人工膝関節置換術患者における活動，参加に関与する諸要因の関係

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(1)理学療法学第 43 巻第 4 号 283 ∼ 人工膝関節置換術患者の活動，参加に関与する諸要因の関係 292 頁（2016 年）. 283. 研究論文（原著）. 人工膝関節置換術患者における活動，参加に関与する諸要因の関係＊中村睦美 1）# 木㔟千代子 1）山形沙穂 1）長谷川恭一 1） 1） 2） 2）佃麻人浅川育世水上昌文. 要旨【目的】本研究の目的は，人工膝関節置換術患者における主観的側面，背景因子を含む活動，参加に関与する諸要因の関係を明らかにすることである。【方法】人工膝関節置換術を行った 118 名に対して，心身機能，活動，参加，主観的健康観，背景因子にあてはまる評価測定を行い，各測定項目の術前後の値を比較するとともに，これらの変数を用いて活動，参加に関与する諸要因の関係についてパス解析モデル構築を試みた。【結果】術前では下肢筋力と Timed up and go test は直接「活動」に，間接的に「参加」に影響を与え，術後は，術前の要因に加えて膝関節疼痛が精神的健康に影響を，精神的健康は「活動」に影響を与え，さらに，性別が「参加」に影響を与えることが示された。【結論】人工膝関節置換術患者に対しては，術後は下肢筋力や疼痛を改善するとともに精神的なケアやサポート，背景因子への考慮も必要であることが示唆された。キーワード人工膝関節置換術，活動，参加. はじめに. り組みは必ずしも十分ではなかったが，これからは日常生活の活動を高め家庭や社会への参加を可能とし，その. 我が国において，高齢人口の増加とともに変形性膝関. 自立を促すことが我々専門職には求められており，活動. 節症の有病率は増加しているが，変形が高度に進行した. や参加に対する評価，アプローチが必須である。しかし，. 者に対して人工膝関節置換術は治療のひとつとして選択. 人工膝関節置換術患者を対象に，国際生活機能分類. されることが多い。関節症は，高齢者が要支援となる原. （International Classification of Functioning, Disability. 因疾患の第 1 位であり，介護予防の観点からも変形性膝. and Health；以下，ICF）の概念に基づき，活動，参加. 関節症の予防，治療法の確立は重要である。昨今の社会. について評価した報告は，我が国では少ない。中村ら. 的状況において，高齢者のリハビリテーションでは，漫. は，術後の活動と参加状況は，術前の状況より改善する. 然とした心身機能に対する機能回復練習が提供されてい. が参加の改善は活動と比べて遅延するとしているが，こ. る実態が指摘され，心身機能，活動，参加のそれぞれの. れは，参加に関与する要因が複雑であることがひとつの. 要素にバランスよく働きかける効果的な介入が必要であ. 理由として考えられる。. るといわれている。これまで，活動や社会参加を促す取. Maxwell ら. 2）. 1）. は，参加は複雑な領域であり社会的な. 要因や環境因子，社会心理的ニーズを含む可能性がある＊. Relationships between Various Factors that Affect Activity and Participation in People with Knee Arthroplasty 1）赤羽中央総合病院（〒 115‒0044 東京都北区赤羽南 2‒5‒12） Mutsumi Nakamura, PT, PhD, Chiyoko Kise, PT, Saho Yamagata, PT, Kyoichi Hasegawa, PT, Asato Tsukuda, PT: Akabane Central General Hospital 2）茨城県立医療大学 Yasutsugu Asakawa, PT, PhD, Masahumi Mizukami, PT, PhD: Ibaraki Prefectural University of Health Sciences ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2015 年 10 月 21 日／受理日 2016 年 3 月 4 日）［J-STAGE での早期公開日 2016 年 4 月 19 日］. としている。しかし，人工膝関節置換術後患者において，活動，参加に関与する諸要因の関係は明らかになっていない。これを明らかにすることにより，活動や参加を改善させるための治療方針を示すことが可能となると考えられる。 Pollard ら. 3）. は，下肢人工関節置換術前患者において，. 機能障害は活動制限に，活動制限は参加制約に有意な影響を示しているが，機能障害から参加制約へは直接の影.

