全国の医療機関の外来部門における結核困難事例 : アンケート調査の自由回答に挙げられた67例

研 究 ノ ー ト 名 古 屋 市 立 大 学 看 護 学 部 紀 要 第 17巻 2018

全国 の医療機関 の外来部門 にお ける結核困難事例

一 ア ン ケ ー ト調 査 の 自 由 回 答 に 挙 げ ら れ た67例 一 青 山 恵 美1),吉 川 寛 美2) 高 久 道 子2),矢 野 久 子2) 要 約 【目的 】 医 療 機 関 の 外 来 部 門 にお け る結 核 感 染 対 策 を 困 難 に して い る実 態 と課 題 を 明 らか にす る。 【方 法 】 感 染 管 理 認 定 看 護 師 あ るい は感 染 症 看 護 専 門 看 護 師 が所 属 す る全 国 の 医 療 機 関1,369施 設 を抽 出 し調 査 票 を 送 付 した 。 質 問 紙 に 『外 来 部 門 にお け る感 染 対 策 で 特 に ご苦 労 され て い る事 例 はあ り ます か 』 の 質 問 を 設 け、 『有 る』 と答 え た場 合 に は、 時 期 、 感 染 症 名(疑 い病 名)、 そ の 状 況 、 対 策 、 結 果 を 記 載(自 由 記 載) して も ら った 。 感 染 症 名 に結 核(疑 い を 含 む)と 回 答 した 事 例 を 集 め 内 容 分 析 を 行 った 。 調 査 期 間 は平 成27 年11月1日 ∼ 平 成28年2月29日 迄 と した 。 【結 果 】 ア ンケ ー トは569施 設 か ら回 収 され た。 そ の 内、 感 染 対 策 で特 に苦 労 して い る事 例 が 有 る と回 答 した の は246施 設(43.2%)で 、 感 染 症 名 に結 核 と回 答 した の は67施 設(27.2%)で あ っ た。 感 染 対 策 上 、 結 核 ・ 結 核 疑 い の感 染 制 御 が 困 難 な実 態 につ い て、 自由 記 載 され た 内容 を分 析 した結 果 、 『隔 離 場 所 の確 保 』、 『結 核 発 見 の 遅 れ 』、 『曝 露 対 策 が 不 十 分 』、 『患 者 対 応 』、 「管 理 上 の 問 題 』 の5つ の カ テ ゴ リー が抽 出 され た。 【結 論 】 外 来 部 門 の 結 核 感 染 対 策 を 困 難 に して い る実 態 と課 題 は、 結 核 患 者 の 隔 離 場 所 が な い こ と、 発 見 が 遅 れ る こ と、 曝 露対 策 が 適 切 に実 践 され て い な い こ とな どで あ った。 結 核 患者 の早 期 発 見 や現 場 にお け る トリア ー ジ、 曝 露 対 策 の 実 施 につ い て は、 感 染 管 理 活 動 に よ り改 善 で き る余 地 が あ る と思 わ れ た 。 キ ー ワ ー ド:結 核 、 外 来 、 結 核 感 染 対 策 、 隔 離 室 、 発 見 の 遅 れ 1.は じ め に 日本 にお け る結 核 罹 患 率 は14.4(平 成27年)と 低 下 し て い る もの の 、 他 の 先 進 国 と比 べ る と依 然 と して 高 く、 日本 は結 核 の 中 ま ん延 国 に と ど ま って い る1)。結 核 発 病 患 者 の80%は 医 療 機 関 で 発 見 され て い るが 、 診 断 が 遅 れ る(受 診 か ら結 核 の 診 断 まで の 期 間 が1か 月 以 上)患 者 の 割 合 は21.5%(平 成27年)で あ る。 通 常 、 結 核 患 者 は 結 核 専 門 病 院 で 治 療 を 行 うた め 、 多 くの 一 般 病 院 にお い て 結 核 診 療 体 制 は整 備 され て い な い 。 また 、 結 核 罹 患 率 の 低 下 に よ り、 結 核 診 療 の 経 験 が な い 医 療 従 事 者 が 多 く を 占 め、医療 従 事者 の結核 に対 す る知識 や 意識 が 低 くな っ て い る こ と も問 題 と され て い る。 結 核 の 院 内 感 染 の 中 に は、 入 院 又 は外 来 受 診 中 の 患 者 の 結 核 診 断 が 遅 れ た こ と に よ り発 生 ・拡 大 した もの が 少 な くな い2)∼8)。一 方 で 、 結 核 患 者 数 の 減 少 に伴 い 結 核 専 門 病 院 の 縮 小 や 、 様 々 な 基 礎 疾 患 を 有 す る高 齢 の 結 核 患 者 の 増 加 に よ り、 一 般 病 院 で の 結 核 治 療 が求 め られ て お り9)、結 核 感 染 対 策 は重 要 な 課 題 で あ る。 結 核 患 者 の 早 期 発 見 は、 院 内 感 染 対 策 の 最 も基 本 的 か つ 有 効 な 方 策 とな る。 