Title
[原著］Budd-Chiari症候群13例の臨床的、生化学的所見の
検討
Author(s)
佐久川, 廣; 仲吉, 朝邦; 平山, 良克; 池間, 稔; 大湾, 朝尚; 山
城, 章裕; 上地, 博之; 金城, 福則; 斎藤, 厚
Citation
琉球医学会誌 = Ryukyu Medical Journal, 13(2): 173-180
Issue Date
1993
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/3121
Ryukyu Med.J., 13 (2) 173-180, 1993
Budd-Chiari症候群13例の臨床的、生化学的所見の検討
佐久川 贋、伸吉 朝邦、平山 良克、池間 稔、大清 朝尚
山城 章裕、上地 博之、金城 福則、斎藤 厚
琉球大学医学部第-内科 (1992年11月25日受付、 1993年1月27日受理) 緒 言 Budd-Chiari症候群は大きく、肝部下大静脈 閉塞症と2次性のものとに分類されるが、中 でも肝部下大静脈閉塞症は本邦や中国、インド、 ァフリカ等の地域からの報告が多い1.2)。 Budd-Chiari症候群(本論文では肝部下大静脈 閉塞症について述べ、以下にBC症候群と略す) は外科的根治が可能であり、また、肝細胞癌を 高率に合併することが知られている2'ことよ り、疾患の早期発見はその予後に大きな影響を 与える。 近年、超音波診断技術の進歩により、 BC症 候群の多くが、外来レベルで、診断が可能となっ たが3.4)、本症の中には慢性肝炎や原因不明の肝 硬変と診断され、治療を受けていることもま れではない。したがって、腹部超音波検査に際 しても、本疾患を疑うことが、その診断にとっ て最も重要であるとされている BC症候群の 診断やその臨床所見に関しては、これまで比較 的に外科的立場からの報告が多く6.7)、内科的 に早期発見を念頭においた報告は少ない。今回、 我々は自験例13例において、その臨床像ならび に生化学所見の特徴について、特に、早期発見 173 の立場から外来レベルで施行されるルーチン肝 機能検査に関して検討し、若干の文献的考察を 加えて報告する。 対 象 対象は1981年4月から1991年12月までの間に 当科を受診したBC症候群13例で、これらの症 例はいずれも腹部超音波、腹部cTにて診断さ れ、最終的に下大静脈造影にて碓診が得られた ものである。 13例中9例に直連手術が施行され たが、残りの4例中3例は診断時にすでに進行 した肝細胞痛を合併しており、残り1例は手術 を拒否した。また、いずれの症例も肝生検ある いは手術時の採取標本により組織学的に検討さ m& 対象群として当科を受診したウイルス性肝硬 変85例(B型:29例、 C型:56例)、アルコール性肝 硬変25例、原因不明の肝硬変15例である。これ らの症例は肝生検あるいは腹腔鏡検査にて診断 されたが、一部の症例は血清学的検査も含め臨 床的に診断した。 HBs抗原の測定はEIA法にて行い、 HCV抗体 の測定は第二世代HCV抗体(PHA 、ダイナポッiM-i Budd-Chiari症候群13例の臨床的、生化学的所見の検討
Table 1. Demographic data at diagnosis
Etiology Mean age±S.D. Maie female ratio Budd-Chiari syndrome (n=13) 45.3±9.5 Alcoho一 (n=25) 50.4± 2.0 1.2 : 25 : 0 Hepatitis virus n=85 57.0± 2.4日 .3 : 1 Cryptogenic (n=15) 66.7±8.0日 0.4
