市町間相互乗入
申請書類チェックリ
ト
三島市確認済 チェック ☑ い
●申請書
□
希望す 予防接種 対象 齢内 あ□
希望す 医療機関 申請可能 医療機関 あ□
記入漏 い 記入例参照□
押印 タンプ式 も 不可●母子健康手帳 コピ
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出生届出済証明 子 氏名 生 月日 書 い ペ□
予防接種欄すべ 見開 ペ 程度欄 外 や 次 ペ 記 載 い 場 合 付 け 用 紙 下 記 入 い 場 合 も
あ す 写し漏 いよう 注意 い
空欄 あっ も 未接種 あ 証明 し コピ 提出 願いし す
●予診票
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申請す 予防接種 回数 すべ 封入●返信用封筒
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手 返信用封筒 目安 覧 い 郵便料金 不足 支払 せ注意 い
□
封筒 長 角□
名 返信先 住所 氏名 記入里 先 場合 住所 世 主 方 氏名も 記入 い
●注意事
申請 受付 依頼書 発行し す 週間以内 接種 予 あ 等 急
場合 窓口 申請 願いし す 窓口 当日発行 可能 す
申請 係 用 郵送料 コピ 代金 封筒購入代金 負担 願いし す
申請書類 不備 あっ 場合 再度書類 送付 願いす あ す
郵便事故 責任 市 負い す 紛失し 場合 窓口 再発行 必要
す
郵便料金 不足 支払 せ 返信用封筒 目安 覧 不足
いよう 協力 い
投函後 週間 経過し も返信 い場合 連絡 い
注意事 承諾し 郵送 よ 申請 し す
成 月 日