(2) 284. 理学療法学第 43 巻第 4 号. 響は認められなかったとしている。国外では，ICF の観. 節を最大屈曲させた際の角度を，プラスティックゴニオ. 点からの報告がいくつかみられるが，それらも質問紙の. メーターを用い測定した。. みを用いたものが多く. 3‒8）. ，関節角度や，筋力，パフォー. 膝関節疼痛の評価は自己記入式の Western Ontario. マンステストなどの臨床データや，主観的側面や背景因. and McMaster Universities Osteoarthritis lndex：以下，. 子などの多くの側面から検討したものはない。. WOMAC. そこで，本研究では，統計学的手法のひとつであるパ. WOMAC）の「疼痛」の下位尺度を用いた。これは，0. ス解析の手法を用いて，人工膝関節置換術患者における. ∼ 100 点で表されるが，得点が高いほど疼痛が少ないこ. 主観的側面，背景因子を含む活動，参加に関与する諸要. とを表している。. 因の関係を明らかにし，活動，参加を改善するための理. 10 m 歩行時間は，両端に 2 m の予備路がある 10 m. 学療法現場で活用できる治療方針を示すことを目的と. の直線区間の快適な歩行速度での歩行時間（sec）を測. した。. 定した。測定回数は 2 回とし解析には速いほうの測定値. 9）. に準じた日本語版膝機能評価法 10）（準. を用いた。TUG は，対象者は肘掛けのある椅子に座り，. 対象および方法. 検者の合図で立ち上がり歩行を開始して 3 m 先に用意. 対象は人工膝関節置換術を行った 118 名（74.5 ± 7.6. した目標物の廻りを旋回し出発時に腰掛けていた椅子に. 歳）であった。対象者の包含基準は，初回人工膝関節置. 戻り座るまでの一連の動作に要する時間（sec）を計測. 換術を行ったものとし，術式は，人工膝関節全置換術. した。歩行速度に関しては「転ばない程度にできるだけ. （Total knee arthroplasty；以下，TKA），単顆関節置換術. 速く」と指示した。測定回数は 2 回とし解析には速いほ. （Unicompartmental knee arthroplasty；以下，UKA），両. うの測定値を用いた。10 m 歩行時間と TUG は， 11）. による障害モデルでは機能的制限（Functional. 側，片側は問わなかった。除外基準は，運動麻痺などの. Nagi. 神経学的所見が認められるもの，自立歩行が困難なも. Limitation）に分類されるが，本研究では心身機能の評. の，認知機能障害を有し測定困難なものとした。2012. 価項目として用いた。. 年 4 月∼ 2014 年 3 月までの間に人工膝関節置換術を行っ. 活動，参加の評価項目には，ICF の変形性関節症に対. た 156 名に，術前（手術前 6 週以内）と術後 6 ヵ月に各. するコアセット. 測定を行った。術後の測定を 6 ヵ月としたのは，活動や. 肢に関する項目を除いた 17 項目を用い，ICF コードの. 参加の状況は，術後は時間経過とともに改善するが 6 ヵ. 500 番台以前の 10 項目を「活動」，それ以降の 7 項目を. 1）. 月まで改善がみられると報告されているためである。. 12）. の「活動・参加」19 項目のうち，上. 「参加」とした。なお，評価点基準には「活動と参加の. 対象者のうち，1 名は認知機能障害を有し測定困難で. 13）「実行状況」と「能力」基準（暫定案）」に準じて行い，. あり，1 名は術前の自立歩行が困難であり，6 名は測定. それぞれについて評価を行った。また，「d770；親密な. データに欠損値があり，30 名は術後 6 ヵ月の測定が行. 関係」は能力の評価が困難であるため，能力は実行状況. えなかったため対象から除外した。. と同じ得点とした。採点は，各項目 0 ∼ 4 点の 5 段階と. 測定項目は，個人因子として，年齢，性別，肥満度. し，各項目の得点をそれぞれ活動と参加で合計した。こ. （Body mass index；以下，BMI），術式（TKA/UKA），. れは点数が低いほど活動，参加の状況が良好であること. 術側（片側 / 両側），原疾患，変形性膝関節症重症度. を示している。能力についても実行状況に準じて行っ. （Kellgren-Lawrence Grading Scale），背景因子として，. た. 13）. 。さらに，この評価基準に加えて，採点の補助と 14）. 同居家族人数，報酬を伴う仕事の有無を収集した。. して各項目において具体的な内容を挙げた補足指針. 心身機能の評価として膝伸展筋力体重比（以下，下肢. を用いた。なお，この一連の評価法に関しては検者間の. 筋力），膝関節屈曲角度，膝関節疼痛，10 m 歩行時間，. 信頼性が確認されている. Timed up and go test（以下，TUG）を用いた。下肢. 日常生活活動の指標として，Barthel Index（以下，. 筋力の測定には，ハンドヘルドダイナモメーター，アニ. BI），身体活動量の指標として，国際標準化身体活動質. マ社製 μ TasF-1 を用いて測定した。プラットホーム上. 問表（International Physical Activity Questionnaire：. 端座位にて下. 以下，IPAQ. が下垂位（膝関節 90 度屈曲位）となる. 14）. 。. 15）. ）Short Version の日本語版を用いた。. ように固定ベルトの長さを調節した。体幹は垂直位を保. 身体活動量の計算には，歩行に関しては 3.3 METs，中. つように指示し，両上肢は体幹前方に組ませた。セン. 等度の強度の身体活動に関しては 4 METs，高強度の身. サーパッドは下. 遠位部（内外果直上）に固定し，測定. 体活動に関しては 8 METs を基準値とし，週あたりの. 中はセンサーパッドのずれを防止するため検者が前方で. 合計時間にこれらの値をかけあわせた値（MET・. パッドを固定した。測定は，最大努力による膝伸展運動. minutes/ 週）から消費エネルギーを算出した。. を行うように教示し，2 回の測定値のうち高い方を記録. 主観的側面の評価には，MOS Short-Form 8-Item. した。膝関節屈曲角度は，徒手にて検者が他動的に膝関. Health Survey（SF-8）. 16）. を用い，身体的健康（Physical.