H P<0.01 compared with Budd-Chian syndrome *** P<0.001 compared with Budd-Chian syndrome
ト)にて行った HBs抗原検査はいずれも診断 時の血清について行ったが、 HCV抗体検査は 術後に行われた症例もあった。生化学検査は生 化学自動分析装置(HITACHI 736-60)にて行 い、いずれも診断時の測定値について検討した。 平均値の差の検定はt検定にて行い、陽性率の 差の検定はX2検定にて行ったO 結 果 1.年齢と男女比 BC症候群13例の診断時年齢は27歳から60歳 に分布し、平均年齢は45.3±9.5歳であった。こ れを通常型肝硬変の診断時平均年齢と比較する と、アルコール性肝硬変とは差がなかったが、 ウイルス性の肝硬変とは有意差を認めた。また、 原因不明の群とはより大きな差を認めた。 BC 症候群の男女比は1.2: 1で、アルコールが男 性に多く、一方で、原因不明の肝硬変が女性に 多いのと比べると男女間にほとんど差を認めな かった(Table l)。 2.症状と理学的所見 初診時の症状として、約半数が軽度の倦怠感 を訴え、また、 3例に慢性型の肝性脳症を認め た。理学的には9例に軽度の腹壁静脈怒膜を認 めた(Table 2), 3.肝炎ウイルスマーカーと肝細胞癌の合併 HBs抗原は13例中1例が陽性で、 HCV抗体は 測定できた10例中1例が陽性であった HCV 抗体が陽性であった症例は手術後(輸血後)の血 清に関して測定されており、肝硬変の成因とし て、 C型肝炎ウイルスが関与していたか不明で あった。肝細胞痛は4例にみられ、そのうち2 例(症例5,9)は初診時にすでに合併しており、 いずれも死亡した。残りの2例(症例1.11は 術後に肝細胞癌を合併した(Table 2), 4.生化学所見 生化学検査では、 7例がS-GOT, S-GPTのい ずれも正常値を示し、 100IU/L以上の上昇を示 した症例は1例のみであり、この症例(症例9) は初診時すでに肝細胞痛を合併していた。 S-GOT.S-GPTの診断時の平均測定値はいずれ も他の成因の肝硬変の平均値と比較して有意に 低かった(Table3)。また、アルブミン値は比 較的正常値に近かった。血清総ビリルビン値 は顕性黄症を示した1例(症例1)を除いて、 3.0mg/dl以下の軽度の上昇を認め、多くの場 合、間接型が有意であった(Table3)。総ビリ ルビンの平均値は他の成因の肝硬変と差がな かったが、 Fig.1に示すようにアルブミン値と の相関をみた場合、 BC症候群においては、ウ イルス性の肝硬変と比較して、総ビリルビン値
175 贋 ほか 佐久ノ rc LN 莞 + e i u o u i o j e o j B i n i i a 0 -0 一 芸 a u i n i M p a i u e d w o 呂 e 一 3 3 H 十 十 十 L 完 E ft '99 ﹂ -寸 ∽ 由 ∵ 肖 J '6t-M L 冒 A J冒 車 ∵ 病 A J L 寸 n 'ot-i ' 6 ﹂ n ' i e H . ト l 華 ≡ 〓 ≡ 6 e L 9 ∽ 寸 C ∼ 莞叫 A O H -! P e s y s a H u o i } e 一 u a m ヱ d e u i a p } U O 〓 n q i p s n o u a a S a 二 D S V A I B 6 3 ∈ 〇 一 B d 3 H 呈 } e d o i e u d a o u 5 二一6d3H X 9 Q ' 3 8 V 3 I Q O も 巳 S ! J C T q U -p P n n q 一 号 s j n a i 一 監 g x n ! n o i s s i 白 P B n o B J E p T B O t n i J O ' Z 8 I P B ト .
