Author(s)
谷川, 克己; 河村, 信夫; 馬場, 志郎
Citation
泌尿器科紀要 (1987), 33(8): 1266-1271
Issue Date
1987-08
URL
http://hdl.handle.net/2433/119224
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
1266 〔泌 尿 紀 要33巻8号1987年8月〕
帯状庖疹 に よる神経 因性膀胱 の1例
東海大学医学部泌尿器科学教室(主 任:河 村信夫教授)
谷
川
克
己
・ 河
村
信
夫
慶応義塾大学 医学部泌尿器科学教室(主 任:田 崎
寛教授)
馬
場
志
郎
URINARY
RETENTION
SECONDARY
TO
HERPES
ZOSTER
Katsumi
TANIKAWA and
Nobuo
KAWAMURA
From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Tokai University
(Director: Prof. N. Kawamura)
Shiro
BABA
From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Keio University
(Director: Prof. H. Tazaki)
We present a case of urinary retention
and constipation
secondary
to Herpes
zoster in
the distribution
of the second and third sacral dermatomes
in a 68-year-old woman.
Vesical
irritability
was not observed.
Cystometry
revealed
a flaccid type bladder.
Cell count
of
spinal fluid increased
but clinical
symptoms
and physical
findings
of myelitis
were
not
observed.
A Foley catheter was left indwelling
for five days due to urinary retention.
After
removal of the catheter, bladder paresis gradually
improved.
Skin eruption
and disturbance
of urination
completely improved
about three weeks later.
Forty-seven
cases of bladder involvement
secondary
to Herpes zoster including
our case
have been reported
in the Japanese literature.
Key words: Neurogenic bladder, Herpes zoster
は じ め に 帯 状 庖 疹 は有 痛 性 の皮 疹 の み で は な く同 時 に種 々 の 内臓 病 変 を伴 うこ とが あ る.膀 胱 直 腸 障 害 は そ の一 つ であ り,帯 状 抱 疹 に 合 併 す る膀 胱 障 害 に は排 尿 障 害 を 主 とす る もの と膀 胱 炎 症 状 を主 とす る もの が あ る.い ず れ も多 くは 腰 仙髄 領 域 の帯 状 庖 疹 に 伴 って み ら れ る. 今 回,わ れ わ れ は 啓 部,外 陰 部 の 帯 状庖 疹 に伴 った 急 性 尿 閉 の1例 を 経験 した の で若 干 の 文 献的 考 察 を 加 え 報告 す る.
症
例