中 で も医 療 機 関 の 入 り 口で あ る外 来 は、患 者 が診 断 前 に感 染症 を含 む多種 多 様 な疾 患 を持 っ て 受 診 す る場 で あ り、 結 核 の 早 期 発 見 にお いて 重 要 な 役 割 を 担 って い る10)。入 院 前 に結 核 感 染 症 の判 別 を す る こ とで 、 免 疫 力 が 低 下 して い る入 院 患 者 へ の 結 核 集 団 感 染 を 防 止 す る こ と も可 能 と な る6)∼8)。結 核 は飛 沫 核 感 染 (空 気 感 染)で あ り、 結 核 に感 受 性 の あ る もの が結 核 患 者 と同 じ空 間 に い る こ とで 空 気 中 に排 出 され た 結 核 菌 を 吸 い 込 み 、 肺 胞 内 に到 達 し増 殖 す る こ とで 初 感 染 を 引 き 起 こす11)。外 来 は、 来 訪 者 自 らが 何 らか の疾 患 を 疑 って 訪 れ る場 で あ るた め 、 咳 や く しゃみ な どの 呼 吸 器 症 状 が あ る患 者 も少 な くな い10)。待 合 室 は多 くの患 者 が 隣 席 し 診 察 を 待 つ 場 とな って い る。 この よ うな 外 来 待 合 スぺ ー 1)総 合大雄会 病院 2)名 古屋市立 大学 看護学 部

ス の 環 境 は、 空 気 感 染 対 策 の 実 践 が 難 し く、 外 来 にお け る感 染 対 策 の 中 で 最 も困 難 な 対 策 とい え る。 本 研 究 の 目的 は、 医 療 機 関 の 外 来 部 門 にお け る結 核 感 染 対 策 を 困 難 に して い る実 態 と課 題 を 明 らか にす る こ とで あ る。 Ⅱ.研 究 方 法 1.対 象 感 染 管 理 の 整 備 が 進 め られ て い る医 療 機 関 と して 、 一 定 の 教 育 を 受 けて 感 染 管 理 に従 事 して い る感 染 管 理 認 定 看 護 師 あ るい は感 染 症 看 護 専 門 看 護 師 が 所 属 す る医 療 機 関 を 選 択 した 。 日本 看 護 協 会 の ホ ー ムペ ー ジか ら、 感 染 管 理 認 定 看 護 師 あ るい は感 染 症 看 護 専 門 看 護 師 が 所 属 す る全 国 の 医 療 機 関1,369施 設(平 成27年4月 末 時点)を 抽 出 した 。 2.調 査 期 間 平 成27年11月1日 ∼ 平 成28年2月29日 迄 と した 。 3.調 査 方 法 自記 式 質 問 紙 調 査 質 問 紙 は、 医 療 機 関 の 施 設 長 宛 て に送 付 し、 調 査 実 施 の 許 可 後 、 感 染 対 策 部 門 の 担 当 者 に転 送 され 、 同 意 が 得 られ た 場 合 に 回 答 の 返 送 を 頂 い た 。 質 問 紙 に 『外 来 部 門 に お け る感 染 対 策 で 特 に ご苦 労 され て い る事 例 はあ り ま す か （平 成26年 度 か ら現 在 まで)』 の質 問 を設 け、 『有 る』 と答 え た場 合 に は、 時期 、 感 染 症 名(疑 い病 名)、 そ の 状 況 、 対 策 、 結 果 を 記 載(自 由 記 載)し て も らった 。 4.分 析 方 法 調 査 票 内 の 自由 記 載 欄 と して 設 けた 感 染 対 策 の 困 難 事 例 に 結 核 また は結 核 疑 い と記 載 され た 事 例 を 集 め 、 記 載 内 容 に つ い て 内 容 分 析 を 行 った 。 自由 記 載 され た 一 つ 一 つ の 文 章 か ら、 結 核 ・結 核 疑 い が 感 染 対 策 上 困 難 で あ る 状 況 とそ の 対 策 につ い て 記 載 され た 文 脈 を 抽 出 した 。 抽 出 した 文 脈 の 中 か ら、 類 似 した 意 味 内 容 の 要 素 を 集 め 、 そ れ らを 適 確 に 表 す 表 現 へ と置 き換 え 、 コ ー ド化 しそ の 数 を 数 え た 。 さ ら に、 コ ー ドを 分 類 し、 カ テ ゴ リーを 作 成 した 。 分 析 内 容 につ い て 、 共 同 研 究 者 間 で 検 討 した 。 5.倫 理 的 配 慮 名 古 屋 市 立 大 学 看 護 学 部 研 究 倫 理 委 員 会 の 承 認 を 得 て 実 施 した(ID：15019)。 質 問 紙 は無 記 名 と し、 個 人 や 施 設 が 特 定 で きな い よ う に した 。 医 療 機 関 の 施 設 長 宛 て に 質 問 紙 と と もに 依 頼 文 書 を 添 付 し、 調 査 の 目的 、 匿 名 性 の 確 保 、 調 査 へ の 参 加 は、 自由 意 思 で あ り、 質 問 紙 の 返 送 を も って 、 施 設 長 の 許 可 及 び 感 染 対 策 部 の 担 当 者 の 同 意 とす る こ とを 明 記 した 。 