Budd-Chiari症候群13例の臨床的、生化学的所見の検討 ( 0 . 蔓 U " 9 9 ) ( E ' E S ) . C . ト 刊 Z " 8 1 S ' l O l 刊 8 7 0 1 寸 . ト ト 十 L ' l L 一 1 ' 喜 ( 8 ・ 8 S ) . 詛 ( 6 " 9 8 ) ・ 9 -9 刊 † ・ 8 i n i l 刊 E ' S O l 詛 詛 Z ' ﹂ 6 刊 2 " 9 1 1 ( r s o ' 8 e 刊 6 A u U a> (u E≡ E ∈≡ く> く:> く> 」 」 」 「=I lC3 "O ⊂ J= ⊂:; h l三=l 弓=! rウニ ○ワ Clウ .I- -▼- J L u. en lq lo-<-ェ= _.⊂ ▲=O くJ O I I I TO TO O "TO "TC3 T3 つ =ユ =コくココ lココlコ:⊃ 」= ..t= 」c 一詛一一 i: ・4-サ +-サ * 3: ■コ≠】 10 0 4> <u tn i_ r- .- 51 ∼ fIJ 亡L C1. 1=L ≡ t≡ 【≡ く> O O CJ> t> t3 LT> く:> く> l⊂3 0 く=ンく:> O V>V ril■ 1L TiT ・M- -M- -M一 蝣M- -M-・●l・ a n i e a l e w L o u q e q ) i M s j a u 〓 e d 1 0 A o u a n b s j j . : ( 0"I-Z"0 C . の ' 8 " E a 6 u e j l e u j J O N [ O ' Z L ) ( z -i ( O ' Z J L J 6 4 ト 十 ト . 9 L I ト . ∽ C Z 刊 E " 0 9 Z * 9 " 9 * 刊 9 ' 8 9 ・ . ( 9 " 0 6 ) . . 6 " Z 6 刊 6 ' 6 1 1 . ( 0 " 8 8 ) , i ' L L 刊 " 8 0 1 . ( e " E 9 ) e Q印判1.刺 . ( 2 " 1 9 ) .9'Z刊6.I ( 0 " Z 6 ) i J g 刊 L . g 一 〇 . ￡ 一 9 Q O 刊 C e C ( 9 1 日 U ) ヱ U 3 6 < H < U J Q * . 0 7 8 ) . . . 9 " 0 刊 1 ' C ( S 8 = " ) s n j i a s 〓 i l B d a n ( o ' 9 i ) . 8 ' 0 刊 C . C 一 ∽ Z = u ) L o q o o i v ( 6 ' 9 i ) [ I ' 6 9 ) 2 " 9 + 0 " H 9 " 寸 の 刊 8 " 1 6 ( S ・ 8 6 ) I ' l l 刊 e ' 8 ﹂ ( Z " 9 V ) 0"9E刊O'OS 売 昌 E I . 8 刊 C ' † ( s ' 8 e ) 9.0刊ト蝣e lei‖U) 3WOLpuAs 二二エ0-PPng コ ＼ コ ニ d!9-ド 一 一 ＼ コ ニ 層別 〓 ＼ コ ニ コS ( L P ＼ 6 u ) [ I B " 1
( L P
/ 6 )
u i i u n q i v A 6 0 I O l 1 3sISO島d!P一eS一S3}J8AII XjO一BJOQEI DJBDUEIQ﹂3IQ*X
佐久川 廉 ほか 177 . 4 5 3 ュ ( I P / 8 ) u j u n q i e ● ●○ , *,. 書!;;i`::●:.。・ 8・ 蠎^^^^^^^^^^B i ● ○ ○ 1.5 2.b Total bilirubin (mg/dl)
Fig. 1.Correlation between serum bilirubin and albumin in patients with Budd-Chiari syndrome and those with virus related liver cirrhosis
O Budd-Chiari syndrome ● : virus related liver cirrhosis
の増加の割にアルブミン値は正常か、あるいは 比較的正常に近い値に保たれているという傾向 を認めた。 考 察 BC症候群は稀な疾患であるが、地域特異性 が認められる1.2)。例えば、アフリカや中国では 一施設で多数例が報告されており2.8)、地域に よっては決して稀ではない場合がある。我々 の地蟻(沖縄県)においても全肝硬変症例の3% が本疾患であり9㌧特殊型肝硬変の中に占める 割合は比較的高く、稀な疾患ではないと実感し ている。 BC症候群は外科的治療により治癒が 可能であると言われている10,ll)。しかし、多く の症例が無症状で経過することより、そのほと んどが診断時にはすでに肝硬変-進展してい る。また、一方で肝細胞痛を合併しやすいこと が報告されており2㌧早期発見、早期手術が予 後を良好にすると言える。 近年、超音波診断技術の進歩によりBC症候 群の診断が比較的に容易になった。超音波にて 本疾患を疑う場合の特徴的な所見として、肝内 の異常血管が挙げられる4.12)。これらの異常血 管はルーチンの超音波操作にて容易に指摘し得 ることもあるが、時にはこれらの所見が見逃さ れたり、症例によってはあまり目だたなかった りする場合もある。超音波による本症の診断は 最終的に下大静脈の右房への流入部の閉塞ある いは狭窄を証明しなければならない。しかし、 外来で行う通常の超音波検査の場合は、下大静 脈の右房への流入部は注意深く観察されること が少なく、同部の閉塞および狭窄はルーチンの 検査では見逃されることが多いと思われる。し たがって、超音波検査にて本症を診断するには、 先ず本疾患の存在を疑うことが重要となる。 BC症候群を疑う臨床的特徴として、本症の 多くの症例が比較的に症状に乏しく、 2次性の