患 者=68歳,女 性 初 診:1985`￠-5月27日 主 訴1尿 閉,右 智 部 か ら外 陰 部 に か けて の皮 疹 家 族 歴:特 記 すべ き こ とな し 既 往 歴 ・23歳時 虫 垂 切 除 術.46歳 時 脳 卒 中 以 後 左下 肢 の運 動 麻 痺 が 持続 して い るが 排 尿 障害 は 認 め られ て い な い. 現病 歴:1985年5月23日 右 瞥 部 か ら外 陰 部 にか け て の 皮 疹 に気 付 い た が 瘍 痛 な どの症 状 が な か ったた め 放 置.5月24日 頃 よ り排 尿 障害 が 出現 した.膀 胱充 満 感 は あ る が排 尿 力 が 弱 くな り,同 時 に そ れ まで 毎 日あ っ た 排便 も な くな った.そ の 後排 尿障 害 は 次 第 に 増 強 し,5月27日 尿 閉 とな った ため 伊 勢 原 協 同病 院泌 尿 器 科 を受 診 した.初 診時 右腎 部 か ら右 外 陰 部 にか け て紅 量 を伴 った 集 族 性 の 小 水庖 が み られ,皮 膚 科 にて 帯状 痕 疹 の診 断 が な され た(Fig。1).排 尿障 害 が高 度 で 自尿が ほ とん どな い た め帯 状 疸 疹 に よる 神経 因性 膀胱 と考 え入 院 とな った. 入 院 時 現 症:体 格 肥 満,血 圧120/70mmHg,脈 拍 72/分,整.結 膜 に 貧 血,黄 疸 な し.体 表 リンパ 節触 知 せ ず.胸 腹 部 に異 常 所 見 を 認 め ず.右 智 部 か ら右 外陰 部に か け て(右S2∼3の 神 経 支 配 領 域)紅 量 を伴 っ た 小水 庖 が族 生.体 表 の 知 覚 障 害 は 認め ず.脳 卒 中 後 遺 症 に よる 左下 肢 の運 動 麻 痺 お よび 左下 肢 の腱 反 射 の 軽 度充 進 を認 め るが そ れ 以 外特 に 神経 学 的 異 常 所 見 を 認 めな い 。 入院 時 検査 成 績:末 梢 血,血 液 生 化 学 検 査 上 異 常 所 見 な し.血 沈1時 間 値40mm,CRP(2+),血 清 水 痘,帯 状庖 疹 ウ イ ル ス 抗 体 価64倍.尿 所 見1蛋 白 (十),糖(一),潜 血(一),沈 渣,RBC8∼10/hpf, WBC1∼2/hpf.尿 細 菌 培 養:陰 性.尿 細 胞 診:class I(ウ ィル ス感 染 性 異 常 細 胞 は認 め ず).髄 液 検 査:蛋 白26mg/dl,細 胞 数9913(リ ンパ 球),髄 液 中 の水 痘, 帯 状疸 疹 ウイ ル ス抗 体価4倍. IVPで は 左完 全 重 複 尿 管 以外 異 常 所 見 な く,排 尿
瓢
勤 響1 ・" ワ慶
.,易,一 .髪, ワ 「 後 Fig・1.右 啓 部 ∼ 外 陰 部 のHerpeszoster . 後 撮 影 で残 尿を 認 め た.膀 胱 鏡 検 査 で も左尿 管 口を2 個 認 め る 以外 膀 胱 粘 膜 に は 異常 所 見 を認 め な か った. 膀 胱 内圧 測定:最 小 尿 意105ml.最 大 尿 意210mL 最 高 意 識 圧100cmH20で あ るが 最 高意 識 圧 は ほ と ん どが腹 圧 に よ る もの と考 え られ 低 緊 張 性膀 胱 と判 定 され た(Fig.2). 入 院後 経 過:(F三9.2)入 院 時 残 尿率 が96%(自 尿 10ml,・ 残 尿220ml)と 高 度 で あ った た め,Foley catheterを 留 置 した.帯 状 庖 疹 に 対 して7-globulin 2.5gm.を1回 お よび ビ ダラ ビ ン300mgl日 を連 日5 日間 静 脈 内投 与 した.5日 目にFoleycatheterを 抜 去 した と ころ 残 尿 率 は23%(自 尿200ml,残 尿60 ml)と 改 善 して い た.ま た 入院 時 よ り便 秘 に 対 して 下 剤 を 投 与 して いた が この 頃 よ り排 便 も可 能 と な っ た.そ の後 帯 状 庖 疹 の 皮 疹 も排 尿 障害 も次 第 に 軽 快 し た た め 入院 後3週 目に 退 院 とな った.退 院 時 の 血 清 水 痘,帯 状 庖 疹 ウ イ ル ス抗 体 価 は128倍 であ った.考
