INTRAOPERATIVE ANGIOGRAPHIC ASSESSMENT OF RECONSTRUCTED  ARTERY AND USEFULNESS OF SAPHENOUS VEIN GRAFT BRIDGING IN  EARLY THROMBOSIS OCCLUSION AFTER CAROTID ENDARTERECTOMY 

( 3 6  )  奈医誌. ( J .   N a r a  M e d .  A s s . )   4 1 ，  36‑41 ，平 2

INTRAOPERATIVE ANGIOGRAPHIC ASSESSMENT OF RECONSTRUCTED  ARTERY AND USEFULNESS OF SAPHENOUS VEIN GRAFT BRIDGING IN  EARLY THROMBOSIS OCCLUSION AFTER CAROTID ENDARTERECTOMY 

TOSHISUKE SAKAKI ，  KEN‑ICHIROH HIRAMATSU ，  TETSUYA MORIMOTO  and SHOZABURO UTSUMI 

D e p a r t m e n t  0 1  N e u r o s u r g e η "   Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y  

SHIGERU TSUNODA a n d  KAZUO GODA 

D e j う a r t m e n t0 1  N e u r o s u r g e η "   S a i s e i k a i ‑ c h u w a  Ho ゆi t a l

R e c e i v e d  ] a n u a r y  1 7 ，  1 9 9 0  

Summa ηEarly p o s t o p e r a t i v e  t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n  o f  t h e  i n t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r y   a f t e r  c a r o t i d  e n d a r t e r e c t o m y  p l a y s  a  major r o l e  i n  p o s t o p e r a t i v e  n e u r o l o g i c  m o r b i d i t y  a n d   m o r t a l i t y .   To p r e v e n t   t h i s   t e r r i b l e   c o m p l i c a t i o n ，  many s u r g e o n s   a r e   t r y i n g   v a r i o u s   p r o p h y l a c t i c  methods s u c h  a s  s a p h e n o u s  v e i n  p a t c h  a n g i o p l a s t y ，  p r o l o n g e d  u s e  o f  h e p a r i n ，  i n t r a o p e r a t i v e  D o p p l e r  u l t r a s o u n d  a s s e s s m e n t ，  a n d  s o  o n .   However ，  c o m p l e t e  p r o t e c t i o n   from p o s t o p e r a t i v e  t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n  i s   d i f f i c u l t .   We h a v e  p e r f o r m e d  4 7   c a r o t i d   e n d a r t e r e c t o m i e s  on 4 3  p a t i e n t s  i n  t h e  l a s t  t h r e e  y e a r s .   I n  2 8  o f  t h e s e  e n d a r t e r e c t o m i e s ，  p r i m a r y  c l o s u r e  f o r  a r t e r i o t o m y  was p e r f o r m e d ，  and i n   1 9  c a s e s ，  e n d a r t e r e c t o m i e s  were  r e c o n s t r u c t e d  w i t h  s a p h e n o u s  v e i n  p a t c h  a n g i o p l a s t y .   An i n t r a o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h i c a l   a s s e s s m e n t   o f   t h e   r e c o n s t r u c t e d  segment was d o n e  i n   a l l   e n d a r t e r e c t o m i e s   a f t e r   t h e   r e v e r s i n g  o f  h e p a r i n  g i v e n  d u r i n g  t h e  c a r o t i d  a r t e r i a l  s u r g i c a l  maneuver ，  and r e s t e n o s i s ，  o r   t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n ，  was a l s o  c h e c k e d .   I n  t h r e e  a r t e r i e s ，  r e s t e n o s i s  was d e m o n s t r a t e d   and r e p a i r  was p e r f o r m e d  w i t h  v e i n  g r a f t  a n g i o p l a s t y .   Three o f  2 8  a r t e r i e s  r e c o n t r u c t e d   w i t h  p r i m a r y  c l o s u r e  a n d  1  o f  1 9  a r t e r i e s  w i t h  v e i n  p a t c h  a n g i o p l a s t y  showed t h r o m b o s i s  