Ⅲ.結 果 全 国 の 医療 機 関 に郵 送 した質 問紙 は、569施 設 か ら回 収 さ れ た(回 収 率41.6%、 有 効 回 答 率99.8%)。 対 象 施 設 の 地 域 は 、 関 東 地 域 が21,6%と 最 も多 く、 次 い で 東 海 地 域 14.8%、 近 畿 地 域 14.6%、 北 海 道 ・東 北 地 域 13.9%、 九 州 ・沖 縄 地 域 13,4%、 中 ・四 国 地 域 12.8% で あ っ た 。569施 設 の 内 「外 来 部 門 に お け る 感 染 対 策 で 特 に ご 苦 労 さ れ て い る 事 例 は あ り ま す か （平 成26年 度 か ら現 在 ま で)」 の 質 問 項 目 へ 回 答 が あ っ た の は246施 設 (43.2%)で 、 苦 労 し て い る 感 染 症 病 名 に 結 核 ・結 核 疑 い と 記 載 し た の は 、67施 設(27.2%)で あ っ た(複 数 回 答 含 む)。 病 床 数 は24∼1025床 で 、350床 未 満 の 施 設 は31 施 設 、350床 以 上 は36施 設 で 、 結 核 を 疑 う 場 合 に 喀痰 を 採 取 す る た め の 採痰 ブ ー ス が 設 置 さ れ て い た の は26施 設 で あ っ た 。 結 核 ・結 核 疑 い が 感 染 対 策 を 困 難 に して い る実 態 と対 策 につ い て、 自 由記 載 され た 内容 を 分 析 した結 果 、 『隔 離場 所 の 確保 』、 『結核 発 見 の遅 れ 』、 『曝露 対 策 が不 十分 』、 『患 者 対 応 』、 『管 理 上 の 問題 』 の5つ の カ テ ゴ リー が 抽 出 され た(表)。 『隔 離 場 所 の確 保 』 で は、 「隔 離 場 所 が な い 」、 「隔 離 室 が 少 な い」 な ど、 設 備 が 不 足 して い る点 や 、 「隔 離 室 が遠 く、 医療 者 ・患 者 の動 線 が悪 い」 こ と、 「隔離 室 に移 動 す る ま で の搬 送 ル ー トが 他 の患 者 と交 差 す る」、 「吸 引 が 必 要 な 場 合 の 場 所 の 確 保 が 困 難 」、 「一 時 的 に入 院 が 必 要 とな る場 合 の ベ ッ ドの 確 保 が 困 難 」 な ど が あ り、32件 と最 も多 か っ た。 「隔 離 場 所 が な い」 と答 え た16施 設 の う ち、13施 設 で は、 採痰 ブ ー スの 設 置 が さ れ て いな か った。 『隔 離 場 所 の 確 保 』 の 対 策 と して 、12施 設 で は、 個 室 な どそ の施 設 にあ る隔離 で き るス ペ ー スを確 保 して いた。 1施 設 で は隔 離 す る場 所 が な い た め 、 「や む を得 ず 屋 外 で 診 察 や 排痰 な どを 実 施 して 対 応 」 して いた 。 『結 核 発 見 の 遅 れ 』 で は 、 「入 院 後 や 他 院 で 結 核 と 診 断 」 さ れ た り 、 「検 査 や 複 数 科 で 診 察 し た 後 の 診 察 中 に 結 核 が 判 明 」 し て い た 。 「結 核 ・結 核 疑 い 患 者 の ト リ ア ー ジ が 不 十 分 」 で 、 職 員 や 待 合 の 患 者 が 結 核 患 者 と 接 触 し 曝 露 して い た 。 ま た 、 症 状 が な く コ ン ピ ュ ー タ 断 層 撮 影 (computed tomography : CT)で 発 覚 す る 場 合 や 保 健 所 の 指 導 で 肺 結 核 と診 断 さ れ る な ど 、 「肺 結 核 の 診 断 に 難 渋 」 して い た 。 そ の ほ か 、 外 来 に 受 診 した 患 者 以 外 に 、 医 学 生 や 外 来 受 診 患 児 の 付 き 添 い 家 族 か ら結 核 が 発 生 し た こ と が あ っ た 。 『結 核 発 見 の 遅 れ 』 の 対 応 と して は 、 「画 像 上 疑 っ た 時 に は 抗 酸 菌 染 色 を 実 施 し て か ら 入 院 の 部 屋 を 決 め る 」、 「肺 炎 患 者 は す べ て 、 喀痰 遺 伝 子 検 査(loop-mediated isothermal amplification ： LAM P)を 実 施 」 す る な ど 積 極 的 な 患 者 発 見 の た め の 対 応 を

して い た 。 そ の 他 、 「紹 介 元 の 診 療 所 へ 結 核 疑 う場 合 の 情 報 提 供 の 依 頼 」 を して い た 。

