 を 繰 り 返 し て い た 例 も 報 告 さ れ て い る 4 , 5 ) 。 本 症 例 で は 、 胸 部 C T で は 右 肺 動 脈 主 幹 か ら 末 梢 部 に 至 る 広 範 囲 に 血 栓 が 認 め ら れ 、 さ ら に 肺 血 流 シ ン チ に お い て も 多 発 性 の 血 流 欠 損 が 認 め ら れ た に も か か わ ら ず 、 当 院 搬 入 時 の 心 不 全 徴 候 は 軽 度 で 、 以 前 か ら 慢 性 的 に 無 症 候 性 の 肺 塞 栓 を 起 こ し て い た と 推 測 さ れ 、 血 栓 塞 栓 源 と し て は 膝 窩 静 脈 V A が 唯 一 考 え ら れ た 。 膝 窩 静 脈 V A に 対 す る 治 療 方 針 と し て は 、 肺 塞 栓 症 の 既 往 が あ る も の は 全 例 、 手 術 適 応 と さ れ 、 無 症 候 性 の V A に つ い て も 、 嚢 状 の
も の や 紡 錘 状 で あ っ て も 巨 大 な も の は 手 術 の 適 応 と さ れ て い る 2 ) 。 本 症 例 は 、 肺 塞 栓 症 を 契 機 に 発 見 さ れ 、 形 態 は 嚢 状 で あ り 、 大 き さ か ら も 十 分 に 手 術 適 応 を 満 た し て い た 。 文 献 的 に い く つ か の 手 術 手 技 が 報 告 さ れ て い る が 、 病 変 血 管 を 全 て 取 り 除 き か つ 静 脈 血 流 を 維 持 す る 術 式 が 推 奨 さ れ る 2 ) 。 わ れ わ れ が 選 択 し た 瘤 切 除 、 パ ッ チ 形 成 術 は こ れ ら の 要 件 を 満 た し て お り 、術 後 の 静 脈 造 影 に お い て も 形 態 、 血 流 と も に 良 好 で あ っ た 。 手 術 後 の 抗 凝 固 療 法 に つ い て は 明 確 な 基 準 は な い が 、 静 脈 再 建 部 分 の 開 存 の た め に 、 術 後 ３ か ら ６ ヵ 月 の 経 口 的 抗 凝 固 療 法 が 推 奨 さ れ て い る 2 , 3 ) 。 本 症 例 で は 、 肺 動 脈 に 明 ら か な 血 栓 の 遺 残 が 認 め ら れ て い る た め 、 こ の 推 移 を 観 察 し つ つ 、 さ ら に 長 期 の 抗 凝 固 療 法 を 予 定 し て い る 。 文 献 1 ) C a l l i g a r o , K . D . , A h m a d , S . , D a n d o r a , R . ,
e t a l . : V e n o u s a n e u r y s m s : S u r g i c a l i n d i c a t i o n a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . S u r g e r y , 1 1 7 : 1 - 6 , 1 9 9 5 . 2 ) A l - S h a i k h i , A . , K a y , S . a n d L a b e r g e , J M . : E x t e r n a l j u g l a r v e n o u s a n e u r y s m : A n u n u s u a l c a u s e o f a n e c k m a s s i n a y o u n g c h i l d . J . P e d i a t r . S u r g . , 3 8 : 1 5 5 7 - 1 5 5 9 , 2 0 0 3 . 3 ) K a s s a b i a n , E . , C o p p i n , T . , C o m b e s , M . , e t a l . : R a d i a l n e r v e c o m p r e s s i o n b y a l a r g e c e p h a l i c v e i n a n e u r y s m : C a s e r e p o r t . J . V a s c . S u r g . , 3 8 : 6 1 7 - 6 1 9 , 2 0 0 3 . 4 ) E k i m , H . , G e l e n , T . a n d K a r p u z o g l u , G . : M u l t i p l e a n e u r y s m s o f t h e c e p h a l i c v e i n . A c a s e r e p o r t . A n g i o l o g y , 4 6 : 2 6 5 - 2 6 7 , 1 9 9 5 . 5 ) S e s s a , C . , N i c o l i n i , P . , P e r r i n , M . , e t a l . : M a n a g e m e n t o f s y m p t o m a t i c a n d a s y m p t o m a t i c p o p l i t e a l v e n o u s a n e u r y s m s : A r e t r o s p e c t i v e
a n a l y s i s o f 2 5 p a t i e n t s a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . J . V a s c . S u r g . , 3 2 : 9 0 2 - 9 1 2 , 2 0 0 0 . 6 ) D e b i n g , E . , V a n h u l l e , A . , V e r h a e g h e , W . , e t a l . : P o p l i t e a l v e n o u s a n e u r y s m w i t h p u l m o n a r y e m b o l i s m . J . C a r d i o v a s c . S u r g . 3 9 : 5 6 9 - 5 7 2 , 1 9 9 8 . 7 ) C o f f m a n , S . W . , L e o n , S . M . a n d G u p t a S . K . : P o p l i t e a l v e n o u s a n e u r y s m s : R e p o r t o f a n u n u s u a l p r e s e n t a t i o n a n d l i t e r a t u r e r e v i e w . A n n . V a s c . S u r g . 1 4 : 2 8 6 - 2 9 0 , 2 0 0 0 . 8 ) G r i c e , G . D . , S m i t h , R . B . , R o b i n s o n , P . H . , e t a l . : P r i m a r y p o p l i t e a l v e n o u s a n e u r y s m w i t h r e c u r r e n t p u l m o n a r y e m b o l i . J . V a s c . S u r g . , 1 2 : 3 1 6 - 3 1 8 , 1 9 9 0 . 9 ) P e r s s o n , B . G . , D o n n e r , M . , P e t e r s s o n , B . , e t a l . : A n e u r y s m o f t h e p o p l i t e a l v e i n a s a c a u s e o f p u l m o n a r y e m b o l i s m . A c t a . M e d .
S c a n d . , 2 0 8 : 4 0 7 - 4 1 0 , 1 9 8 0 .
1 0 ) 吉 田 博 希 、 笹 嶋 唯 博 、 森 本 典 雄 、 他 ： 重 複 P o p l i t e a l V e n o u s A n e u r y s m の １ 治 験 例 . 静 脈 学 , 2 : 9 3 - 9 7 , 1 9 9 1 .