(3) 人工膝関節置換術患者の活動，参加に関与する諸要因の関係. 285. 表 1 研究協力者の身体的特徴全体. TKA. UKA. 118. 98. 20. 74.5 ± 7.6. 74.8 ± 7.9. 72.8 ± 5.7. 21/97. 17/81. 4/16. 人数年齢（歳）性別男性 / 女性（名）身長（cm）. 151.4 ± 8.5. 153.4 ± 11.3. n.s.. 体重（kg）. 60.0 ± 11.5. 59.9 ± 11.8. 60.1 ± 9.8. n.s.. BMI（％）. 25.9 ± 4.6. 25.9 ± 4.9. 25.5 ± 2.9. n.s.. 術側片側 / 両側（名）原疾患 OA/RA/ 骨壊死（名） OA grade Ⅲ / Ⅳ（名）. 151.0 ± 7.7. n.s.. 68/50. 51/47. 17/3. 109/4/5. 91/4/3. 18/0/2. 28/90. 20/78. 8/12. 機種・術式 Stryker Triathlon PS/CR/CS（名）. 25/7/4. Zimmer NexGen LPS-Fix PS/Mobile（名）. 39/18. その他（名）. 5. Stryker Triathlon PKR（名）. 20. 平均値±標準偏差 TKA 群と UKA 群を比較（Mann-Whitney 検定，p < 0.05，n.s. 有意差なし）一側 TKA，反対側 UKA 例は TKA 群とした． Stryker Triathlon; Stryker 社 Triathlon® Zimmer NexGen; Zimmer 社 NexGen® PS; Posteriorly Stabilized CR; Cruciate Retaining CS; Condylar Stabilizing mobile; Mobile Bearing Design OA grade: Kellgren-Lawrence Grading Scale RA; Rheumatoid Arthritis（関節リウマチ）. Component Summary：以下，PCS），精神的健康（Mental. Criterion（AIC）を用い，これらの指標をもとにモデル. Component Summery：以下，MCS）のサマリースコ. の修正を実施した。. アを算出した。これは，0 ∼ 100 点で表され，得点が高. 両側施行者に関しては，下肢筋力，膝関節屈曲角度，. いほど健康状態がよいことを表している。なお，1 回の. 膝関節疼痛ははじめに行った側のデータを用いた。また，. 測定につき 1 名の理学療法士が一連の評価項目を測定し. 一側 TKA で反対側 UKA はデータ処理には術式は TKA. たが，本研究では合計 8 名の理学療法士が測定を行った。. として扱った。以上の統計解析には SPSS Ver.22.0 およ. 統計解析には，対象者の男女間，片側と両側施行，術. び Amos Ver.19.0 を使用した。有意水準は 5％とした。. 式間の比較には，それぞれ Mann-Whitney 検定を使用. なお，本研究は，茨城県立医療大学倫理委員会の承認. した。術前と術後の各測定項目を対応のある t 検定を使. （受付番号：467），赤羽中央総合病院倫理委員会の承認. 用し比較した。また，それぞれの項目間の単相関を検討. （承認番号：3）を得て実施されたものであり，対象者に. するために術前，術後それぞれの Pearson の相関係数. は，事前に研究の目的，方法，研究への参加の拒否や途. を算出した。その後，単相関の結果を考慮し，人工関節. 中辞退の権利について文書にて説明を行い，書面により. 置換術患者の生活機能の各側面の関係を調査する目的. 同意を得た。. で，術前，術後それぞれについてパス解析モデル構築を試みた。相関係数の算出，パス解析のモデル解析におけ. 結果. る活動，参加には実行状況の値を用いた。. 対象者 118 名のうち，男性は 21 名（17.8％），女性は. モデル構築には，まず，ICF の概念と先行研究の報告. 97 名（82.2％）であった（表 1）。男女間で有意差の認. に基づき，本研究における測定項目間の関係を，性別，. められた項目（男性，女性）は，身長（161.2 ± 5.6 cm，. 年齢，術式，術側は調整変数として組み入れた初期モデ. 149.2 ± 7.4 cm），体重（69.2 ± 7.6 kg，57.8 ± 11.1 kg），. ルを作成した。モデルの妥当性の評価（適合度判定）は，. 術前の活動（実行状況）（6.6 ± 3.0，9.0 ± 4.8），術前の. 2. χ 値，Good of Fit Index（GFI），Adjusted Goodness. 活動（能力）（4.6 ± 2.2，6.8 ± 4.0），術前の 10 m 歩行. of Fit Index（AGFI），Root Mean Square Error of. 時間（9.1 ± 3.2 秒，11.7 ± 7.6 秒），術前の下肢筋力（3.8. Approximation（RMSEA），Akaike Information. ± 1.2 kgf/kg，2.8 ± 1.1 kgf/kg），術後の活動（能力）（3.4.