患 者 で あ る こ と が 職 員 間 で 伝 達 さ れ て い な い た め 職 員 が N95マ ス ク を し な い ま ま 対 応 」、 「結 核 と 判 明 して い て も 職 員 がN95マ ス ク を 着 用 しな い 、 ま た は 着 用 の タ イ ミ ン グ が 遅 い 」 な ど で あ っ た 。N95マ ス ク と は 、 米 国 の 労 働 安 全 研 究 所(national institute of occupational safet y and health : NIOSH)が 定 め た 、0.3μm微 粒 子 を 95%以 上 捕 集 で き る マ ス ク の こ と で 、 結 核 な ど の 空 気 感 染 の 予 防 に 使 用 さ れ る 。 「コ ホ ー テ ィ ン グ が 不 適 切 」 な た め に 、 隔 離 室 に 複 数 の患 者 が 収 容 さ れ て い る こ と が あ っ た 。 ま た 、 結 核 曝 露 後 の 感 染 対 策 上 の 問 題 と して は 、 外 来 で 結 核 患 者 が 発 生 した 場 合 に 「接 触 者 健 診 の 検 査 の 種 類 や 対 象 者 の 範 囲 に 迷 う 」 と い っ た 回 答 が あ っ た 。 対 策 と し て 、 「受 付 事 務 職 員 へ 看 護 師 又 は 感 染 管 理 看 護 師 (infection control nurse : ICN)に 必 ず 相 談 す る よ う に 指 導 」 した り、 「外 来 受 付 用 問 診 票 を 作 成 し、 ト リ ア ー ジ ナ ー ス が ト リ ア ー ジ し、 そ の 情 報 を 職 員 間 に 伝 達 」 し て い る 施 設 が あ っ た 。12施 設 で は 曝 露 後 の 対 応 と して 接 触 者 健 診 を 実 施 して い た 。 そ の 内 の1施 設 で は 、 接 触 者 健 診 の 結 果 、 受 付 職 員 の 抗 原 特 異 的 イ ン タ ー フ ェ ロ

ン-γ遊 離 検 査(interferon-gamma release assay : IGRA) が 陽 性 と な っ て い た 。 ま た 、 外 来 職 員 は ハ イ リス ク グ ル ー プ と して 毎 年 ク オ ン テ ィ フ ェ ロ ン検 査(quantiFERONR : QFT)を 実 施 して い る と い う施 設 も あ っ た 。 『患 者 対 応 』 で は 、 「認 知 症 ・精 神 疾 患 ・一 人 暮 ら し の 高 齢 者 な ど 、 結 核 対 策 の 説 明 を して も 理 解 して も らえ な い 患 者 へ の 対 応 が 困 難 」、 「単 身 で 経 済 的 問 題 が あ る 患 者 の 結 核 判 明 後 の 帰 宅 手 段 が な い 」 な ど が あ り、 「保 健 所 に 相 談 し、 公 用 車 で 自 宅 へ の 搬 送 を 依 頼 」 して い る 施 設 が あ っ た 。 「管 理 上 の 問 題 』 に は 、 「マ ニ ュ ア ル の 不 備 」 や 「シ ス テ ム の 構 築 が 必 要 」 が あ げ ら れ 、 そ の 対 策 と して 、 「マ ニ ュ ア ル の 整 備 」 や 「研 修 の 実 施 」 が さ れ て い た 。 IV． 考 察 「隔 離 場 所 の 確 保 』 につ い て は、 結 核 菌 は、 飛 沫 核 と な り空 気 中 に 浮 遊 し、 空 気 の 流 れ によ って エ リア内 の 広 い 範 囲 に 拡 散 す る とい う特 徴 が あ る。 そ の た め 、 結 核 と 診 断 され た 患 者 は もち ろん の こ と、 結 核 を 疑 う患 者 に対 して も経 験 的 に 隔 離 予 防 策 と して 空 気 感 染 対 策 を 実 施 す る必 要 が あ る12)。空 気 感 染 対 策 で は、 空 気 が外 に漏 れ る こ とで 他 の 患 者 や 職 員 が 結 核 菌 に曝 露 され な い よ う に前 室 の あ る陰 圧 の 隔 離 室 に収 容 す る こ とが 望 ま しい 。 しか し、 一 般 病 院 で は外 来 診 察 室 に陰 圧 設 備 の あ る隔 離 室 を 備 え て い る と こ ろ は少 な く、 診 察 室 な どの 個 室 を 隔 離 室 と して 対 応 して い る こ とが 多 い 。 今 回 の 調 査 にお い て 、 外 来 で の 結 核 ・結 核 疑 い 患 者 の 『隔 離 場 所 の 確 保 』 につ い て32施 設 が 困 難 と感 じて い た 。 