‑ o c c l u s i o n .   A l t h o u g h  v e i n  p a t c h  a n g i o p l a s t y  was d o n e  i m m e d i a t e l y  f o r   t h e  p r i m a r i l y   c l o s u r e d  a r t e r i e s ，  o c c l u s i o n  o c c u r r e d  a g a i n  i n  two a r t e r i e s .   One a r t e r y  w i t h  p a t c h  a n g i o ‑ p l a s t y  a l s o  r e o c c l u d e d .   For t h e s e  a r t e r i e s ，  s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  b r i d g i n g  b e t w e e n  common  c a r o t i d  a r t e r y  w i t h  an i n t a c t  i n t i m a  and i n t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r y  w i t h  a n  i n t a c t  i n t i m a  was  p e r f o r m e d .   P o s t o p e r a t i v e  angiogram showed good b l o o d  f l o w  t h r o u g h  t h e  v e i n  g r a f t   b r i d g e .   These r e s u l t s  s u g g e s t  t h a t  i n t r a o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h y  g i v e s  i m p o r t a n t  i m f o r m a ‑ t i o n  a b o u t  t h e  r e c o n s t r u c t e d  a r t e r i a l  s e g m e n t  and t h a t  s a p h e n o u s  v e i n  b r i d g i n g  i s   v e r y   u s e f u l  i n  a r t e r i e s  w i t h  t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n  f o l l o w i n g  c a r o t i d  e n d a r t e r e c t o m y .  

I n d e x  Terms  c a r o t i d  s t e n o s i s ，  e n d a r t e r e c t o m y ，  s a p h e n o u s  v e i n  

INTRODUCTION 

I n t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r y  o c c l u s i o n  a f t e r  c a r o t i d  e n d a r t e r e c t o m y  p l a y s  a  m a j o r  r o l e  i n  p o s t o p e r a t i v e  

I n t r a o p e r a t i v e  a n g i o ほ r a p h i ca s s e s s m e n t  o f  r e c o n s t r u c t e d  a r t e r y  a n d  u s e f u l n e s s  o f   (  3 7  )  s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  b r i d g i n g  i n  e a r l y  t h r o m b o s i s  o c c l u s i o n  a f t 巴 rc a r o t i d  e n d a r t e r e c t o m y  

n e u r o l o g i c  m o r b i d i t y  and m o r t a l i t y .   A l t h o u g h  t h e  p r e v e n t i o n  o f  s u c h  a  t e r r i b l e  a c c i d e n t  would b e   e x p e c t e d  u s i n g  s a p h e n o u s  v e i n  p a t c h  a n g i o p l a s t y ^{2 ) l O)13)14)} ，  t h e  n e e d  f o r  t h e  p r e v e n t i o n  o f  e a r l y  p o s t o p e r .   a t i v e  t h r o m b o s i s  i s   e v i d e n t .   From o u r  e x p e r i e n c e ，  t h i s  c o m p l i c a t i o n  more commonly o c c u r r 巴 dv e r y   e a r l y  i n  t h e  p o s t o p e r a t i v e  p e r i o d .   The e n d a r t e r e c t o m i z e d  s u r f a c e  i s  h i g h l y  thrombog 巴 n i cf o r  t h e  f i r s t   f o u r  h o u r s  f o l l o w i n g  e n d a r t e r e c t omy 7 ) .   To c h e c k  f o r  e a r l y  t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n  a f t e r  c a r o t i d  e n d a r t e r ‑ ectomy ，  t h e  i n t r a o p e r a t i v e  a s s 巴 s s m e n to f  a r t e r i a l  r e c o n s t r u c t i o n  by D o p p l e r  u l t r a s o u n d  o r  e l 巴 c t r o m a g ‑ n e t i c  b l o o d  f l o w  measurement h a s  b e e n  p e r f o r m e d 1 ) 2 ) 4 ) .   However ，  an i n t r a o p e r a t i v e  c a r o t i d  a n g i o g r a ‑ phy s e e m s  t o   b e  a  more r e a s o n a b l e  method i n   o r d e r  t o   e v a l u a t e  t h e  e n d a r t e r e c t o m i z e d  s u r f a c e .   U n f o r t u n a t e l y ，  t h e r e  i s   l i t t l e  d a t a  a b o u t  t h e  v a l u e  o f  i n t r a o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h i e s .   When t h r o m b o s i s  

‑ o c c l u s i o n  i n   t h e  r 巴 c o n s t r u c t e da r t e r i a l   s e g m e n t  i s   f o u n d  on t h e   i n t r a o p e r a t i v e   a n g i o g r a p h y ，  t h e   u s e f u l n e s s  o f  s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  b r i d g i n g  b e t w e e n  i n t e r n a l  and common c a r o t i d  i n t a c t  i n t i m a l  s i t e s   i s   p r e s e n t e d .  