178 Budd-Chiari症候群13例の臨床的、生化学的所見の検討 Budd-Chiari症候群の場合に、腹痛や腹水ある いは肝腫大等が高頻度にみられる13)のと対象的 である。われわれの症例も肝細胞癌合併例を除 いては、比較的軽度の倦怠感を訴える症例が大 半で、腹痛と血性の腹水を伴った急性型の発症 を示したのは1例のみであった。また、 13例中 3例に慢性型の肝性脳症があり、いずれも超音 波検査上、著明な牌腎短絡路を形成していた。 肝性脳症は本症に特異的ではないが、本疾患が 慢性に経過する証拠と理解された。理学的には、 腹壁静脈の怒脹や下肢の浮腫、色素沈着等の所 見が特徴的で、今回の検討症例にも高頻度に観 察されたが、これらの所見は必発ではなく、ま た、必ずしも本症に特異的でない。 生化学所見について検討すると、肝細胞壊死 を表現する血清トランスアミナ-ゼ値は多くの 場合に正常域か、あるいは軽度の上昇にとどま り、また、合成能の指標となるアルブミンやコ リンエステラーゼの値も正常値に留まることが 多かった。これらの所見から、本症の場合、た とえ肝硬変に進展しても実質の肝細胞障害は軽 度に留まることを示していると思われ、また、 肝細胞痛を合併していてもその進行度によって は積極的治療が可能であることが示唆された。 また、今回検討したほとんどの症例が間接型有 意の軽度の血清ビリルビンの上昇を認めたが、 これはうっ血肝の症例にはしばしば経験され、 本症に特徴的ではあるが、特異的な所見とは思 われない。しかし、通常のうっ血肝は心や肺の 疾患が原因となる場合が多く、しばしば急性の 症状を伴い、本症のように無症状の症例は稀と 思われる。 最近HCV抗体が測定されるようになり原因 不明とされた肝硬変のほとんどがC型肝炎ウイ ルスによることが判明するようになった。しか し、なお一部には、原因の明らかでない肝硬変 が存在する。これらの原因不明の肝硬変の特徴 として高齢の女性に多いことが挙げられ9)、比 較的若年者に多いBC症候群とはその年齢分布 が大きく異なるようである。 BC症候群の原因はなお不明な点が多いが、 症例によっては、肝部下大静脈の膜状閉塞を証 明できることもあり、先天異常の可能性もある。 このような点からはもっと若い時期に本疾患患 者を発見すべきと思われるが、残念ながらわれ われの症例はほとんどが40歳以上であり、また、 仝例がすでに肝硬変を合併していた。今後、若 年者あるいは肝硬変-進展していない早期の BC症候群が発見されることにより、本症の原 因もさらに解明されると思われる。 原因不明の肝硬変患者に遭遇した場合、とく にBC症候群の報告の多い地域においては、常 に本症を念頭において診療にあたるべきかと思 われる。 BC症候群の臨床的、生化学的特徴をまとめ ると以下の如くである。 1.比較的に年齢が若い(平均45.3±9.5) 2ー 血清トランスアミナ-ゼ値は正常域か軽度 の上昇にとどまる。 3.間接型有意の軽度のビリルビンの上昇。 4.ビリルビンの上昇の割にはアルブミンやコ リンエステラーゼ等の合成能の指標となる検 査値は比較的に正常値に近く保たれている。 文 献
1 ) Hirooka, M., and Kimura, C∴ Membranaous obstruction of the hepatic portion of the in-ferior vena cava. Arch. Surg. 100: 656-663, 1970.
2) simson, I. W∴ Membranous obstruction of
the inferior vena cava and hepato-cellular carcinoma in South Africa. Gastroenterol0-gy 38: 396-402, 1982.
3) Menu, Y., Alison, D., Lorphelin, J.M., Valla, D., Belghiti, J., and Nahu町H∴ Budd-Chiari syndrome: US evaluation. Radiology 157: 761-764, 1985.
4) Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S., Moriyama, N., Takayasu, K., and Okazaki, M.: Primary Budd-Chian syndrome: ultra-sonic demonstration. Radiology 152: 775-779, 1984.