察
帯 状 庖 疹 はDNA型 の水 痘,帯 状 抱 疹 ウ イ ル ス (Varicella-ZosterVirus)感 染に よ る もの で,一 定 の 末 梢 神 経 の走 行 に 沿 って紅 斑 を帯 び た小 水 庖 が 皮膚 や 粘 膜 に 帯状 に発 生 し,神 経 痛様 疹 痛 を伴 う疾 患 で あ る こ とは 周知 の こ とで あ る.帯 状 庖 疹 に よ る 自覚症 状 は 主 と して知 覚 障 害 で あ る が 時 に運 動 神 経 や 自律 神経 障 i.2SO口H20PressureCttz .塑,,.璽.. .釦.,.ヨo,.典 口.. .1.pa.、.1..(5月29日)
Fig.2.Cystometry:flaccidtypc. Tabtel.入 院 中 の 臨 床 経 過 ・一
.i1釦.黒 釦5●G鞠
排便(+) 畢 Foleycatheter留同
置 γ。910bulin2.5gLV・ o Ara。A300mg!日1.V.5日 間 {}{}{レ{}・ じ 残尿 率 5127282930316/1 入 院 5 10 15 退 院 害 を ひ きお こす こ とが あ る.水 痘,帯 状 庖 疹 ウ イ ルス に よ る顔 面 神 経麻 痺 と して 知 ら れ て い るRamsay-Hunt症 候 群 は この 一 つ で あ る.塩 谷 らDは949例 の 帯 状 庖 疹 を 検討 し,5.9%に 運 動 麻 痺 が 合併 した と述 べ て い る.そ の うち6例(O.6%)に 膀 胱 障 害 が 認 め られ て い る.ま た 栗 原 ら2)も550例 の帯 状 庖 疹 中,5.1 %に 運 動神 経 や 自律 神 経 障 害 が 合 併 し た と述 べ て い る.運 動 神 経,自 律 神 経 障 害 の主 た る もの は 顔 面 神経 麻 痺,外 眼 筋 麻 痺,上 肢,下 肢 の運 動 麻 痺,膀 胱 障害 腹筋 麻痺 な ど であ る, 本邦 に おけ る帯 状 萢 疹 に 合 併 した膀 胱 障 害 の 報 告 は1268 泌尿 紀 要33巻8号1987年
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(5)膀 胱 障 害 の タイ プに つ いて み る と膀 胱 炎 症 状 の み を 呈 した ものは10例(zi%,男9例,女1例),排 尿 障 害 の み を呈 した もの28例(60%,男17例,女10例, 不 明1例),膀 胱 炎 症 状 と排 尿 障 害 の両 方 を 合 併 した もの は9例(19%,男6例,女3例)で あ り,症 例 の 8割 に 排 尿 障 害が み られ て い る.排 尿障 害 を 呈 した も のの うち 尿 閉 とな った もの は18例(49%)あ った.ま た23例(49%)に 排 便 障 害(便 秘)が み られ た が すべ て排 尿 障 害 と合併 してい た. ⑥ 膀 胱 障 害 の タイ プ と年 齢 と の関 係 を み て み る と,膀 胱 炎 症 状 を 呈す る も のの 平 均 年齢 は27.3歳 排 尿障 害 を呈 す る もの53.4歳,両 者 を 合 併 す る もの は 64.9歳 で あ り,排 尿 障害 を呈 す る もの は高 齢 者 に 多 い とい え る. ⑦ 膀 胱 鏡 検 査 所 見 が記 載 され て い る37例 中,膀 胱 粘膜 疹 がみ られ た もの は14例 あ り,う ち13例 は膀 胱 炎 症状 を 呈す る もの で あ った. (8)髄 液 検 査 が 施 行 され て い る18例 中12例 に髄 液 中 の 細 胞 数 の増 加 が み られ た.う ち10例 は 排 尿障 害 を呈 す る もの,2例 は 膀 胱炎 症 状 と排 尿 障 害 を 合併 す る も の で あ った. ⑨ 膀 胱 障 害 に 対 す る治療 と しては ほ とん どが カ テ ー テル 留 置や 抗 生 剤 投 与 な どの対 症 療 法 の み で 自然治 癒 して い る.