MATERIALS AND METHODS 

Over a  t h r e e ‑ y e a r  p e r i o d ，  4 7  c a r o t i d  e n d a r t e r e c t o m i e s  were p e r f o r m e d  on 4 3  p a t i e n t s .   I n d i c a t i o n s  f o r   t h e  o p e r a t i o n  a r e  l i s t e d   i n   T a b l e  1 .   I n   a l l   p a t i e n t s ，  p r e o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h i c  s t u d i e s  were f i r s t   p e r f o r m e d  w i t h  a o r t a l  d i g i t a l  s u b t r a c t i o n  a n g i o g r a p h y ，  and t h e n  w i t h  s t a n d a r d  two v i e w  f o u r  v e s s e l   a n g i o g r a p h y .  

G e n e r a l  e n d o t r a c h e a l  a n e s t h e s i a  was u s e d .   S p e c i a l   a t t e n t i o n  was p a i d  t o   t h e  s y s t e m i c   a r t e r i a l   p r e s s u r e  s o  a s  n o t  t o  r e d u c e  i t   t o  l e s s  t h a n  t h e  p a t i e n t ' s  r e s t i n g  v a l u e .   O p e r a t i v e  t e c h n i q u e s  i n c l u d e d   c a r e f u l  d i s s e c t i o n  w i t h  m i n i m a l  h a n d l i n g  o f  t h e  c a r o t i d  b u l b ，  u s e  o f  a  v e r y  s o f t  b u l l d o g  v a s c u l a r  clamp  i n  t h e  i n t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r y  abov 巴 t h ed i s e a s e d  s e g m e n t ，  a n d  s o f t  e l a s t i c  l o o p s  on t h e  e x t e r n a l  a n d   common c a r o t i d  a r t e r y .   The d e c i s i o n  t o  u s e  i n t e r n a l  s h u n t i n g  was b a s e d  upon t h e  d i s t a l  i n t e r n a l  c a r o t i d   a r t e r y  p r 巴 s s u r e .Whenever t h e  p r e s s u r e  was l e s s  t h a n  50% o f  s y s t e m i c  p r e s s u r e ，  i n t e r n a l  s h u n t i n g  was  p e r f o r m e d .   I n  o u r  s e r i e s ，  ' o n l y  two p a t i e n t s  r e q u i r e d  i n t e r n a l  s h u n t i n g .   Two o r  t h r e e  t h o u s a n d  u n i t s  o f   i n t r a v 巴 n o u sh e p a r i n  were g i v e n  d e p e n d i n g  on t h e  p a t i e n t ' s  weigh t .   D u r i n g  t h e  c l a m p i n g  o f  t h e  c a r o t i d   a r t 巴 r y ， 3  t o   5  mg/Kg o f  t h i o p e n t a l  sodium was g i v e n  i n t r a v e n o u s l y  t o   p r o t e c t  t h e  b r a i n   a g a i n s t   i s c h e m i a ^{12) .}   A r t e r i o t o m y  was p e r f o r m e d  from t h e  common c a r o t i d  a r t e r y  t o  t h e  d i s t a l  e n d  p o i n t  o f  t h e   t o n g u e  o f  t h e  p l a q u e .   A f t e r  t h e  c o m p l e t e  r e m o v a l  o f  p l a q u e ，巴 ndp o i n t  t a c k i n g  s u t u r e s  were u s e d   whenever n e e d e d .   C a r e f u l  f l u s h i n g  o f  t h e  v e s s e l  was p e r f o r m e d  p r i o r  t o  t h e  c o m p l e t i o n  o f  c l o s u r e ，  a n d   r e c o n s t r u c t i o n  was p e r f o r m e d  u s i n g  7 ‑ 0  m o n o f i l a m e n t  n y l o n  s u t u r e .   I f   t h e  e n d a r t 巴 r e c t o m i z e da r e a  was  t o o  l a r g e ，  o r  a r t e r i a l  s t e n o s i s  was e x p e c t e d  w i t h  p r i m a r y  c l o s u r e ，  s a p h e n o u s  v e i n  p a t c h  a n g i o p l a s t y  was  p e r f o r m e d .   At t h e  c o m p l e t i o n  o f  r 巴 c o n s t r u c t i o n ， t h e  h e p a r i n  g i v e n  b e f o r e  a r t e r i o t o m y  was r e v e r s e d .   About 1 5  m i n u t e s  a f t e r  t h e  r e v e r s e ，  an i n t r a o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h y  was p e r f o r m e d  t o  a s s u r e  s a t i s f a c t o r y   hemodynamics a n d  t o  c h e c k  t h e  c o n d i t i o n  o f  t h e  r e c o n s t r u c t i o n  ( F i g .   1 ) .  