(4) 286. 理学療法学第 43 巻第 4 号. 表 2 TKA と UKA の比較術前. 術後. TKA（n=98）. UKA（n=20）. TKA（n=98）. UKA（n=20）. 2.9 ± 1.1. 3.2 ± 1.3. 3.2 ± 1.1. 3.8 ± 1.2. 心身機能下肢筋力（kgf/kg）. 121.0 ± 12.3. 128.0 ± 12.0. *. 118.8 ± 10.6. 126.3 ± 10.2. 疼痛（点）. 50.5 ± 23.8. 60.8 ± 17.5. *. 85.1 ± 14.2. 88.8 ± 9.1. 10 m 歩行時間（秒）. 11.7 ± 7.6. 9.0 ± 3.0. *. 8.6 ± 2.6. 7.3 ± 1.4. *. 13.7 ± 8.2. 10.6 ± 3.1. *. 10.2 ± 3.3. 8.9 ± 2.3. *. ICF 活動実行状況（点）. 8.8 ± 4.4. 7.5 ± 5.5. 7.4 ± 3.5. 6.8 ± 3.4. ICF 活動能力（点）. 6.7 ± 3.8. 5.0 ± 3.9. 4.8 ± 2.2. 3.5 ± 1.4. 膝関節屈曲角度（度）. TUG（秒）. *. 活動 . Barthel index（点）. 98.0 ± 8.9. 97.0 ± 11.0. 98.8 ± 3.7. 99.5 ± 2.2. 1,121.8 ± 2,079.9. 1,774.7 ± 2,973.2. 1,781.9 ± 2,500.7. 1,916.7 ± 2,155.1. 10.5 ± 5.4. 9.5 ± 6.7. 9.1 ± 4.7. 8.1 ± 5.0. 5.8 ± 3.6. 5.2 ± 3.2. 4.6 ± 3.1. 3.5 ± 2.5. 身体的健康（PCS）（点）. 36.1 ± 8.0. 39.1 ± 7.2. 45.6 ± 6.5. 47.8 ± 5.0. 精神的健康（MCS）（点）. 46.5 ± 9.1. 45.6 ± 8.4. 49.3 ± 6.5. 49.5 ± 4.6. IPAQ（MET・minutes/ 週）. *. 参加 ICF 参加実行状況（点） ICF 参加能力（点）健康関連 QOL. 平均値±標準偏差 TKA 群と UKA 群を比較（Mann-Whitney 検定，*；p < 0.05）疼痛は，値が高いほど疼痛の少ない状態を示す． ICF は，値が低いほど良好な状況を示す． PCS；SF-8 の身体的健康サマリースコア MCS；SF-8 の精神的健康サマリースコア. ± 1.6，4.8 ± 2.2），術後の下肢筋力（3.8 ± 1.2 kgf/kg，3.2. 目は術前後ともに階段昇降であった。術前と比較して術. ± 1.1 kgf/kg）であった。また，有意差は認めなかった. 後，有意に悪化した項目は，膝関節屈曲角度であった。. が，参加における男性，女性の値は，術前（実行状況）. 術前と比較して術後に改善を示したのは，下肢筋力，疼. （10.8 ± 6.1，10.2 ± 5.6），術前（能力）（4.7 ± 3.0，5.9. 痛，10 m 歩行時間，TUG，活動（実行状況），活動（能. ± 3.6），術後（実行状況）（11.1 ± 6.0，8.4 ± 4.3），術. 力），IPAQ，参加（実行状況），参加（能力），PCS，. 後（能力）（3.5 ± 3.1，4.6 ± 3.0）であった。. MCS であった（表 3）。. また，片側施行者は 68 名（57.6％），両側施行者は 50. 各測定項目の相関係数を表 4 に示す。術前の活動は，. 名（42.4％）であった。片側と両側施行者間で有意差の. 年齢，身長，体重，IPAQ，10 m 歩行時間，TUG，下. 認められた項目（片側，両側）は，身長（153.1 ± 7.8 cm，. 肢筋力と有意な相関が認められ，術後の活動は，それに. 149.2 ± 8.7 cm），術前の膝関節屈曲角度（125.2 ± 11.2. 加えて PCS，MCS とも相関がみられた。術前の参加は，. 度，118.5 ± 13.1 度），術後の疼痛（83.3 ± 14.6 点，88.8. 年齢，身長，IPAQ，10 m 歩行時間，TUG，下肢筋力. ± 11.3 点）であった。原疾患は，変形性膝関節症が 109. と有意な相関が認められ，術後の参加は，年齢，IPAQ，. 名（92.4％），関節リウマチが 4 名（3.4％），大. PCS，10 m 歩行時間，TUG，下肢筋力と有意な相関が. 骨顆部. 骨壊死 5 名（4.2％）であった。. 認められた。活動と参加は，術前，術後ともに有意な相. TKA は 95 名（80.5 ％），UKA は 20 名（16.9 ％），一. 関が認められた。また，身長と体重（r = 0.61），体重と. 側 TKA で反対側 UKA は 3 名（2.5 ％）であった。. BMI（r = 0.80），10 m 歩行時間と TUG（術前 r = 0.94，. TKA と UKA の施行者間での身体的特徴に有意差は認. 術後 r = 0.80）に強い相関が認められた。. められなかった（表 1）。TKA と UKA 間で有意差の認. 初期モデルは，心身機能，活動，参加が交互に作用し. められた項目は，術前は膝関節屈曲角度，疼痛，10 m. あう ICF の概念と先行研究の報告. 歩行時間，TUG であり，術後は膝関節屈曲角度，10 m. た。術式が心身機能に影響を与え，心身機能，活動，参. 歩行時間，TUG，活動（能力）であった（表 2）。. 加が交互に作用しあい，活動が身体活動量へ影響を与. 術前と術後の各測定値を表 3 に示す。術前後で有意差. え，個人因子と主観的側面が活動と参加に影響を与える. の認められなかった項目は，BI であり，おもな減点項. 関係を仮定した（図 1）。. 3）. に基づいて作成し.