そ れ ぞ れ の 施 設 で 工 夫 を 凝 ら し隔 離 場 所 を 確 保 し対 応 して い るが 、 他 か ら隔 離 す る とい う 目的 を 果 た す た め に確 保 で き る隔 離 場 所 は、 一 般 的 に は外 来 の 片 隅 な ど とな り外 来 診 察 室 か ら遠 くな るた め 、 人 の 動 線 が 悪 くな り、 移 動 の 対 応 の 為 に人 の 確 保 が 必 要 にな るな どの 問 題 が 潜 ん で いた 。 また 、 施 設 内 に隔 離 場 所 が 確 保 で きな い施 設 で は、 や む を 得 ず 野 外 を 隔 離 場 所 と して 診 察 や 採痰 を して いた 。 野 外 は室 内 と異 な り、 結 核 菌 が 大 気 中 に拡 散 され るた め 、 結 核 菌 の 密 度 が 低 くな り感 染 の 危 険 性 は低 下 す るが 、 患 者 の プ ラ イバ シ ーの 問 題 な どを 考 え る と、 診 療 体 制 と して は好 ま し く な い 。 これ につ い て は、 施 設 の 構 造 や 診 察 室 の 数 、 空 調 設 備 な どの 問 題 が 影 響 して お り、 医 療 施 設 内 で 検 討 を 重 ね 解 決 して いか な けれ ば な らな い問 題 で あ る。 青 木 の報 告 で は11)、新 た に登 録 され た塗 抹 陽性 肺 結 核 患 者 の う ち集 団 感 染 の 感 染 源 とな るの は高 め に推 定 して もお よ そ0.5∼1%、 小 規 模 感 染 が そ の5∼6倍 で2∼ 6%程 度 と され て い る。実 際 に感 染 が起 こ るか 否 か は 、 患 者 の 排 菌 量 、 咳 の 程 度 と期 間 が 重 要 な 因 子 で あ る。 ま た、 結 核 菌 の 密度 が高 い方 が感 染 率 は高 い とさ れて い る。 咳 あ るい は会 話 で 飛 散 した 飛 沫 は初 め の う ち は感 染 源 の 近 くで 密 度 が 高 いが 、 密 閉 され た 室 内 で は菌 は三 次 元 に 展 開 して 部 屋 全 体 に広 く分 布 す る た め 、 密 度 は低 くな る11)。そ の た め、 外 来 エ リアで は、 咳 や く し ゃみ を して い る患 者 が 飛 沫 を ま き散 らさな い よ う に外 科 用 マ ス クを す る こ とで 、 周 辺 へ の 結 核 菌 の 飛 散 の 防 止 にな り、 結 核 菌 の 密 度 を低 くす る こ とが 可 能 と な る12)。平 成19年 、 標 準 予 防策 と して呼 吸 器 衛 生 ・咳 エ チ ケ ッ トが 追 加 され12)、 多 くの 医 療 施 設 で は、 呼 吸 器 症 状 が あ る場 合 に は外 科 用 マ ス クの 着 用 を 促 し、 受 付 の 段 階 で 申 し出 て も らう よ う に、 院 内 の 入 口へ ポ ス タ ーを 掲 示 して い る。 咳 エチ ケ ッ トの 実 践 は、 結 核 感 染 対 策 にお いて も未 発 見 の 発 病 者 対 応 と して 有 効 で あ る と考 え られ る。 一 方 で_{、 結 核 菌 の 密 度 の 高 さか ら考 え る と、 喀痰 の 採} 取 は危 険 度 が 高 い 処 置 の 一 つ とな る。 そ の 対 応 と して 、 室 内 を 陰 圧 に維 持 し、 室 内 の 空 気 をHEPAフ ィル タ ー で 濾 過 して 排 気 す る採痰 ブ ー スの 設 置 が あ る。 本 調 査 結 果 で は、67施 設 中 、 採痰 ブ ー スが 設 置 され て いた の は26 施 設 と半 数 に満 た な か った 。 また 、 喀痰 の 自己 喀 出 が 困 難 で 吸 入 や 吸 引 な どが 必 要 な 場 合 に は、 採痰 ブ ー スが 使 用 で きな いな どの 問 題 が あ り、 密 度 の 高 い危 険 な 行 為 を 実 施 す る時 の 対 処 方 法 を 検 討 す る必 要 が あ る。 医 療 従 事 者 は結 核 の飛 沫 核 を 吸 引 しな い よ う、 あ らか じめN95マ ス ク を着 用 して 対 応 す る こ とが 望 ま し い13)。N95マ ス ク は、 フ ィル タ ー の性 能 と して は、0.3μm微 粒 子 が95% 以 上 補 修 で き るが 、 装 着 後 の マ ス ク と顔 との 密 着 性 は保 証 され て い な い。 使 用 者 が 自身 にあ った マ ス クを 、 正 し く装 着 す る こ とが 重 要 で あ り、 年1回 程 度 の フ ィ ッ トテ