T a b l e  1 .   I n d i c a t i o n s  f o r  c a r o t i d 巴 n d a r t e r e c t o m y T r a n s i e n t  i s c h e m i c  a t t a c k   2 7  

C o m p ! 巴 t es t r o k e / R I N D   1 5  

A m a u r o s i s  f u g a x  

T o t a !   4 7  

(38 )  T .  S a k a k i ，  e t  a l .  

RESULTS 

Of t h e  4 7  e n d a r t e r e c t o m i e s ，  2 8  a r t e r i e s  were r e c o n s t r u c t e d  w i t h  primary c l o s u r e  f o r  a r t e r i o t o m y ，  and  i n  1 9  e n d a r t e r e c t o m i e s ，  s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  p a t c h  a n g i o p l a s t y  was p e r f o r m e d .   Soon a f t e r  r e c o n s t r u c ‑ t i o n ，  t h e  i n t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r i a l  f l o w  seemed t o  be v e r y  g o o d .   The a n g i o g r a p h y  performed  1 5  m i n u t e s   a f t e r  r e v e r s e  o f  t h e  h e p a r i n ，  however ，  showed t h r e e  r e s t e n o t i c  c h a n g e s  and t h r e e  t h r o m b o s i s  o c c l u s i o n s   a t  t h e  s i t e  o f  t h 巴 e n d a r t e r e c t o m i z e ds 巴 gmenti n  primary c l o s u r e  c a s e s  and one t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n  i n   v e i n  p a t c h  a n g i o p l a s t y  c a s e s  C T a b l e  2 ) .   These r e c o n s t r u c t e d  a r t e r i e s  w i t h  r e s t e n o s i s  o r  t h r o m b o s i s   o c c l u s i o n  were r a p i d l y  r e o p e n e d  a f t e r  temporary r e l i g a t i o n  f o r  t h e  i n t e r n a l ，  e x t e r n a l  and common  c a r o t i d  a r t e r i e s .   I n  a r t e r i e s  w i t h  r e s t e n o s i s ，  s a p h e n o u s  v e i n  p a t c h  a n g i o p l a s t y  was d o n e .   I n  a r t e r i e s   w i t h  t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n ，  s u f f i c i e n t  back f l o w  o f  t h e  i n t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r y  was a l l o w e d .   A f t e r   s u f f i c i e n t  i r r i g a t i o n  w i t h  s a l i n e ，  v e i n  g r a f t  p a t c h  a n g i o p l a s t y  was performed i n  primary c l o s u r e  c a s e s ，  and r e s u t u r i n g  was performed i n  c a s e s  i n  which a n g i o p l a s t i c  r e c o n s t r u c t i o n  had a l r e a d y  b e e n  d o n e .  

M e t h o d   P r i m a r y   c l o s u r e   ( 2 8  c a s e s )   Vein  g r a f t   p a t c h   a n g i o p l a s t y  

( 1 9  c a s e s )  

F i g .   1 .   I n t r a o p e r a t i v 巴 a n g i o g r a ms h o w i n g  t h e  g o o d  c o n d i t i o n  o f  t h e   r e c o n s t r u c t e d  s e g m e n t  a n d  t h e  g o o d  b l o o d  f l o w  t h r o u g h  i t .  