(5) 人工膝関節置換術患者の活動，参加に関与する諸要因の関係. 287. 表 3 術前術後の比較術前. 術後. 2.9 ± 6.4. 3.3 ± 1.1. *. 122.2 ± 12.6. 120.1 ± 11.0. *. 心身機能下肢筋力（kgf/kg）膝関節屈曲角度（度）. 52.2 ± 23.3. 85.7 ± 13.6. *. 10 m 歩行時間（秒）. 10.7 ± 5.6. 8.4 ± 2.5. *. TUG（秒）. 12.7 ± 6.4. 10.0 ± 3.2. *. 疼痛（点）. （0 ‒ 100）. 活動 ICF 活動実行状況（点）. （0 ‒ 40）. 8.6 ± 4.6. 7.4 ± 3.5. *. ICF 活動能力（点）. （0 ‒ 40）. 4.3 ± 3.3. 2.6 ± 2.1. *. Barthel index（点）. （0 ‒ 100）. 97.8 ± 9.3. 98.9 ± 3.5. 1,232.4 ± 2,279.2. 1,804.8 ± 2,456.5. *. IPAQ（MET・minutes/ 週）参加 ICF 参加実行状況（点）. （0 ‒ 28）. 10.3 ± 5.7. 8.8 ± 4.8. *. ICF 参加能力（点）. （0 ‒ 28）. 5.7 ± 3.5. 4.4 ± 3.0. *. 身体的健康（PCS）（点）. （0 ‒ 100）. 36.6 ± 8.0. 46.0 ± 6.3. *. 精神的健康（MCS）（点）. （0 ‒ 100）. 46.4 ± 9.0. 49.3 ± 6.2. *. 健康関連 QOL. 背景因子同居家族数（名）. 2.3 ± 1.3. （名）. 1/2/3 名以上. 仕事（名）. 有/無. 34/48/36 13/105. 平均値±標準偏差術前と術後を比較（対応のある t 検定，*；p < 0.05）. 次に，単相関の検討結果を考慮し，身長，体重，. 疼痛が精神的健康に影響を与え（標準偏回帰係数；. 10 m 歩行時間を除き初期モデルの適合度を確認した。. 0.23），精神的健康は活動に影響を与える（標準偏回帰. その結果，術前の初期モデルの適合度は低かったため，. 係数；‒ 0.33）有意なパスが示された。また，性別から. まず標準偏回帰係数の低いパスから削除しパス係数と適. 参加へ影響を与える有意なパス（標準偏回帰係数；. 合度の指標をもとに最適モデルを作成した。その結果，. ‒ 0.29）が示された。同居家族人数から参加へのパスは. 2. 術前の最適モデル（χ 値 = 0.994，p = 0.608，GFI =. 有意な影響（標準偏回帰係数；‒ 0.09）は示されなかっ. 0.996，AGFI = 0.979，CFI = 1.000，RMSEA = 0.000，. た（図 3）。. AIC = 16.994）では，下肢筋力（標準偏回帰係数； ‒ 0.19），TUG（標準偏回帰係数；0.31）は直接活動に，. 考察. 間接的に参加に影響を与え，下肢筋力は TUG を通して. 本研究は，人工膝関節置換術患者における生活機能，特. 間接的にも活動に影響を与えていることが示された。活. に活動，参加の改善のための治療方針を示すことを目的. 動は参加へ直接影響（標準偏回帰係数；0.59）を与えて. として，人工膝関節置換術患者における活動，参加に関. いることが示された（図 2）。. 与する諸要因の関係についてパス解析を用いて検証した。. 術後の最適モデル作成も術前と同様の手続きで行い，. 術式での比較では，膝関節屈曲角度，術前の疼痛，. 2 初期モデルの適合度は，低かったため，最適モデル（χ. 10 m 歩行時間，TUG，術後の活動（能力）は TKA よ. 値 = 9.580，p = 0.792，GFI = 0.981，AGFI = 0.951，. り UKA のほうが良好な成績であった。UKA は手術侵. CFI = 1.000，RMSEA = 0.000，AIC = 53.580）を作成. 襲が少ないため. した。術後の最適モデルでは，術前と同様に下肢筋力. 常に近い歩行状態を呈するとされている. （標準偏回帰係数；‒ 0.18），TUG（標準偏回帰係数；. 17）. ，機能回復が早く 18），TKA より正 19）. 。また，人. 工膝関節患者のスポーツ復帰に関しては UKA のほうが 20）21）. 。当院における UKA 適. 0.45）は直接活動に，間接的に参加に影響を与え，また. 良好であるとされている. 下肢筋力は TUG を通して間接的にも活動に影響を与え. 応例は，内側（外側）顆にのみ変性を認めるものが対象. ていることが示された。術後モデルでは，さらに膝関節. 症例となる。また，術前診察で伸展制限が多い症例，脛.

