[ 成 様式 ]
特
個人情報保護評価書
基礎項目評価書
評価書番号
評価書
8
介護保険
務
基礎項目評価書
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
宣言
河市
介護保険
務
特
個人情報ファイ
扱い
あた
特
個人情報ファイ
扱い
個人
プ
イバシ
等
権利利益
影響
及ぼ
いこ
認識
特
個人情報
漏えいそ
他
態
生させ
スク
軽減させ
た
適切
措置
講
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
組
い
こ
宣言
表日
成
日
特記 項
評価実施機
特 個人情報ファイ
資格ファイ 認 ファイ 給ファイ 給付ファイ 賦課ファイ 収滞納ファイ
個人番号 利用
法 根拠
行政手続 け 特 個人 識 た 番号 利用等 法 番号法 成 日法 第 号
番号法第 条第 項 表第一 項
行政手続 け 特 個人 識 た 番号 利用等 法 表第一 主務省 務 命 表第一省
成 内 府 総務省 第 号
表第一省 第 条第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 号 第 項
連情報
特 個人情報ファイ 扱う 務 務 称 介護保険 務
システム 称
介護保険システム 団体内統合 システム 中間サ バ
当市 介護保険法及び行政手続 け 特 個人 識 た 番号 利用等 法 番号法 いう 規 従い 特 個人情報 務 扱う
第 号被保険者 資格 得 資格喪失 変更等 届出
第 号 第 号被保険者 被保険者証交付 再交付申請等 申請 保険料賦課 特 徴収額 通知
保険料 減免 徴収猶予等 申請 保険料滞納者 係 支払い方法 変更 要支援 要介護更新認 等 申請
居宅介護福祉用具購入費 居宅介護 宅改修費等 支給 居宅サ ビス 介護予防サ ビス等 計 作成依頼 負担限度額認 や各種減免認 申請
高額介護サ ビス費 高額医療合算介護サ ビス費等 支給申請
番号法 表第 基 い 当市 介護保険 務 い 情報提供ネットワ クシステ ム 接続 各情報保 機 保 特 個人情報 い 情報連携 行う 情報提供 必要 情 報 副本 中間サ バ へ 録
) 実施 い
]
法 根拠
番号法第 条第 号 特 個人情報 提供 制限 及び 表第
情報提供 根拠
第 欄 情報提供者 市 村長 項 うち 第四欄 特 個人情報 介護保険給付 係情報 含ま 項
項
第 欄 情報提供者 市 村長 項 うち 第四欄 特 個人情報 介護保険法第 十 条 第一項 法第 四十条第 項 い 準用 場合 含 第 十 条第一項又 第 四十 一条第一項 規 通知 こ さ い 項 情報 含ま 項
項
情報照会 根拠
第一欄 情報照会者 市 村長 項 うち 第 欄 務 介護保険法 保険給付 支給 務 あ 主務省 含ま 項 項
第一欄 情報照会者 市 村長 項 うち 第 欄 務 介護保険法 保険給付 支給 又 保険料 徴収 務 あ 主務省 含ま 項 項
) 実施 情報提供ネットワ クシステム 情報連携
実施 無
＜選択肢＞
) 未 実施
郵便番号
河市役所 保健福祉部 高齢福祉課 介護保険係 所 福島県 河市 幡小路 番地
電話 ファクス
E a @c y a awa a
特 個人情報ファイ 扱い 問合せ
連絡先
郵便番号
河市役所 保健福祉部 高齢福祉課 介護保険係 所 福島県 河市 幡小路 番地
電話 ファクス
E a @c y a awa a
特 個人情報ファイ 扱者数 人
＜選択肢＞ ＜選択肢＞
) 人 万人未満 ) 万人 万人未満 ) 人未満 任意実施 評価対象 務 対象人数 何人
い値
断項目
[
対象人数
) 万人 万人未満 ) 万人
) 人 ) 人未満
] ]
万人 万人未満 特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
他 評価実施機
評価実施機 け 担当部署
保健福祉部 高齢福祉課 総務部 税務課
高齢福祉課長 大森 仁 参 兼税務課長 菅森 利栄 部署
所属長
い値 断結果
い値
断結果
基礎項目評価
実施
義務付け
い 時点 計数 成 日 時点
重大 故
過去 内 評価実施機 い 特 個人 情報 重大 故 生 た
[ 生
) 生 ) 生あ
] ＜選択肢＞ 成 日 時点
扱者数
い 時点 計数
人未満
評価実施機 け 担 当部署 所属長
人 異動
成 日
変更箇所
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
成 日
評価実施機 け 担 当部署 部署
保健福祉部 高齢福祉課 総務部 収税課 保健福祉部 高齢福祉課 総務部 税務課 機構改革
人 異動 機構改革
人 異動
成 日
評価実施機 け 担 当部署 所属長
高齢福祉課長 岡崎 恵子 収税課長 星 信義
高齢福祉課長 星 亨 税務課長 菊地 浩明
成 日
高齢福祉課長 星 亨 税務課長 菊地 浩明
保健福祉部次長兼高齢福祉課長 岡崎 恵子 税務課長 菊地 浩明
成 日
評価実施機 け 担 当部署 所属長
保健福祉部次長兼高齢福祉課長 岡崎 恵子 税務課長 菊地 浩明
保健福祉部次長兼高齢福祉課長 岡崎 恵子 税務課長 藤 伸
評価実施機 け 担 当部署 所属長
保健福祉部次長兼高齢福祉課長 岡崎 恵子 税務課長 藤 伸
高齢福祉課長 大森 仁 参 兼税務課長 菅森 利栄
