① 予約は電話または FAX でお取りします。
神戸低侵襲がん医療センター 「地域医療連携室コールセンター」
平 日 ８：３０ ～ １７：００ 土曜日 ８：３０ ～ １２：００
TEL ０７８－３０４－５４８０ FAX ０７８－３０４－７７８２
② 電話予約の場合は予約日時が決まりましたら、「画像診断検査（MRI・CT）予約依頼票」下段に日時を記入し
てください。（FAX 予約の場合は希望日など必要事項を記入して FAX してください。）
③ 画像診断検査（MRI・CT）予約依頼票は必ず記入して FAX してください。
④ 問診票に署名記入をお願いします。当日お持ちください。
※造影の場合は同意書の署名記入をお願いします。
⑤ 記入していただいた予約票は FAX 後１枚を貴院控え、もう一枚を患者さんへお渡しください。
※各種用紙はコピーしてご利用ください。ホームページからダウンロードすることもできます。
【当日お持ちいただくもの】
□1. 検査予約票 ※予約票に記載されている注意事項を必ずお読みください。
□2. 保険証、公費負担医療証など
□3. 問診票、同意書
□4. 検査費用（3 割負担の方：7,000～15,000 円） ※造影検査の有無で変わります。
造影剤を用いる MRI 検査を受けられる方へ
造影剤は画像検査で診断を容易にするために使用される検査用の薬剤です。今回の検査では、ガドリニウム
造影剤というガドリニウムという物質を含む薬剤が使用されます。造影剤は血管内に注射され、全身の血管
や臓器に分布します。造影剤の使用によって病気の性質や血管や臓器の様子を鮮明に描出されるようになり、
あなたの病気の状態をより正確に知ることができ、今後の治療に役立ちます。
造影剤を使用しなくても MRI 検査は行えますが、正しい検査結果を得られない場合があります。
1．造影剤の副作用などについて
・造影剤は安全な薬剤ですが、まれに次のような偶発症が起こる場合があります。
軽い副作用として、吐き気、動悸、頭痛、かゆみ、発疹などがみられます。これらの軽い副作用の起こる頻
度は、約 100 人につき 1 人（約 1％）です。
・重い副作用として、呼吸困難（息ができない）、意識障害、血圧低下、ショック、末梢神経障害による激しい痛みな
どがみられます。これらの副作用には治療のため入院や手術が必要なこともあります。また後遺症が残る可能
性があります。このような重い副作用の起こる頻度は、約１万人につき 5 人以下（約 0.005％以下）です。
・非常にまれですが、病状、体質によっては約 100 万人につき 1 人の頻度（0.0001％）で、死亡する場合があります。
・副作用は注射後 30 分以内に現れる場合がほとんどですが、検査終了後 1 時間から数日の間に遅発性に生じるこ
ともあります。
・アレルギー歴、特に気管支喘息、造影剤の副作用歴がある場合には副作用の危険性が高くなります。
2．造影 MRI 検査を受けるにあたって
検査 4 時間前から食事は摂らないでください。お茶、水は飲んでも構いません。
服用中のお薬は、特に指示のない限り、通常通り服用してください。
3．検査終了後
食事は通常通りお摂りいただき、普段通りの生活を送ってください。造影剤は尿として出ていきますので体外
に出すのを促進させるために水分を多めにお摂りください。
MRI 検査における造影剤投与に関する同意書
該当する項目にチェックを入れてください。
私は、MRI 検査における造影剤使用について担当医より十分な説明を受けました。
その結果、造影剤の投与を受けることに
□ 同意します □ 同意しません
造影剤の投与なしで検査します
承認日 年 月 日
患者氏名（署名）
（要保護者・未成年者の場合）
保護者または代理人氏名（署名） 続柄
担当医（署名）
患者さん用：必ず記入して、
提出してください
MRI 検査に関する問診票
氏名： 身長： ｃｍ 体重： ｋｇ
【MRI 検査に関する問診】
1．手術を受けたことがありますか？
（ ） いいえ （ ） はい：（ 年頃 の手術 ）
2．1.で『はい』とお答えになった方のみお答えください。
手術により体内に金属が入っていますか？
（ ） いいえ （ ） はい： 内容（ ）
以下のものが入っている場合は検査できません。
心臓ペースメーカー 体内神経刺激装置 骨成長刺激装置 体内自動除細動器 人工内耳など、
電気的、磁気的もしくは機械的に動作する体内埋め込み物 非磁性体ではない頭蓋内動脈瘤クリップ
3．タトゥー（入れ墨）やアートメイク（眉毛、アイライン、特殊な口紅）はありませんか？
（ ） ない （ ） ある： やけどの恐れがあります。
4．次の病気にかかったことがありますか？該当するもの全てに○をしてください。
（ ） いいえ （ ） はい： 緑内障 ・ 心筋梗塞 ・ 狭心症 ・ 前立腺肥大 ・ 糖尿病 ・ 腎臓病
【造影剤に関する問診】造影剤検査を受けられる方は以下の質問にお答えください。
5．これまでに造影剤を用いた検査を受けたことがありますか？
（ ） いいえ （ ） はい： ＣＴ ・ ＭＲＩ ・ 血管造影 ・ その他（ ）
6．5.で『はい』とお答えになった方のみお答えください。
造影剤を使った検査の時、帰宅後を含めて何か異常はありましたか？
（ ） いいえ （ ） はい： かゆみ ・ 蕁麻疹 ・ 吐き気 ・ 息苦しさ ・ その他（ ）