(6) 288. 理学療法学第 43 巻第 4 号. 表 4 各項目間の相関行列（上段；術前，下段；術後）術前. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1 年齢 2 身長. ‒ 0.19. 3 体重. ‒ 0.36**. 0.61**. 4 BMI. ‒ 0.32**. 0.02. 0.04. 0.15. 5 BI 6 IPAQ. ‒ 0.25*. 0.35**. 0.80* ‒ 0.01 0.11. ‒ 0.11. 0.14. ‒ 0.07. ‒ 0.01. 0.03. 0.02. 0.01. 0.14. 0.02. ‒ 0.03. ‒ 0.34** ‒ 0.16. ‒ 0.11. ‒ 0.32** ‒ 0.11. 7 PCS. 0.15. 0.04. ‒ 0.02. 8 MCS. 0.11. 0.07. 0.06. 9 活動. 0.30** ‒ 0.39** ‒ 0.22*. 10 参加 11 屈曲角度 12 疼痛. 0.28** ‒ 0.21* ‒ 0.09 0.27**. ‒ 0.11. 0.09. ‒ 0.10. 0.05. 0.05. ‒ 0.08. ‒ 0.12. 0.07. 0.04. 0.03. 0.02. ‒ 0.12. ‒ 0.17. 0.13. 0.07. 0.44**. ‒ 0.07 ‒ 0.01 ‒ 0.11 0.25*. 0.59** ‒ 0.09. 0.04. ‒ 0.09. ‒ 0.06. 0.02. 13 10 m 歩行. 0.22*. ‒ 0.18. ‒ 0.07. 0.06. ‒ 0.07. ‒ 0.17. ‒ 0.16. 0.04. 0.37**. 0.31** ‒ 0.06. ‒ 0.07. 14 TUG. 0.14. ‒ 0.11. 0.00. 0.08. ‒ 0.05. ‒ 0.18. ‒ 0.18. 0.03. 0.39**. 0.29** ‒ 0.09. ‒ 0.14. 15 下肢筋力. 0.05. 術後. 0.22*. 1. 2. ‒ 0.04. 3. ‒ 0.22*. 4. 0.07. 5. 0.39**. 0.26**. 6. 7. 0.02. 8. ‒ 0.33** ‒ 0.24*. 9. 10. 0.09. 0.19. 11. 12. 0.94** ‒ 0.41** ‒ 0.45**. 13. 14. 1 年齢 2 身長. ‒ 0.19. 3 体重. ‒ 0.36**. 0.61**. 4 BMI. ‒ 0.32**. 0.02. 5 BI. ‒ 0.26**. 0.03. 0.11. 6 IPAQ. ‒ 0.15. 0.15. ‒ 0.07. 0.00. ‒ 0.09. 0.00. 0.06. ‒ 0.10. 0.14. ‒ 0.02. 0.10. 0.09. 0.04. 0.05. 0.06. 7 PCS 8 MCS. 0.80** 0.12 ‒ 0.20*. 0.13. 0.19. 9 活動. 0.31** ‒ 0.39** ‒ 0.26** ‒ 0.03. ‒ 0.09. ‒ 0.30** ‒ 0.22*. ‒ 0.29**. 10 参加. 0.28** ‒ 0.02. ‒ 0.17. ‒ 0.30** ‒ 0.25*. ‒ 0.18. ‒ 0.06. ‒ 0.05. ‒ 0.05. 0.17. ‒ 0.01. ‒ 0.14. 0.01. 0.06. 12 疼痛. 0.07. 0.06. 0.08. 0.03. ‒ 0.09. ‒ 0.14. 13 10 m 歩行. 0.40** ‒ 0.17. ‒ 0.15. ‒ 0.06. ‒ 0.31** ‒ 0.25*. ‒ 0.30** ‒ 0.06. 0.53**. 0.38** ‒ 0.12. 14 TUG. 0.48** ‒ 0.12. ‒ 0.15. ‒ 0.11. ‒ 0.37** ‒ 0.26*. ‒ 0.12. 0.08. 0.48**. 0.36** ‒ 0.26**. 15 下肢筋力. 0.02. ‒ 0.16. ‒ 0.31**. 0.25*. 0.11. ‒ 0.04. 11 屈曲角度. 0.14. 0.01. ‒ 0.09 0.44**. ‒ 0.08. 0.47**. 0.23*. ‒ 0.18. ‒ 0.02. ‒ 0.06. ‒ 0.04. ‒ 0.30** ‒ 0.02. 0.00. 0.16. ‒ 0.06 0.01 0.07. 0.80** ‒ 0.32** ‒ 0.29**. * p < 0.05，** p < 0.01 PCS；SF-8 の身体的健康サマリースコア MCS；SF-8 の精神的健康サマリースコア. 骨近位部における前額面上の内捻の強い症例，強直膝，. 行が困難な者は除外されていたため天井効果を示したと. 外側顆に変形が及ぶ症例などは適応外としている。その. 考えられる。また，術前と比較して術後有意に悪化した. ため，UKA のほうが良好な成績になったと考えられる。. 項目は，膝関節屈曲角度のみであった。先行研究では，. 術前と比較して，術後 6 ヵ月で有意に改善した項目は，. 人工膝関節の可動域推移において術前の可動域に正の相. BI と膝関節屈曲角度を除くすべての項目であった。人. 関が認められたという報告が多い. 工膝関節置換術の術後成績については，心身機能，活動，. ントの改良がすすみ，深屈曲に対応した機種が出されて. QOL ともに多くの先行研究で術後改善が報告されてい. いるが，当院では，深屈曲を行うことによる長期的なイ. る。BI は，単純で簡便な評価法であり，特別な教育を. ンプラントへの影響を考え，正座などの深屈曲を推奨し. 22）. 23）. 。近年，インプラ. 一方. ておらず，術後の目標値は 120 度としている。そのため，. で，感度の低さと包括性の欠如や，床・天井効果のため. 術後の平均は 120.1 度という結果となったと考えられる。. に軽度の障害を評価する場面では変化の感度がないこと. 各測定項目の関連性では，術前は，身体活動量が少な. 受けなくとも，信頼性があると報告されている. が指摘されている. 22）. 。本研究における対象者は自立歩. く，10 m 歩行時間と TUG が遅く，下肢筋力が少ない.