発 生 か ら膀 胱 障 害 が 治癒 す る まで の 期間 を み る と数 日か ら数 ヵ月 に わ た って い るが,大 部分 は 2∼3週 間 で 治癒 してい る よ うで あ る. 帯 状 抱 疹 に よ る膀 胱 障 害 はGibbon")に よ り膀胱 炎 症 状 を 主 とす る群,排 尿 障 害 を 主 とす る群 に 分 け ら れ て お り,さ らに そ の 両 方 が 合 併す る群 に 大 別 さ れ1270 泌 尿 紀 要33巻8号1987年 る.そ れ ぞれ 従 来 よ り膀胱 帯 状庖 疹 型,神 経 因性 膀 胱 型 お よび混 合 型 とい わ れ て い る5)。 本 邦 報 告 例 を み て み る と前 述 した よ うに 膀胱 帯 状庖 疹 型21%,神 経 因性 膀 胱 型60%,混 合 型19%で あ り,排 尿 障 害 をr-一_する も の は 全 体 の約80%を 占 め て い る, 帯 状庖 疹 は皮 膚 科 外 来患 者 総 数 の約1.5%を 占め6), そ れ ほ ど稀 な疾 患 で は な い.帯 状 庖 疹 に よ る膀 胱 合 併 症 が 少 な い理 由 と して は腰 仙 髄 領 域 の帯 状 庖疹 が少 な い こ とが考 え られ る.帯 状 庖 疹 の 皮 膚 罹患 部位 につ い て み る と,塩 谷 らi)は 胸神 経 領 域50.1%0,三 叉 神 経 領 域30.2%,頸 神 経 領 域12.8%,腰 仙 髄 領 域6.9%と 報 告 して お り,諸 家 の報 告 もほ ぼ これ に一 致 して 腰 仙 髄 領 域 の罹 患 は 少 な い.本 集 計 で は 膀 胱 障害 を呈 す る帯 状庖 疹 の皮 疹 部 位 は85%が 腰 仙髄 領 域 で あ り,や は り 膀 胱 神 経 支 配 と関連 の あ る腰 仙髄 領 域 の罹 患 が 膀 胱 障 害 の発 生 と大 き く関 係 して お り,こ の領 域 の罹 患 が 少 な い こ とが 本 合併 症 の少 な い 理 由 の 一 つ と 考 え ら れ る. 次 に帯 状 庖 疹 に よる膀 胱 障 害 の 発生 機 序 に つ い て 考 え てみ た い.大 多数 の人 は 幼 年期 に おい て 水 痘,帯 状 庖 疹 ウ イル ス の初 感 染 に よ り水痘 を 生 じ,永 続 的 な 免 疫 を獲 得 す る.こ の際 ウィ ル ス は知 覚神 経 を 求心 性 に 移 動 し脊 髄 神経 節 に 達 して こ こで長 期 間 潜 伏 感 染 を続 け る もの と考 え られ て い る.そ して個 体 の 免 疫 力 の低 下 あ る いは 抵 抗 力 の減 退 に よ りウイ ル スが 賦 活 化増 殖 し知 覚 神 経 を遠 心 性 に 末 梢 へ移 動 す るか,ま た は 新 た な強 力 な ウイ ル ス の侵 入 に よ り神 経 支 配 領 域 の皮 膚 に 皮 疹 を 形 成す る もの と考 え られ て い る6)と こ ろ で膀 胱 は 第2∼ 第4仙 髄 か らで る 副交 感 神 経 性 の 骨盤 神 経 と胸 腰 部 交 感神 経 か ら分 枝す る下 腹 神 経 の2重 神 経 支 配 を 受 け て い る.脊 髄 神経 節 に潜 ん でい た 水 痘,帯 状 萢 疹 ウイ ル スが 賦 活 化 増殖 した場 合,ウ イ ル ス病 変 が 脊 髄 後 根 お よび 脊 髄 神 経 節 よ り遠 心 性 に拡 がれ ば 支 配 臓 器 の膀 胱 粘膜 に皮 膚 と同様 に病 変 が 生 じ膀 胱炎 症 状 を 呈 す る もの と考 え られ て い る.さ らに炎 症 が求 心 性 に 拡 が り脊髄 前 角 や 髄 膜 に及 んだ 場 合,副 交 感 神経 が 障 害 され排 尿 障 害 が 生 じる もの と され て い る5). と ころ で ほ と ん どの 症例 は 片側 性 の 帯状 萢 疹 のみ で 排 尿 障害 を起 こ して い る.