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様式第 44 号（第 90 条関係）
軽
自
動
車
税
減
免
申
請
書
年 月 日
鳩山町長 様
申 請 者
住 所
氏 名 印
電話番号
鳩山町税条例第９０条２項の規定により、下記の軽自動車税を減免されたく申請します。
年 度 税 額 円 納 期 限 年 月 日
納 税 者 住 所
（所有者又は使用者） 氏 名
標 識 番 号 車名 形式
種 別 車 体 番 号
用 途 区 分 総 排 気 量
軽
自
動
車
等
使 用 目 的 主 た る 定 置 場
住 所 氏 名
納税者との関係 年 齢 才
記 号 ・ 番 号
障 害 名
程 度 ・ 等 級
身
体
障
害
者
等
身 体 障 害 者 (戦 傷 病 者)
手 帳 又 は
療 育 手 帳 等
交 付 年 月 日 年 月 日
住 所 氏 名
身体障害者等との関係 年 齢
番 号 交 付 年 月 日 年 月 日
種 類 有 効 期 限 年 月 日
運
転
者
免 許 証
条 件 等
備
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注意 １ 減免申請の際、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳又は療育手帳、運転免
許証及び自動車検査証又は軽自動車届出済証を提出してください。この場合、身
体障害者手帳に障害の区分及び障害の級別が明示されていないとき、又は戦傷病
者手帳若しくは療育手帳、精神障害者保健福祉手帳を提示するときは、障害の区
分、障害の級別等を証する町長又は福祉事務所長等が発行する証明書を、減免を
受けようとする者又は減免申請に係る軽自動車等に運転する者が身体障害者等と
生活を一にする者、又は身体障害者等のみで生活する身体障害者等を常時介護す
る者であるときは、当該身体障害者等と生計を一にする事実及び身体障害者のみ
で生活する身体障害者等を常時介護する事実及び当該自動車を専ら当該身体障害
者等の通院、通学若しくは生業のために使用する事実を証する町長又は福祉事務
所長等が発行する証明書を添付してください。