7．喘息歴はありますか？
（ ） いいえ （ ） はい： 現在治療中 ・ 現在治癒している（ 年前まで薬を服用していた）
8．アレルギー性の病気にかかったことや、アレルギー体質と言われたことがありますか？
（ ） いいえ （ ） はい： アトピー ・ アレルギー性鼻炎 ・ 花粉症 ・ 食べ物（ ）
薬（ ） ・ その他（ ）
9．現在、妊娠しているまたはその可能性がありますか？
（ ） いいえ （ ） はい： 授乳中 ・ 妊娠中 ・ 妊娠の可能性あり
依頼医記入欄（必ずご確認ください）
□体内の金属・機器について確認した 造影検査の場合は以下もご記入ください。
□腎機能について確認した
造影剤を用いる CT 検査を受けられる方へ
1．造影 CT 検査とは
今回実施する CT 検査は造影剤というお薬を注射して行う予定です。
造影剤を用いることにより、病気の性質を明らかにし、今後の治療に役立てます。
造影剤を使用しなくても検査はできますが、より正確な診断を行うためには造影剤が必要です。
2．造影剤を使用しない場合
造影剤を用いない場合でも、可能な限り正確な診断となるような検査は施行いたしますが、診断に際して判断
が困難となる場合があります。
また同意いただいている場合でも病気の性質やその他の医学的な理由のため、造影剤を使用できない場合
があることをご了承ください。
3．造影剤の副作用などについて
造影剤は認可を受けた安全な薬ですが、まれに副作用が起こることがあります。
検査中に以下の症状を感じましたら、ためらわずに検査担当者に申し出てください。
【副作用の具体例】
・造影剤を注射するときには、体が熱くなることがありますが、ほとんどの人が感じる正常な反応であり心配はあり
ません。
・軽い副作用：吐き気、かゆみ、発疹などで基本的には治療を必要としません。このような副作用の起こる確率は約
5％以下です。
・重い副作用：呼吸困難（息ができない）、血圧低下、意識障害などです。このような副作用は治療が必要で入院や
手術が必要なこともあります。このような副作用が起こる確率は約 0.00004％です。
・非常にまれですが、様々な処置を行っても病状、体質によっては 0.0000025％の確率で死亡する場合があります。
・検査終了後 30 分から数日後に頭痛、発疹、かゆみ、吐き気などの症状が現れることが数％の確率で起こる場合
があります。このような症状は一時的なものですが、症状が続くようであればご相談ください。症状が現れた場合は
記録しておく必要がありますので次回受診の際に主治医にもお伝えください。
4．造影ＣＴ検査を受けるにあたって
検査 4 時間前から食事は摂らないでください。お茶、水は飲んでも構いません。
服用中のお薬も特に指示のない限り、通常通り服用してください。
※糖尿病のお薬で、ビグアナイド系のお薬（ジベトス、メデット、メルビンなど）を服用されている方は検査前と
検査後に服用を停止していただく期間がございますので薬品名をご確認のうえ主治医とご相談ください。
5．検査終了後
食事は通常通りお摂りいただき、普段通りの生活を送ってください。造影剤は尿として出ていきますので体外
に出すのを促進させるために水分を多めにお摂りください。
CT 検査における造影剤投与に関する同意書
該当する項目にチェックを入れてください。
私は、PET-CT 検査における造影剤使用について担当医より十分な説明を受けました。
その結果、造影剤の投与を受けることに
□ 同意します □ 同意しません
造影剤の投与なしで検査します
承認日 年 月 日
患者氏名（署名）
（要保護者・未成年者の場合）
保護者または代理人氏名（署名） 続柄
担当医（署名）
患者さん用：必ず記入して、
提出してください
造影 CT 検査問診票
氏名： 身長： ｃｍ 体重： ｋｇ
ヨード造影剤を用いたＣＴ検査を安全に受けていただく為に、以下の質問にお答えください。
1．これまでに造影剤を用いた検査を受けたことがありますか？
（ ） いいえ （ ） はい： ＣＴ ・ ＭＲＩ ・ 血管造影 ・ その他（ ）
2．1.で『はい』とお答えになった方のみお答えください。
造影剤を使った検査の時、帰宅後を含めて何か異常はありましたか？
（ ） いいえ （ ） はい： 嘔気嘔吐 ・ 蕁麻疹 ・ 血圧低下 ・ その他（ ）
その時使用した造影剤の名前（ ）
3．喘息歴はありますか？
（ ） いいえ （ ） はい： 現在治療中 ・ 現在治癒している（ 年前まで薬を服用していた）
4．アレルギー性の病気にかかったことや、アレルギー体質と言われたことがありますか？
（ ） いいえ （ ） はい： アトピー ・ アレルギー性鼻炎 ・ 食べ物（ ）
薬（ ） ・ その他（ ）
5．次の病気にかかったことはありますか？
（ ） いいえ （ ） はい： 甲状腺機能亢進症 ・ 多発性骨髄腫 ・ 褐色細胞腫
マクログロブリン血症 ・ テタニー
6．βブロッカー薬（不整脈、心筋梗塞の薬）を内服していますか？
（ ） いいえ （ ） はい
依頼医記入欄（必ずご確認ください）
□腎機能について確認した
クレアチニン（ ㎎/dl）、eGFR（ ml/min/1.73 ㎡）、採血日（ / / ）
eGFR＜45 で検査前後の補液、eGFR＜30 で造影以外の検査をご考慮ください。
□ビグアナイド系糖尿病薬の有無について確認した
