短期研究_様式

Tel: Fax: E-mail: Tel: Fax: E-mail: Days ～ 空港 Airport 空港 Airport ※申請時と同じ空港を記載すること/Please input airports as recorded at the time of his/her application

様式　

Form １

自 宅

Home

Address:

　

外国人研究者登録票

　Foreign Researcher Registration Sheet

国 籍

Nationality

研究者氏名

(アルファベット)

Name in Alphabet

（カタカナ）

Name in Katakana

連絡先

Contact

Address

受入大学名

※JASSOからの決定通知により指定された日数 Number of days designated by JASSO.

勤務先

Affiliation

Name:

滞在期間

Period of Stay

*自動計算/ Automatic calculation YYYY /　MM / DD 渡日予定日 Arrival in Japan

氏　名

母国の空港 (都市名) Airport in Your Home Country

年　/　月　/　日 年　/　月　/　日 ########################################### 日本の空港 Airport in Japan

受入研究科名

E-mail: 性別 Sex

　

Address: Fax: Fax:

※パスポートと同一の氏名を記載してください。 / Please spell your name as written in your passport.

電話:

氏　名

E-mail:

受入大学

事務担当部署名・職名

上記の項目について、誤りがないことを確認しました。

電話:

受入研究者

職　名

空港

（母国～日本）

Airport

(Home～Japan)

大学担当者の方へ ＊注：この書類は旅行代理店に提出してください。

下記の通り、独立行政法人日本学生支援機構「帰国外国人留学生短期研究制度」により、

機構が指定した旅行代理店が手配した航空券を確かに受領いたしました。

I, the undersigned, received an international airplane ticket arranged by the travel agent

designated by JASSO under the JASSO Follow-up Research Fellowship.

記

１．　受入れ大学

　　　Host University

２．　研究者氏名

　　　Name：

年

月

日

year month day

研究者署名

Signature

様式　

Form 2-1

航空券受領書

大学担当者の方へ

＊注：この書類は旅行代理店に提出してください。

受入れ大 学　：

研究者氏名：

・飛行機の搭乗券を貼付してください。

・1ページで収まりきらない場合は、別紙をご用意ください。

・重ならないように貼付してください。

（領収書等貼付欄）

様式　

Form 2-2

搭　乗　券　貼　付　用　紙

大学担当者の方へ ＊注：この書類は旅行代理店に提出してください。

口座種別 (プルダウン 選択） 普通

～

～ 口座名義人（カタカナ） 店　コ　ー　ド 口　　座　　番　　号

I give authority regarding receiving money to my trustee, indicated below.

円

（Yen）

受領代理人

役職名

日間

請 求 金 額

氏名

円

（Yen）

外国人研究者氏名

Name in Alphabet 滞在費 Daily Allowance 合　計 Total 金融機関名 支店名 ＜受領代理人名義口座＞ 外国人研究者署名 Signature of Researcher

様式　Form 3

受領代理人

受領にあたっては、下記の代理人に委任します。

「滞在費」請求書・委任状

Application for Daily Allowance

/ Letter of Attorney

独立行政法人 日本学生支援機構 理事長 殿

To President, Japan Student Services Organization (JASSO)

（計 0日間）

(yyyy/mm/dd) (yyyy/mm/dd)

提出日

滞在期間・日数 Period of Stay 支店

11,000円

X

=

私は、下記の通り滞在費を請求します。

I hereby submit an application for my daily allowance.

銀行

受入れ大学名

Host Institution

大学担当者の方へ

様式　

Form 4

提出日

年

月

日

I hereby acknowledge receipt of above amount from JASSO.

印

外国人研究者署名

Signature of

Researcher

受領代理人名

確認印

領　収　書

Receipt

日間

円(Yen）

独立行政法人 日本学生支援機構 理事長 殿

To President, Japan Student Services Organization (JASSO)

外国人研究者氏名

（アルファベット）

Name in alphabet

受入れ大学名

Host Institution

滞在費

Daily Allowance

11,000円

X

＝

上 記 金 額、確 か に 領 収 致 し ま し た。

大学担当者の方へ ＊注：この書類はJASSOに提出してください。

　様式　Form 5-1　

国費/Japanese

government scholarship student

学習奨励費/Honors scholarship for privately financed international students 自国政府奨学金/Home government scholarship student 私費/Privately financed student Major Field 日本留学時の区分/Category

　　　年　月　日　～　　年　月　日　（　日間） 　　　days ( month days, year - month days, year) 専　攻　分　野 国　籍 Nationality 所　属　機　関 Affiliation 受　入　大　学　名 _{Host Institution} ※当てはまるものに「○」をつけてください。 職　名 _Position 研　究　期　間（渡日日～離日日） Period of Stay 下記のとおり研究を実施したことを証明します。

This is to certify that the research has been conducted as

mentioned follows.