ス ト と 装 着 ご と の シ ー ル チ ェ ッ ク の 指 導 が 必 要 で あ る13,14)。 『結 核 患 者 の 発 見 の 遅 れ 』 に は、 呼 吸 器 症 状 が な い が 結 核 と診 断 され た 患 者 や 結 核 診 断 に難 渋 す る患 者 な ど、 結 核 の 発 見 の 困 難 さか らの 遅 れ の 場 合 と、 医 療 者 側 の 知 識 や 意 識 に 起 因 して お り早 期 発 見 に向 けて 改 善 の 余 地 の あ る遅 れ の場 合 が あ る。2011年 の肺 結 核 患 者17,519人 全 体 で の 発 見 時 の 症 状 は、 呼 吸 器 症 状 以 外 の 症 状 の み の 者 が17.0%,症 状 の な か っ た 者 が24.5%と い う報 告 が あ り15)、半 数 近 くは受 診 時 の 呼 吸 器 症 状 で は発 見 で きな い こ とに な る。 また 、 発 見 時 に呼 吸 器 症 状 が な くそ の 他 の 症 状 の み を 有 す る肺 結 核 患 者 の 割 合 は,60歳 以 降 、 年 齢 と と もに 増 加 す る傾 向 にあ り、80歳 以 上 で は約4分 の1 を 占め て い る15)。結 核 の感 染 は結 核 菌 の菌 量 と咳 の 程 度 と期 間 に 左 右 され る こ とか ら考 え る と呼 吸 器 症 状 が な い 場 合 は、 他 者 へ の 感 染 の 危 険 度 は低 い 。 しか し、 そ れ に よ り発 見 が 遅 れ る と、 結 核 を 悪 化 させ 、 後 に曝 露 に至 る 事 態 を 招 くた め 、 早 期 発 見 の た め に、 高 齢 者 が 全 身 症 状 の み を訴 え た 場 合 で も、 胸 部X線 検 査 を施 行 す る こ と が 必 要 とな る16)∼18)。また 、 診 療 の 最 中 に結 核 が 発 覚 す る 事 例 に 備 え 、 どの よ うな 状 況 下 にお い て も結 核 を 疑 った 時 点 で 、 速 や か に空 気 感 染 予 防 策 が 実 践 で き る よ うな 体 制 を 整 え て お く必 要 が あ る。 一 方 で 、 胸 部X線 検 査 の 未実 施 や確 認 不足 な どで 後 か ら結 核 と発 見 さ れ る こ とや、 ト リア− ジが 不 十 分 な た め に、 結 核 ・結 核 疑 い 患 者 が 擦 り抜 けて 診 察 室 に入 って しま うな ど医 療 従 事 者 に起 因 す る発 見 の 遅 れ に つ い て は、 結 核 を 念 頭 にお い て 診 療 され て い な い こ とが 問題 で あ っ た と報 告 さ れ て い る16)。そ の た め 、 医 療 従 事 者 の 意 識 を 向 上 させ 、 問 診 に結 核 に関 す る情 報 収 集 を 加 え 、 情 報 伝 達 の 仕 組 み を 構 築 す る こ と に よ って 改 善 す る こ とが 可 能 で あ る と考 え る。 「曝 露 対 策 が 不 十 分 』 で は、 結 核 を 疑 って いて もＮ95 マ ス クを 着 用 して い な か った り、 他 の 職 員 へ 伝 達 され て い な か った り とい う現 状 が あ った 。 外 来 で 結 核 に曝 露 し た 結 果 、12施 設 が 接 触 者 健 診 を 実 施 して い た 。 接 触 者 健 診 は、 宿 主(発 病 者)の 感 染 性 の 高 さ と、 感 受 性 者(接 触 者)の 免 疫 状 況 や 宿 主(発 病 者)と の 接 触 時 間 な どを 加 味 して 実 施 され る。 外 来 にお い て 、 接 触 者 健 診 の 対 象 者 の 範 囲 に 悩 ん で い る とい う回 答 が あ った 。 患 者 の 結 核 菌 の 排 菌 量 や 施 設 の 空 調 設 備 の 機 能 に も よ るが 、 一 般 的 に は外 来 は、 接 触 時 間 が 短 く、 結 核 菌 を 曝 露 させ る処 置 は少 な い た め 、 接 触 者 健 診 を 要 す る事 態 にな る こ と は少 な い19)。しか し、 医療 施 設 で 発 生 した結 核 に対 し、 結 核 接 触 者 健 診 の手 引 きで は19)、医 療 機 関 で は院 内感 染 対 策 の 観 点 か ら も,医 療 法 等 に基 づ き、 主 体 的 に原 因 調 査 や 感 染 拡 大 防 止 に 取 り組 む 必 要 が あ る こ とか ら,都 道 府 県 知 事 等 か らの 勧 告 に基 づ く健 診 で はな く、 医 療 機 関 自 ら の 責 任 で 職 員 等 の 健 診 を 実 施 す る方 法 が あ る と され て い る。 