T a b l e  2 .   O p e r a t i v e  m e t h o d s  a n d  a n g i o g r a p h i c  f i n d i n g s   1 s t   i n t r a o p e r a t i v e   M a n a g e m e t   2 n d   i n t r a o p e r a t i v e   M a n a g e m e n t   a n g lO g r a m   a n g lO g r a m  

p a t e n t   ( 2 2 )  

r e s t e n o s i s   ( 3 )   p a t c h   a n g i o   p a t e n t   ( 3 )  

p l a s t y  

o c c l u s i o 日 ( 3 )   p a t c h   a n g i o

o c c l u s i o n   ( 2 )   v e i n  g r a f t  b r i d

p l a s t y   gmg 

p a t e n t   ( 1 8 )  

o c c l u s i o n   ( 1 )   r e c l o s u r e   o c c l u s i o n   ( 1 )   v e i n  g r a f t  b r i d .   gmg 

P o s t o p 巴 r a t i v ea n g i o   g r a m  

p a t e n t   ( 2 8 )  

p a t e n t   ( 1 9 )  

I n t r a o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h i c  a s s e s s m e n t  o f  r 巴 c o n s t r u c t e da r t 巴 r ya n d  u s ほ f u l n e s so f   (  3 9  )  s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  b r i d g i n g  i n  e a r l y  t h r o m b o s i s  o c c 1 u s i o n  a f t e r  c a r o t i d 巴 n d a r t 巴 r e c t o m y

Then ，  a n g i o g r a p h y  was a g a i n  p e r f o r m e d  t o  examine t h e  r e c o n s t r u c t i o n .  Except f o r  o n e  a r t e r y  t h a t  was  newly r e c o n s t r u c t e d  w i t h  v e i n  g r a f t  a n g i o p l a s t y ，  t h r e e  a r t e r i e s  a g a i n  d e m o n s t r a t e d  t h r o m b o s i s  o c c l u ‑ s i o n .   These t h r e e  a r t e r i e s  were s o o n  r e o p e n e d  and washed o u t  a g a i n  w i t h  s a l i n e .   The thrombus was  s t i c k y  t o  t h e  e n d a r t e r e c t o m i z e d  s u r f a c e  d e s p i t e  t h e  s h o r t  l e n g t h  o f  t i m e .  We  j u d g e d  from t h 巴 s ef i n d i n g s   t h a t  any a d d i t i o n a l  a r t e r y  r e c l o s u r e s  would a g a i n  p r o d u c e  t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n .   The a r t e r i o t o m y  was  e x t e n d e d  5  t o  6  m m   l o n g 巴 rt o  t h e  p r o x i m a l  and d i s t a l  s i d e  t o  f i n d  t h e  i n t a c t  i n t i m a l  l a y e r .   Then ，  v e i n  

I C  

S a p h e n o u s   v e i n  g r a f t   b r i d g e  

F i g .  2 .   Diagram d e m o n s t r a t i n g  t h e  s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  b r i d g i n g  b e t w e e n   t h e  p r o x i m a l  a n d  d i s t a l  i n t a c t  i n t i m a l  s e g m e n t s  o f  c a r o t i d  a r t e r y .  

ぷふ議

F i g .  3 .   P o s t o p e r a t i v e  a n g i o g r a m  o f  a r t e r y  w i t h  s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  b r i d g i n g  s h o w i n g  t h 巴

g o o d  b l o o d  f i l l i n g  o f  t h e  i n t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r y  t h r o u g h  t h e  v e i n  b r i d g e .  

(40 )  T .  S a k a k i ，巴 ta .   l

g r a f t  b r i d g i n g  b e t w e e n  t h e s e  i n t a c t  i n t i m a l  s i t e s  was d o n e  u s i n g  a  new s a p h e n o u s  v e i n  ( F i g .   2 ) .   Smooth  b l o o d  f l o w  o f  t h e  i n t e r n a l  c a r o t i d  a r t e r y  t h r o u g h  t h e  v e i n  g r a f t  b r i d g e  was s e e n  n o t  o n l y   i n   t h e   i n t r a o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h y ，  b u t  i n  t h e  p o s t o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h y  p e r f o r m e d  o n e  month l a t e r  a s  we l 1 .   ( F i g .   3 ) .  

P o s t o p e r a t i v e l y ，  e i t h e r  t h e  s t a n d a r d  two view a n g i o g r a p h y  o r  d i g i t a l  s u b t r a c t i o n  a n g i o g r a p h y  was  p e r f o r m e d  i n  a l 1   p a t i e n t s .   These f i n d i n g s  were a l m o s t  t h e  same a s  t h e  i n t r a o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h i c   f i n d i n g s .  

