平成 24 年度仁愛大学教員免許状更新講習受講申込書印 ○

(1)

平成 24 年度仁愛大学教員免許状更新講習受講申込書

ふりがな氏名

生年月日昭和年月日生

申込印

○

^印 ^性 ^別 ^{男・女}

〒－

(自宅TEL)

－－

(携帯TEL)

－－

現住所

PC ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

勤務校(園) (職名) ※該当職を○で囲んでください。

(TEL)

－－

①幼稚園・小学校・中学校・高等学校・

中等教育学校・特別支援学校に勤務している者

(所在地) 都道

府県

市区町村

・教諭・助教諭・講師

・養護教諭・養護助教諭・実習助手

・寄宿舎指導員・学校栄養職員

・養護職員・その他( ) (任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先)

②教員採用内定者・教員として任命又は雇用される(見込みのある)者

(任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等の元勤務先)

③教員勤務経験者

(勤務先) (職名)

受講対象者の区分

※①～④の中から該当する区分に記入してください。

④その他

免許状の種類教科特別支援教育領域

所持する免許状

※所持する免許状の欄の書き方については裏面を参照ください。

修了確認期限

( 有効期間 ) 平成年月日

※所持する免許状が上記以外にある場合、それらの免許状について、裏面の指定欄に記載してください。（裏面に記載あり･記載なし）

受講希望講習について記入してください。（※受講番号は記入しないでください。）

領域区分講習コード講習名受講番号 ^※

《必修領域》教職についての省察並びに子どもの変化、教育政策の動向及び学校の内外における連携協力についての理解に関する事項

《選択領域》教科指導、生徒指導その他教育の充実に関する事項

【証明者記入欄】

※校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明の方法は裏面を参照ください。 (証明書類の添付でも可) 上記の者は教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者に該当する。

平成年月日 _{(証明者名)}

印

【受講者本人記入欄】

写真貼付欄

1. 縦 4cm×横 3cm 2.正面向,上半身,無帽 3.申込以前 3 ヶ月以内撮影

（裏面に氏名を記入）

(2)

（平成 24 年度仁愛大学教員免許状更新講習受講申込書裏面）

○「受講者本人記入欄」の「所持する免許状」の欄の書き方について

幼稚園教諭（普通）

専修・一種・二種免許状小学校教諭（普通・特別）

専修・一種・二種免許状

（特別のみ）

国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作、家庭、体育中学校教諭（普通・特別）

国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、保健、技術、家庭、職業、職業指導、職業実習、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教

高等学校教諭（普通・特別）

専修・一種免許状

国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、工芸、書道、保健体育、保健

、看護、看護実習、家庭、家庭実習、情報、情報実習、農業、農業実習、工業、

工業実習、商業、商業実習、水産、水産実習、福祉、福祉実習、商船、商船実習

、職業指導、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教

（一種のみ）

柔道、剣道、情報技術、建築、インテリア、デザイン、情報処理、計算実務特別支援学校教諭（普通）

視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者、病弱者特別支援学校自立教科教諭（普

通・特別）一種・二種免許状理療、理学療法、音楽、理容、特殊技芸（美術、工芸、被服）

特別支援学校自立活動教諭

（普通・特別）一種免許状視覚障害教育、聴覚障害教育、肢体不自由教育、言語障害教育養護教諭（普通）

専修・一種・二種免許状栄養教諭（普通）

○「証明者記入欄」の受講対象者の証明の方法について

受講対象者の区分証明の方法

公立学校校長の証明

※校長本人の場合は教育委員会国立学校校長の証明

※校長本人の場合は法人の長私立学校校長の証明

※校長本人の場合は法人の長教育職員（教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、講師）

（免許法第９条の３Ⅲ①）

校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員

（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）共同調理場に勤務する学校栄養職員

場長の証明

※場長本人の場合は教育委員会指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専

門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）任命権者の証明国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める

者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）任命権者又は雇用者の証明

教育職員・

教育の職

その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）その者の任命権者・雇用者の証明教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）任用又は雇用予定の者の証明教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）任用又は雇用していた者の証明認定こども園又は幼稚園と同一の設置者が設置する保育所に勤務する保育士

（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）当該施設の設置者の証明

教員採用内定者・

教員採用内定者に準ず

る者教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）（免許状更新講

習規則第９条Ⅱ③）任用又は雇用する可能性がある者の証明

○「受講者本人記入欄」の「所持する免許状」の追加記入欄

※上表を記入される方は、可能であれば両面印刷した用紙を使用してください。なお、上表を記入しない方は、表面のみの提出で結構です。

平成 24 年度 仁愛大学教員免許状更新講習 受講申込書 印 ○