本 研 究 の 質 問 紙 で は実 施 の 根 拠 につ いて は問 うて い な いた め 、 接 触 者 健 診 を 実 施 して いた12施 設 の 健 診 が ど ち らで あ った の か は不 明 で あ るが 、 施 設 内 で 感 染 が 発 生 した 時 に医 療 施 設 が 受 け る ダ メ ー ジな どを 考 え 、 医 療 施 設 自 らの責 任 で接 触 者 健 診 の実 施 に踏 み 切 る場 合 が あ る。 結 核 接 触 者 健 診 は、 結 核 の 早 期 発 見 に よ り回 避 す る こ と が 可 能 で あ るた め 、 職 員 の 結 核 に関 す る意 識 を 高 め 、 曝 露 対 策 の 周 知 徹 底 を 図 って い くこ とが 重 要 で あ る。 『患 者 対 応 』 と して は、 認 知 症 や 精 神 疾 患 の 患 者 や 独 居 の 高 齢 者 な どが 結 核 と判 明 した 場 合 に、 専 門 病 院 に入 院 す る まで の 間 、 自宅 で の 待 機 が 出 来 な か った り、 公 共 の 交 通 機 関 が 使 用 で きな いた め 、 病 院 か らの 帰 宅 手 段 が な か った りと、様 々 な状 況 が発 生 して いた。 生 活 困 窮者 、 外 国 人 、80歳 以 上 の 高 齢 者 な ど社 会 的 弱 者 の 結 核 の 新 登 録 患 者 中 の 割 合 は、 年 々 増 加 傾 向 にあ り、 保 健 所 な ど行 政 と協 力 して 対 応 して い く必 要 が あ る20)。 『管 理 上 の 問 題 』 で は、 マ ニ ュ アル の 不 備 や シ ス テ ム 構 築 の 必 要 性 が 課 題 と して 挙 げ られ た 。 院 内 感 染 対 策 に つ い て は、 平 成17年 に厚 生 労 働 省 医 政 局 か ら医 療 施 設 に お け る院 内感 染(病 院 感 染)の 防止 に つ い て の 通 知21)が 出 され 、 施 設 内 感 染 対 策 の 整 備 が 推 進 され た 。 平 成24年 に は診 療 報 酬 に感 染 防 止 対 策 加 算 が 設 け られ 、 多 くの 医 療 施 設 で は、 一 定 の教 育 を受 け たinfection control do ctor(ICD)やICN、 薬 剤 師 、検 査 技 師 な どが 配 置 され、 感 染 制 御 チ ー ム(infection control team：ICT)が 活 動 す る よ う にな った 。 また 、 同 年 に感 染 防 止 対 策 地 域 連 携 加 算 も新 設 され 、1つ の 医 療 施 設 に と ど ま らず 、 地 域 の 医 療 機 関 同 士 が 連 携 して 、 そ の 地 域 内 で の 感 染 を 制 御 して い く必 要 性 が 示 され て い る。 地 域 全 体 の 医 療 関 連 感 染 の 減 少 に は、 入 院 の み な らず 、 外 来 部 門 にお け る感 染 対 策 の 整 備 が 必 要 で あ る。 今 回 の 調 査 結 果 で も、 複 数 の 医療 機 関 を受 診 して い る患者 の発 見 の遅 れ の 回答 が あ り、 地 域 で 連 携 して 結 核 感 染 対 策 を 実 践 して い く必 要 性 が う か が え た 。 外 来 にお け る結 核 感 染 対 策 につ い て は、ICT が 窓 口 とな り、 地 域 医 療 機 関 と連 携 し、 地 域 保 健 所 の 協 力 を 得 な が ら、 結 核 の 早 期 発 見 を 推 進 して い く必 要 が あ る。 V.結 論 外 来 部 門 にお け る結 核 感 染 対 策 を 困 難 に して い る実 態 と課 題 は、 結 核 患 者 の 隔 離 場 所 が な い こ と、 結 核 患 者 の 発 見 が 遅 れ る こ と、 現 場 の 職 員 の 空 気 感 染 対 策 が 適 切 に 実 践 され て いな い こ とな どで あ った 。 隔 離 室 が な いな ど の 設 備 上 の 問 題 は、 各 施 設 の 創 意 工 夫 に よ って 隔 離 場 所 を 確 保 し対 応 せ ざ るを 得 な いが 、 結 核 患 者 の 早 期 発 見 や 現 場 にお け る ト リア ー ジ、 曝 露 対 策 の 実 施 につ いて は改