R e g a r d i n g  p o s t o p e r a t i v e  n e u r o l o g i c a l  d e f i c i t ，  o n l y  o n e  p a t i e n t  e x h i b i t e d  m i l d  h e m i p a r e s i s ，  a  c o n d i ‑ t i o n  which d i s a p p e a r e d  i n  s e v e n  d a y s .   T h i s  p a t i e n t  was o n e  o f  t h o s e  whose c a r o t i d  a r t e r y  h a d  showed  t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n ，  and r e c o n t r u c t i o n  was p e r f o r m e d  u s i n g  s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  b r i d g i n g .   O t h e r   p a t i e n t s  d i d  n o t  d e m o n s t r a t e  any new n e u r o l o g i c a l  d e f i c i t s .  

DISCUSSION 

The p r e v e n t i o n  o f  p o s t o p e r a t i v e  v a s c u l a r  c o m p l i c a t i o n s  i s  d e p e n d e n t  upon m e t i c u l o u s  i n t r a o p e r a t i v e   t e c h n i q u e s ，  a n d  t h e  most common c a u s e  o f  a  p o s t o p 巴 r a t i v ei n t e r n a l  c a r o t i d  o c c l u s i o n  i s  t e c h n i c a l  e r r o r   d u r i n g  s u r g e y 3 ) .   The v e s s e l  must be r e c o n s t r u c t e d  w i t h o u s  k i n k s ，  l e d g e s ，  i n t i m a l  s h e l v e s ，  o r  a r e a s  o f   t y p e s  o f  p r e v e n t a b l e  p o s t o p e r a t i v e  v a s c u l a r  c o m p l i c a t i o n s 3 ) 1 3 ) .  

To a s s e s s  v a s c u l a r  p a t e n c y  s o o n  a f t e r  e n d a r t e r e c t o m y ，  e i t h e r  i n t r a o p e r a t i v e  D o p p l e r  i n t e r r o g a t i o n  o r   e l e c t r o m a g n e t i c  f l o w  measurement may be u s e f u P ) 4 ) .   However ，  i n t r a o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h y  i s   p e r h a p s   t h e  most e f f e c t i v 巴 wayo f  e x a m i n i n g  t h e  c o n d i t i o n  o f  t h e  e n d a r t e r e c t o m i z e d  s u r f a c e .   A n g i o g r a p h i c   f i n d i n g s   o b t a i n e d  a b o u t  o n e  month a f t e r   s u r g e r y  were a l m o s t  c o n s i s t e n t   w i t h  t h e   i n t r a o p e r a t i v e   a n g i o g r a p h i c  f i n d i n g s   D u r i n g  i n t r a o p e r a t i v e   a n g i o g r a p h y ，  s l o w   a n d  c a r e f u l   i n j e c t i o n   o f   c o n t r a s t   m a t e r i a l  i s   v e r y  i m p o r t a n t  i n  o r d e r  t o  a v o i d  c e r e b r a l  e m b o l i z a t i o n .  

A n g i o p l a s t y  r e c o n s t r u c t i o n  w i t h  s y n t h e t i c  m a t e r i a l s 6)11)  and v e i n ² ) l O ) 1 3 ) 1 4 )   h a s  b e e n  recommended t o   overcome e a r l y  t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n  a f t e r  e n d a r t e r e c t o m y .   I n  o u r  s e r i e s ，  t h i s  v e i n  g r a f t  a n g i o p l a s t y   a l s o   d 巴 c r e a s e dt h e   i n c i d e n c e   o f   t h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n  a n d  r e s t e n o s i s   c o n f i r m e d  by i n t r a o p e r a t i v e   a n g i o g r a p h y .   However ，  two a r t e r i e s  w i t h  p r i m a r y  c l o s u r 巴 i nt h e  f i r s t  s u r g e r y  a l s o  o c c l u d e d  a f t e r  t h e   s e c o n d  s u r g e r y  i n  s p i t e  o f  r e c o n s t r u c t i o n  w i t h  v e i n  g r a f t  a n g i o p l a s t y .   One a r t e r y  r e c o n s t r u c t 巴 dw i t h   v e i n  g r a f t  a n g i o p l a s t y  i n  t h e  f i r s t  s u r g e r y  a l s o  o c c l u d e d .   These t h r e 巴 a r t e r i e shad a  l o n g  a n d  narrow  s e g e m e n t  w i t h  p l a q u e  d e e p l y  i n t r u d e d  i n t o  t h e  m e d i a .   The b l o o d  f l o w  o f  t h e s e  a r t e r i e s  was m a i n t a i n e d   t h r o u g h  t h e  new s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  b r i d g e  b e t w e e n  t h e  p r o x i m a l  and d i s t a l  i n t i m a l  s e g m e n t s .  

