委任状
Letter Of Attorney
私は下記の代理人に、次の届け出に関する権限を委任します。
本人（頼む方）
（委任事項）
(Authorized Affair)
住民異動届出に関する権限
Authorization over Resident Moving Notification
代理人（窓口に来る方）
代理人の方へ Principal(applicant)
Proxy(representative at the window)
平成 年 月 日 AD
※不正な手段により作成された委任状を行使し、事実に基づかない住民異動の 届け出をした場合は、刑罰の対象となります.（住民基本台帳法第53条第1項、刑
法第159条、第161条）
※Usage of illegally made letter of attorney or Resident Moving Notification not
based on fact will be exposed to criminal liability.(Residential Basic Book Act Article53paragraph1, Criminal Law Article 159 and 161)
こ の 委 任 状 は 、 本 人 （ 頼 む 方 ） が す べ て 記 入 し て く だ さ い 。
This letter of attorney must be all filled in by Principal(applicant).
旧住所 Old Address
新住所 New Address
氏名 Ｎａｍｅ
住所 Address
氏名 Ｎａｍｅ
住民異動の届け出をする場合、代理人（窓口に来る方）の本人確認を実施して います。本人であることが確認できる書類（運転免許証、パスポート、在留カード
や特別永住者証明書、保険証など）を必ずご持参ください。 Dear Proxy
When submitting Resident Moving Notification, proxy must present ID at the window. ID documents(driving license, passport, residence card, special permanent resident certificate or insurance card etc.)
電話番号 − −
Phone Number