(7) 人工膝関節置換術患者の活動，参加に関与する諸要因の関係. 289. 者ほど活動や参加の実行状況が低下していることが示さ. パス解析モデル構築では，ICF の概念とこれまでの報. れた。術後は，術前の項目に加えて，身体的健康度や精. 告を参考に，活動，参加との関与がある様々な要因を組. 神的健康度が低い者ほど活動と参加の実行状況が低下し. み合わせた構造モデル（初期モデル）をデザインした。. ていることが示され，術後のほうが主観的側面との関連. 図 1 に示したように，人工膝関節置換術の活動，参加へ. が強いことが考えられる。. 関与する要因を考慮した関係性について初期モデルの適合度を検証した結果，そのモデル適合度は統計学的に許容な水準を満たさなかった。この初期モデルの検証結果を受けて，初期モデルにおけるそれぞれのパス係数（標準偏回帰係数）と相関関係の結果や適合度の指標を参考に術前，術後それぞれのモデル修正を試みた。術前における最適モデルでは，下肢筋力と TUG は直接活動に，間接的に参加に影響を与えていることが示された。術前においては，参加に直接影響を与える変数は活動のみであり，活動の改善が，参加の改善に繋がることが示された。本研究では，下肢筋力の高い者，TUG の所要時間の短い者が活動の状況も良好であることが示された。TUG は，高齢者における転倒ハイリスク者の選定に有用な評価指標であり，移乗動作や歩行，階段昇降，屋外活動などの日常生活活動と関連があるとされている. 24）. 。変形性膝関節症患者は，階段昇降動作や歩行動作. とともに椅子から立ち上がる動作が困難であると報告されており. 25）. ，椅子からの立ち座り動作や歩行動作，方向. 転換を含むテストバッテリーである TUG は，人工膝関節置換術患者の活動へ直接影響を与えたと考えられる。変形性膝関節症に対する下肢筋力増強運動の効果は，多く報告されており，変形性膝関節症ガイドラインでも推奨されている図 1 人工膝関節置換術における生活機能の各側面における関係性（初期モデル）. 26）27）. 。筋力増強トレーニングにより，. 筋力，疼痛や身体機能，QOL の改善ともに，活動制限の改善. 28）. が報告されている。これらの報告結果と同様. 図 2 術前における活動，参加に対する諸要因の関係（最適モデル）パス係数は標準偏回帰係数，* p < 0.05，** p < 0.01. 図 3 術後における活動，参加に対する諸要因の関係（最適モデル）パス係数は標準偏回帰係数，* p < 0.05，** p < 0.01.

(8) 290. 理学療法学第 43 巻第 4 号. に，本研究でも下肢筋力は，TUG や活動へ直接影響を. れない。. 与えたと考えられる。本研究により，人工膝関節置換術. ICF の概念では，心身機能，活動，参加が相互に作用. の術前において活動の改善が，参加の改善に繋がり，活. する図式となっているが，本研究では心身機能から活動. 動を改善させるためには下肢筋力と立ち座りや方向転換. へ，活動から参加へ一方向のモデルが採択された。心身. を含む動作を改善させることが重要であることが示さ. 機能への介入が，活動や参加へ繋がることが示され，理. れた。. 学療法においては，術直後あるいは術前から退院後の具. 術後における最適モデルでは，術前と同様に下肢筋力. 体的な活動や社会参加を目標としたうえで，心身機能の. と TUG は直接，活動に影響を与えることが示された。. 改善を図ることが重要であると考えられる。また，我々. また，膝関節疼痛が精神的健康に影響を与え，精神的健. 理学療法士は，単に心身機能の改善を目的とするだけで. 康は活動に影響を与える。さらに，性別から参加へ影響. なく，参加を見据えた課題指向的なプログラムを実践し. を与える有意なパスが示された。同居家族人数から参加. ていくことが求められる。. へのパスは有意な影響は示されなかったが，同居家族人. 今後の課題として，本研究で示した治療方針に則り，. 数を変数として含むモデルがもっとも適合性のよいモデ. 実際に臨床現場で介入し人工膝関節置換術後の活動，参. ルであった。術後は，術前よりも活動，参加への関連要. 加が改善するか検証することが求められる。本研究で. 因が増え，特に精神的健康や背景因子も関連することが. は，術後の活動や参加は疼痛から起こる精神的健康が深. 示された。つまり，術前は下肢筋力がパフォーマンスに. く関与していることが明らかとなった。しかし，人工膝. 影響を与え，直接的に活動に間接的に参加に影響を及ぼ. 関節置換術後における精神的健康やうつ症状に関する調. すが，術後は下肢筋力だけでなく疼痛が精神的健康を介. 査報告は少なく明らかとなっていない部分が多い。精神. して活動に影響を及ぼし，さらに間接的に参加に影響を. 的サポートとはどのような方法が有効であるのか具体的. 及ぼしていることが示唆された。Hirakawa ら. 29）. は，. なアプローチ法も検討する必要がある。. TKA 後の疼痛にかかわる要因は，自己身体能力が低下. 本研究の限界として，家族同居人数は調査したもの. した症状（neglect-like symptoms）と痛みへの過度の. の，家庭内や地域社会での個人の役割や家族構成など. 不安感（pain catastrophizing）であるとしている。本. 様々である。そのような個人の背景を考慮に入れたうえ. 研究において，術後の疼痛は，術前と比較して有意に改. での検討も必要かもしれない。また，本研究は都心部に. 善しているにもかかわらず，術後の疼痛が強い者は，疼. おける 1 施設で調査されたものであり，地域の文化や環. 痛に対して過度に不安に感じ，精神的健康が低くなり，. 境，利便性の異なる他の地域でも検証していく必要があ. 活動の程度も低い結果になったと考えられる。平川. る。さらに，本研究で用いた下肢筋力の値は，下肢長の. ら. 30）. は，TKA 後の疼痛への固執と予後への不安感を. 長さに対する補正をかけていない値となっているため，. 改善させるために患者教育を行い，その結果，術後の疼. 体格差の影響が考えられる。. 痛への固執および疼痛に有意な改善が認められたと報告. これまで人工膝関節置換術後患者の活動，参加に関与. している。これらの報告より，本研究の対象者において. する環境因子や主観的側面を含む諸要因の関係を示した. も，退院後も疼痛への固執や過度な不安感をもつことに. ものや，人工膝関節置換術後患者の活動，参加を改善す. より，どの程度活動してよいものかわからず，活動を必. るための治療方針を示した報告は，国内外でも見受けら. 要以上に制限している状況にあることが予測される。し. れず，本研究で得られた知見は今後，理学療法の臨床現. たがって，疼痛の強いケースに対しては，患者教育や精. 場において有益であると考えられる。. 神的な側面も含め慎重に対応する必要がある。また，参加に関与する変数として性別が示された。参. 結論. 加については，術前術後とも男女間で有意差がみられな. 本研究から，術前では，下肢筋力と TUG は直接活動. かったが，男性の実行状況の術後の値は術前の値より高. に，間接的に参加に影響を与え，術後は，術前の要因に. く，術後に改善していない。今回の研究で用いた参加の. 加えて，膝関節疼痛が精神的健康に影響を与え，精神的. 項目は，家事に関する項目があり，特に男性では能力が. 健康は活動に影響を与え，さらに，性別が参加へ影響を. あるにもかかわらず，家庭内の役割として家事は行って. 与えることが示された。術後は，術前よりも生活機能は. 31）. は，60 歳以上の社. 全体的に改善するものの，活動や参加に関連する要因が. 会的役割について，男性ではまとめ役や相談相手が多. 増え，疼痛や精神的健康など心理面，背景因子も活動や. く，女性は家事が多いとしているが，男女間での社会的. 参加へ影響を及ぼす。そのため，人工膝関節置換術患者. 役割が異なり，男性の役割は改善に時間がかかることが. に対しては，術後は，下肢筋力や疼痛を改善するととも. 予測される。そのため，社会での自己の役割をみつけら. に，精神的なケアやサポート，背景因子への考慮も必要. れていないケースには，個別のアプローチが必要かもし. である。. いないケースが散見された。菅原.