5) Gupta, S., Barter, S., Phillips, G.W.LH Gib-son, R.N., and HodgGib-son, H.J.F.: Comparison of ultrasonography, computed tomography
佐久川
and 99m TC 一iver scan in diagnosis of
Budd-Chiari syndrome. Gut 28: 242-247, 1987.
6) Mitchell, M.C., Boitnott, J.K., Kaufman, S., Cameron, J.L., and Maddrey, W.C∴ Budd-Chiari syndrome: etiology, diagnosis and management. Medicine 61: 199-218, 1982. 7) Nakamura, T., Nakamura, S., Aikawa, T.,
Suzuki, 0., Onodera, A., and Karoji, N.: Ob-struction of the inferior vena cava in the hepatic portion and the hepatic veins. Angiology 19: 479-498, 1968.
8) Wang, Z., Zhu, Y., Wang,S., Pu, R., Du, Y., Zhang, H,, Yuan, C, Chen, Z., Wei, M., Pu, L.Q., Du, W., Liu, M., Liu, X., and Johnson, G.: Recognition and management of Budd-Chiari syndrome:Report of one hundred cases.J. Vase. Surg. 10: 149-156, 1989.
9)佐久川虞、山城章裕、親川富憲、金城福則、 斎藤厚:沖縄県における肝硬変の成因別実 麿 ほか 179 態.肝硬変の成因別実態!太田康幸、原・田尚、 小林健一、編、日本医学館、東京、 1991, 171-174.
10) Yamada, R., Sato, M., Kawabata, M.,
Nakat-suka, H., Nakamura, K., and Kobayashi, N∴
Membranous obstruction of the hepatic por-tion of the inferior vena cava treated by transluminal angioplasty. Radiology 149: 91-96. 1983.
ll)古謝景春、草場昭: Budd-Chiari症候群に対 する直達手術.呼吸と循環1989; 37:
1177-1184.
12) Sakugawa, H‥ Higashionna, A., Oyakawa,
T., Kadena, K., Kinjo, F., and Saito, A.: Ultrasound study in the diagnosis of prim-ary Budd-Chian syndrome (obstruction of the inferior vena cava). Gastroenterol. Jpn. 27: 69-77, 1992.
13) Parker, R.G.F∴ Occlusion of the hepatic veins in man. Medicine 82: 171-178, 1982.
180
Clinical and Biochemical Characteristics in Patients with Budd-Chiari Syndrome
Obstruction of the Hepatic Portion of the Inferior Vena Cava
-Hiroshi Sakugawa, Tomokuni Nakayoshi, Yoshikatsu Hirayama Minoru Ikema, Tomohisa Ohwan, Akihiro Yamashiro
Hiroyuki Uechi, Fukunori Kinjo and Atsushi Saito
First Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of the Ryukyus
Key words : Budd-Chiari syndrome, clinica一 characteristics, hepatocellular carcinoma
ABSTRACT
It has been recently reported that primary Budd-Chiari syndrome (BC-S), obstruction of the hepa-tic portion of the inferior vena cava, can be cured by surgical treatment, while at the same time a re-latively high occurrence rate of primary hepatocellular carcinoma in BC-S has also been reported. Hence, early detection of BC-S may lead to good prognosis. To elucidate clinical characteristics of BC-S, 13 consecutive patients with the disease were investigated. The diagnosis of the syndrome was made by ultrasound, and subsequently comfirmed by cavography. Their demographic and clinical data were compared with those of patients with liver cirrhosis associated with other etiology (alcohol consumption: 25 patients, hepatitis B and/or C virus infection: 85, cryptogenic: 15). The mean age at diagnosis of the 13 patients with BC-S was 45.3士9.5,and significantly younger than both that of pal tients with virus related and cryptogenic liver cirrhosis. On admission.7 of the 13 showed normal value of transaminases, and 5 0f the remaining 6 showed a slight elevation. Mean values of transami-nases (GOT and GPT) on admission of patients with BC-S were significantly lower than those of each of the 3 other subgroups. Serum albumin concentrations were normal in 8 of the 13 patients, where-as all but one (who showed a very high value of serum bilirubin) had a slightly elevated value of serum bilirubin (less than 3 g/dl) on admission. Clinical features suggestive of BC-S include relative-ly younger age, and normal or nearrelative-ly normal liver biochemical tests except for indirect domimant hyperbihrubinemia.