膀 胱 は 両 側 性 の 神経 支 配 を 受 け て お り,片 側 性 の 障害 のみ で 排 尿 障 害,特 に 尿 閉 が 生 じる こ とは 考 え に くい.こ れ に 対 して た とえ対 側 性 の皮 膚 病 変 が 認 め られ な く とも病 変 が 脊髄 の 反対 側 まで 拡 が って い る 可 能性 も あ り うる とい う指 摘 も あ り7),ま た 脊髄 炎 の 併 発 に よる も の も考 え られ る,本 症 例 で も一 側 性 の皮 膚 病変 のみ で 尿 閉 をn=r-一.し,排尿 障 警 以 外 特 に 神経 学 的 異 常 を 認 め なか った が,髄 液 検 査 では リンパ球 の増 加 を認 め ウイ ル ス性髄 膜 炎 の所 見 で あ った.本 集 計中 髄 液 検 査 が 施 行 して あ った のは18例 のみ で あ った,こ の うち 髄 液 中 の 細 胞数(主 と して リ ンパ 球)が 増 加 して いた もの は12例(67%)で あ り, 12例 と も排 尿 障害 を 呈 して い た,と ころ で排 尿 運 動は 仙 髄 の 副 交 感神 経 が 主 体 とな るが,腰 髄,下 部 胸髄 領 域 の 帯 状萢 疹 の場 合 に も排 尿 障 害 を 呈す る も の が 多 い.実 際 に 胸腰 髄 領域 に 病 変 が み られ た も のは11例 あ るが,こ の うち排 尿 障 害 を 呈 した もの は8例(73%) で あ った.ま た この8例 中4例 に髄 液 検 査 が施 行 され て い た が4例 す べ て に 細 胞 数 の増 加 を認 め て い る.胸 腰髄 領 域 の病 変 で 排 尿 障 害 を 呈す る理 由 の 一 つ と して 脊髄 炎 の併 発 が 考 え られ る.し か し胸 腰 部 交感 神 経 を 介 して のdetrusor-sphincterdyssynergiaの 可 能性 も否 定 で きな い もの と思わ れ る.い ずれ にせ よ胸 腰髄 領 域 の病 変 で 排 尿 障 害 を呈 す る場 合 は もち ろん,一 側 の仙 髄 領 域 の病 変 で排 尿障 害 を 呈 す る場 合 も実 際 には か な りの頻 度 で 髄 液 の 異常 を呈 して い る もの と思わ れ この よ うな 症 例 に 対 しては 必 ず髄 液 検査 を施 行す べ き もの と考 え る. 治 療 に 関 して み る と大 部 分 の 症 例 に お い ては排 尿 困 難 に 対 して 導 尿 ま た は カ テ ー テル 留置 お よび 感 染予 防 のた め の 抗菌 剤 の投 与 とい う対症 療 法 が 主 体 とな って い る.帯 状萢 疹 に伴 う神 経 因 性膀 胱 は通 常 一 過性 で多 くは 数 週 以 内 に 治 癒 し て お り予 後 は 良好 と 考 え ら れ る.緒 方 らF)の1例 と,松 井 ら9)の1例,計2例 に 軽 度 の 残 尿 の持 続 が認 め られ て い る にす ぎな い.本 症 例 に お い て は髄 液 中 の 細 胞 数 の増 加 が み られ た こ ともあ り,DNAウ イ ル スに 対 す る 増 殖 抑制 剤 で あ る ビダ ラ ビ ン(Ara-A)と γ一globulin製 剤 を使 用 した.2週 間 で 皮 疹 が 軽快 し,3週 間 で 排 尿 障害 の改 善 を みて お り,諸 家 の報 告 とほ ぼ 同様 の 経過 で あ った. 一般 に 帯 状庖 疹 は 高 齢者 に好 発 す る た め 男性 の場 AR r帯 状庖疹 による排尿障害が前立腺肥大症に よるも の と混 同 され や す く,特 に排 尿 困難 が軽 度 な場 合 は 見 逃 が され る可 能 性 も高 い もの と思わ れ る.腰 仙髄 領域 の 帯 状 庖 疹 の症 例 に 対 して は,排 尿,排 便 困 難 な どの 膀 胱 直 腸 障害 の 合併 に 留 意 す べ き もの と考 え る.