T h r o m b o s i s ‑ o c c l u s i o n  o f  a  r e c o n s t r u c t e d  c a r o t i d  a r t e r y  seems t o  o c c u r  e a r l y  more c o m m o n l y .   I n  

a n i m a l  e x p e r i m e n t s ，  v a r i a b l e  amounts o f  t h r o m b o s i s  a r e  a l w a y s  formed on t h e  e n d a r t e r e c t o m i z e d  

s e g m e n t  w i t h i n   30  m i n u t e s  a f t e r  e n d a r t e r e c t o m y ，  a n d  t h e  e n d a r t e r e c t o m i z e d  s u r f a c e  i s   h i g h l y  throm

b o g e n i c  f o r  t h e  f i r s t  f o u r  h o u r s 7 ) .   For t h i s  r e a s o n ，  D i r r e n g e r  e t  a 1 8)  recommend n o t  r e v e r s i n g  t h e  h e p a r i n  

g i v e n  a t  s u r g e r y .   On 仕 l eo t h e r  hand ，  F e r g u s o n 9)  r e v e r s e s  i n t r a o p e r a t i v e  a n t i c o a g u l a t i o n  w i t h  p r o t a m i n e  

a t  t h e  c o m p l e t i o n  o f  t h e  o p e r a t i o n ，  a n d  C h a n d l e r  e t  a 1 5)  showed t h a t  t h e  r e v e r s e  o f  t h i s  h e p a r i n i z a t i o n  

d o e s  n o t  p r o d u c e  i n c r a s e d  thrombogen 巴 s i t

I n t r a o p e r a t i v e  a n g i o g r a p h i c  a s s e s s m e n t  o f  r e c o n s t r u c t 巴 da r t 巴 r yand u s e f u l n e s s  o f   (  4 1  )  s a p h e n o u s  v e i n  g r a f t  b r i d g i n g  i n  e a r l y  t h r o m b o s i s  o c c 1 u s i o n  a f t 白 rc a r o t i d  e n d a r t e r e c t o m y  

REFERENCES 

1 )   A r c h i e  J . P .  and Feldtman ，  R.W. ・ I n t r a o p e r a t i v ea s s e s s m e n t  o f  c a r o t i d  e n d a r t 巴 r e c t o m yby e l e c t r o m a g

n e t i c  b l o o d  f l o w  m a e s u r m e n t s .   S u r g .  G y n .  Obs t .   1 5 8 ・ 4 5 7 ‑ 4 6 0 ， 1 9 8 4 .  

2 )   A r c h i e ，  J . P .  :  P r e v e n t i o n  o f  e a r 1 y  r e s t e n o s i s  and t h r o m b o s i s ‑ o c c 1 u s i o n  a f t e r  c a r o t i d  e n d a r t e r e c t o m y  by  s a p h e n o u s  v 巴 i np a t c h  a n g i o p l a s t y .   S t r o k e  1 7 :   9 0 1 ‑ 9 0 5 ，  1 9 8 6  

3 )   Baker ，  W.H.: Management o f  s t r o k e  d u r i n g  and a f t e r  c a r o t i d  s u r g e r y .   i n .   C e r e b r o v a s c u l a r  I n s u f f i c i e n c y   C B e r g a n ，  J . ] .   and Yao ，  ] . S . T . ，  e d s ふ Grune &  S t a t t o n ，  N  ew Y  o r k ，  4 8 1 ‑ 4 9 5 ，  1 9 8 3 .  

4 )   Barnes ，  R . B .   and G a r r e t t ，  W.V. ・ I n t r a o p e r a t i v ea s s e s s m 巴 n to f  a r t e r i a l  r e c o s t r u c t i o n  by D o p p l e r  u l t r a .   s o u n d .   S u r g .  G y n .  Obs t .   2 6 :  2 5 5 ‑ 2 6 1 ，  1 9 7 9 .  

5 )   C h a n d l e r ，  W.F. ，  E r c i u s ，  M.S. ，  Ford ，  J 川 T . ， LaBond ，  V .  and B u r k e l ，  W.E.: The e f f e c t  o f  h e p a r i n  r e v e r s a l   a f t e r  c a r o t i d  e d n a r t e r e c t o m y  i n  t h e  d o g .   J . N e u r o s u r g .  5 6 :  9 7 ‑ 1 0 2 ，  1 9 8 2 .  