受入研究者氏名（カタカナまたは漢字） Research Advisor（In alphabet） 外国人研究者氏名（カタカナまたは漢字）

※パスポートと同一の氏名 Foreign Researcher（In alphabet）_{※Your name as written in your passport}

研究報告書（外国人研究者用）

Research Report (Foreign Researcher)

Dear President, Japan Student Services Organization (JASSO)

年 　月　 　日 独立行政法人 日本学生支援機構 理事長殿 year month day

署名/Signature：

大学担当者の方へ

④今後の計画　/　Further Research Plan（全角390文字/半角780文字以内） ③研究成果　/　Results of Research（全角390文字/半角780文字以内） ②研究概要　/　Outline of Research　（全角390文字/半角780文字以内） ①研究課題　/　Theme of Research　（全角390文字/半角780文字以内）

　様式　Form 5-2　

研究報告書（受入研究者用）

Research Report (Research Advisor)

Dear President, Japan Student Services Organization (JASSO)

　　　　　 year 　　　　　　month 　　　　　　day 年 　　月　 　日 独立行政法人 日本学生支援機構 理事長殿

受入学部/研究科名

下記のとおり研究を実施したことを証明します。 This is to certify that the research has been conducted as mentioned follows.

受入研究者氏名（カタカナまたは漢字） _{Research Advisor（In alphabet）}

受入大学名 Host Institution

職名 Position

Faculty/Department

外国人研究者　国　籍 Nationality

外国人研究者氏名（カタカナまたは漢字） Foreign Researcher（In alphabet）

外国人研究者　所　属　機　関 Affiliation

Position

Period of Stay

　　　年　月　日　～　　年　月　日　（　日間） 　　　days ( month days, year - month days, year) 研　究　期　間 外国人研究者　職　名 専　攻　分　野 Major Field 氏名/Name：

印

大学担当者の方へ

＊注：この書類はJASSOに提出してください。

⑤今後の計画：今後、指導者としてどのように交流をとりながら研究をすすめていくか。 ⑤今後の計画　/　Further Research Plan（全角390文字/半角780文字以内）

※以下の点に注意の上、受入研究者の立場で報告してください。 ②研究指導概要：外国人研究者にどのような研究指導をしたか。

③研究指導成果：今回の研究で外国人研究者にどのような成果が見られたか。

④留学生交流事業の活動状況/Activities of International Student Exchange Program（全角390文字/半角780文字以内）

④留学生交流事業の活動状況：申請時に記載した機関訪問、研究者との討議・意見交換、講演、交流の状況につい ①研究課題　/　Theme of Research（全角390文字/半角780文字以内）

③研究成果　/　Results of Research（全角390文字/半角780文字以内） ②研究概要　/　Outline of Research（全角390文字/半角780文字以内）

受入大学名 Host University 外国人研究者 Foreign Researcher

受入研究者 職名

Research Advisor Position 受入学部/研究科 Faculty/Department 国　籍 Nationality 所属機関 Affiliation 現在の職名 Position 研究期間 Period of Stay 専攻分野 Major Field ②研究概要　/　Outline of Research ③研究成果　/　Results of Research

④今後の計画　/　Further Research Plan

＜外国人研究者プロフィール/Profile＞

外国人研究者の写真

（写真貼り付け）

ホームページ掲載用報告書

①研究課題　/　Theme of Research 　　　年　月　日　～　　年　月　日　（　日間）

　　　days ( month days, year - month days, year)

＜外国人研究者からの報告/Foreign Researcher Report＞

写真タイトル 日/英

様式 Form 5－3

大学担当者の方へ

写真貼り付け ③研究成果　/　Results of Research

⑤今後の計画　/　Further Research Plan ②研究概要　/　Outline of Research

＜受入研究者からの報告/Research Advisor Report＞

①研究課題　/　Theme of Research

写真貼り付け ④留学生交流事業の活動状況　/　Activities of International Student Exchange Program

　様式　

Form 6

振 込 依 頼 書

〒 大 学 名 ハ．ご記入いただいた情報は、口座振込及び源泉徴収票の作成にのみ利用します。 イ．口座種別は、普通預金・当座預金とします。

日本学生支援機構から支給される　２０１９年度帰国外国人留学生短期研究制度受入協力費

について、下記口座へ振込を依頼します。

指 定 口 座

TEL 銀行名 ﾌﾘｶﾞﾅ： ロ．※印は該当するものをプルダウンで選択してください。 名義人 （カナで記入） 口 座 番 号 支店名

提出日

口座種別 (プルダウン 選択) 支店 コード ［記入上の注意］ （表示されたカタカナが違っている場合は直接入力します）

独立行政法人

日 本 学 生 支 援 機 構 理 事 長　 殿

自 宅 住 所 氏 名

金融機関

ﾌﾘｶﾞﾅ：

※

普通

大学担当者の方へ ＊注：この書類はJASSOに提出してください。