[ 様式22 -3]
＊受 付 番 号 第 号
＊受付年月日 西暦 年 月 日
（公社）日本補綴歯科学会 認定研修機関認定取消猶予申請書
西暦 年 月 日
（公社）日本補綴歯科学会理事長 殿
機 関 名
責任者氏名 印
（公社）日本補綴歯科学会専門医制度規則第 16 条にかかわる認定研修機関
（甲 乙）の猶予申請を下記に示す理由から受けたく、施設長の承認を得て申請 します。
猶予を申請する事由（具体的に）：
事由発生日：
（注）（甲 乙）いずれか該当する方に○をおつけ下さい。
（公社）日本補綴歯科学会 認定研修機関認定取消猶予申請書
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