6 )   D e r i u ，  G . P . ，  B u l l o t t a ，  E . ，  Bonavina ，  L . ，  Grego ，  F . ，  Alvinom ，  S . ，  F r a n c e s c h i ，  L .  and Meneghette ，  G .  :  Th 巴

r a t i o n a l e  f o r  p a t c h  g r a f t  a n g i o p l a s t y  a f t e r  c a r o t i d 巴 n d a r t e r e c t o m y

E a r l yand l o n g ‑ t e r m  f o l l o w  u p .   S t r o k 巴

1 5 :   9 7 2 ‑ 9 7 9 ，  1 9 8 4 .  

7 )   Di r r e n b e r g e r ，  R . A . ，  Deen ，  G . H . J r .  and Sundt ，  T . M . J r . ・ Temporalp r o f i l e  o f  t h e  h e a l i n g  p r o c e s s  f o l l o w i n g   e n d a r t e r e c t o m y .   i n   Oc 氾 l u s i v ev a s c u l a r  d i s e a s e  C S u n d t ，  T . H . J   ， . r e d . ) .   S a u n d e r s ，  P h i l a d e l p h i a ，  p . 2 3 2 ‑ 2 4 2 ，  1 9 8 7 .  

8 )   Di r r e n b e r g e r ，  R . A .  and Sundt ，  T . M . J r . ・ C a r o t i de n d a r t e r e c t o m y .  Temporal p r o f i l e  o f  t h 巴 h 巴 a l i n gp r o c e s s   and e f f e c t s  o f  a n t i c o a g u l a t i o n  t h e r a p y

].N 巴 u r o s u r g .4 8 :  2 0 1 ‑ 2 1 9 ，  1 9 7 8

9 )   Ferguson ，  G . G .  :  S h u n t  a l m o s t  n e v e r .   I n t .   A n e s t h e s i o l .   C l i n .   2 2 :  1 4 7 ‑ 1 5 2 ，  1 9 8 4 .  

1 0 )   L i t t l e ，  J . R . ，   B r y e r t o n ，  B . S .  and F u r l a n ，  A . F .  :  Saphenous v e i n  p a t c h  g r a f t  i n  c a r o t i d 巴 n d a r t e r e c t o m y . ] .   N  e u r o s u r g .  6 1

7 4 3 ‑ 7 4 7 ， 1 9 8 3 .  

1 1 )   O t t ，  D . A . ，  C o o l e y ，  D . A . ，  Chapa ，  L .  and C o e l h o ，  A .  :  C a r o t i d 巴 n d a r t 巴 r e c t o m yw i t h o u t  t e m p o r a r y  i n t r a l .   u m i n a l  s h u n t .   A n n .  S u r g .  1 9 1 :  7 0 8 ‑ 7 1 4 ，  1 9 8 0 .  

1 2 )   S p e t z l e r ，  R . F . ，  Martin ，  N.A. ，  Hadley ，  M.N. ，  Thompson ，  R . A . ，  W i l k i n s o n ，  E .   and Raudzens ，  P . A . :   M i c r o s u r g i c a l  e n d a r t e r e c t o m y  u n d e r  b a r b i t u r a t e  p r o t e c t i o n :  A p r o s p 巴 c t i v es t u d y .   N e u r o s u r g e r y  6 5 :  6 3 ‑ 7 3 ，  1 9 8 6  

l 3 )   Sundt ，  T . M . J r . ，  Sandok ，  B . A .  and Whisnant ，  J . P . ;  C a r o t i d  e n d a r t e r e c t o m y .   C o m p l i c a t i o n s  a n d  p r 巴 o p e r ‑ a t i v e  a s s e s s m e n t  o f  r i s k .   Mayo C l i n i c .  P r o c .  5 0 ;  3 0 1 ‑ 3 0 6 ，  1 9 7 5 .  

1 4 )   Sundt ，  T . M . J r .  :  The i s c h e m i c  t o l e r a n c e  o f  n 巴 u r a lt i s s u e  a n d  t h 巴 n e 巴 df o r  m o n i t 巴 r i n gand s e l e c t i v e  s h u n t i n g  

d u r i n g  c a r o t i d  e n d a r t e r e c t o m y .   S t r o k e  1 4 :   9 3

9 8 ，  1 9 8 3 .