第3号様式(第5条関係)
公 衆 浴 場 営 業 許 可 証 再 交 付 申 請 書
平成 年 月 日
長崎市保健所長 様
営業者 住 所
氏 名 ㊞
年 月 日生
法人にあっては、その名称、事務所 の所在地及び代表者の氏名
次のとおり営業許可証を しましたので、長崎市公衆浴場法施行細則第5条の規定によ
り再交付くださるよう申請します。
公 衆 浴 場 の 所 在 地 長崎市
公衆 浴 場 の名 称
公衆 浴 場 の種 類
備考
1 営業者欄には、署名し、又は記名押印してください。
2 毀損の場合は、営業許可証を添付してください。
本件は許可証を再交付してよいでしょうか。
課 長 係 長 監視員 係 員 公印使用承認 決 裁 日
連 絡 日
台帳記載日
受 付 欄 亡 失
毀 損
亡 失
毀 損