(9) 人工膝関節置換術患者の活動，参加に関与する諸要因の関係. 文献 1）中村睦美，木㔟千代子，他：人工関節置換術後の生活機能の変化─活動と参加に着目して─．理学療法学．2015; 42: 246‒254. 2）Maxwell JL, Keysor JJ, et al.: Participation Following Knee Replacement: The MOST Cohort Study. Phys Ther. 2013; 93: 1467‒1474. 3）Pollard B, Johnston M, et al.: Exploring the relationships between International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) constructs of Impairment, Activity Limitation and Participation Restriction in people with osteoarthritis prior to joint replacement. BMC Musculoskelet Disord. 2011; 12: 97‒105. 4）Horwood J, Pollard B, et al.: Listening to patients: using verbal data in the validation of the Aberdeen Measures of Impairment, Activity Limitation and Participation Restriction (Ab-IAP). BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 182. 5）Pollard B, Dixon D, et al.: Measuring the ICF components of impairment, activity limitation and participation restriction: an item analysis using classical test theory and item response theory. 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(10) 292. 理学療法学第 43 巻第 4 号. 〈Abstract〉. Relationships between Various Factors that Affect Activity and Participation in People with Knee Arthroplasty. Mutsumi NAKAMURA, PT, PhD, Chiyoko KISE, PT, Saho YAMAGATA, PT, Kyoichi HASEGAWA, PT, Asato TSUKUDA, PT Akabane Central General Hospital Yasutsugu ASAKAWA, PT, PhD, Masahumi MIZUKAMI, PT, PhD Ibaraki Prefectural University of Health Sciences. Objective: We aimed to clarify the relationships between the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) constructs of Activity and Participation in knee arthroplasty patients so that we could utilize them better in clinical practice to improve activity and participation. Methods: Working with 118 elderly patients who underwent primary knee arthroplasty, we developed an evaluation to apply to body function, activity, participation, subjective health, and contextual factors. We used path analysis model construction preoperatively and six months postoperatively. We analyzed activity and participation using the ICF core sets for Osteoarthritis. Results: Pre-operative path analysis showed significant structural pathways between muscular strength and activity, Timed Up and Go (TUG) test and activity, and activity and participation. In addition to the preoperative factor and knee pain and mental component summaries, we also evaluated mental component summaries and activity, gender and participation post-operatively. Conclusion: The significant pathways suggest that treatments and interventions ̶ such as joint arthroplasty ̶ aimed at improving activity and participation for knee pain have both mental health and contextual factors. Key Words: Knee Arthroplasty, Activity, Participation.

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