善 の 余 地 が あ る と思 わ れ た。 結 核 の早 期 発 見 に 向 け、I CTが 中心 に な り、 職 員 の 結 核 に関 す る意 識 を高 め、 結 核 感 染 対 策 の 周 知 徹 底 を 図 って い く必 要 が あ る。 謝 辞 本 研 究 の 質 問 紙 調 査 に ご協 力 くだ さ った 全 国 の 感 染 管 理 認 定 看 護 師 また は感 染 症 専 門 看 護 師 の 皆 様 に深 く感 謝 い た します 。 本 研 究 は、 日本 学 術 振興 会 科 学 研 究 費 ・基盤 研 究(C): 課 題 番 号24593225、16K11994の 助 成 を受 け た。 文 献 1)厚 生 労 働 省:平 成27年 結 核 登 録 者 情 報 調 査 年 報 集 計 結 果 に つ い て, http://www.mhlw.go.jp/stf/ seisakunitsuite/bunya/0000132952.html, 2017.9.1. 2)厚 生 労 働 省 イ ン フ ル エ ンザ 等 新 興 再 興 感 染 症 研 究 事 業 「結 核 の 革 新 的 な 診 断 ・治 療 及 び 対 策 の 強 化 に 関 す る 研 究 」:結 核 院 内(施 設 内)感 染 対 策 の 手 引 き 平 成26年 版,研 究 代 表 者 加 藤 誠 也,平 成 26年 皿 月, http://www.mhlw．go.jp/file/05-Shingikai- 10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000046630.pdf, 2017.9.16. 3)高 見 澤 明 美,岡 田 光 代,甘 利 俊 哉,他:当 院 お け る 結 核 集 団 感 染 の 検 討,日 呼 吸 会 誌,43(9),52 7-535,2005. 4)太 田 正 樹,一 色 学:精 神 病 院 に お け る 結 核 集 団 感 染,結 核,79(10),579-586,2004. 5)小 橋 吉 博,福 田 実,吉 田 耕 一 朗 他:当 大 学 病 院 に お い て 入 院 後 結 核 菌 が 証 明 さ れ た 患 者 の 発 生 状 況, 結 核,80(2),57-62,2005. 6)原 口 通 比 古,横 田 樹 也,斎 藤 琢 磨 他:一 般 病 院 に お け る 肺 結 核 診 療 の 現 状 一 特 に 診 断 の 遅 れ に つ い て 一,新 潟 医 学 会 雑 誌,115(8),371-375, 2001. 7)水 口 正 義,望 月 吉 郎,中 原 保 治:一 般 病 院 入 院 後 に 肺 結 核 症 と 診 断 さ れ た 症 例 の 検 討,結 核,71, 1-5,1996. 8)小 橋 吉 博,松 島 敏 春,中 村 淳 一 他:結 核 菌 が 証 明 さ れ た 患 者 に 関 す る 臨 床 的 検 討 ∼ 外 来 診 断 可 能 例 と入 院 後 発 見 例 の 差 異 ∼,結 核,65(6),333-339, 1990. 9)武 内 健 一:結 核 の 治 療 の 特 殊 性(3)一 般 医 療 機 関 で ど こ ま で 結 核 の 治 療 が で き る か?,Modern Physician,35(3),264-266,2015. 10)矢 野 久 子,長 崎 由 紀 子,脇 本 寛 子 他:外 来 に お け る 感 染 症 患 者 の 早 期 発 見 の た め の 症 状 ・徴 候 に よ る 問 診 票 の 評 価,名 古 屋 市 立 大 学 看 護 学 部 紀 要, 13,37-42,2014. 11)青 木 正 和:結 核 の 感 染(1),結 核,79(9),509-518,2004.

12)CDC:Guideline for Isolation Precautions : P reventing Transmission of Infectious Agents

in Healthcare Settings,2007. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/

guidelines/isolation-guidelines.pdf, 2017.9.16.

13)CDC:Guidelines for Preventing the Transm fission of Mycobacterium tuberculosis in Hea lth-Care Settings,2005. https://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/ rr5417.pdf,2017.9.25. 14)職 業 感 染 制 御 研 究 会:医 療 従 事 者 の た め のN95マ ス ク 適 正 使 用 ガ イ ド,2012, http://jrgoicp.umin.ac.jp/related/N95_ respirators_users _guide_for_HP_pub1. pdf,2017.9.25. 15)結 核 研 究 所 疫 学 情 報 セ ン タ ー:結 核 年 報2011(3) 患 者 発 見 ・診 断 時 病 状,結 核,88(8),639-645, 2013. 16)山 本 和 子,大 角 光 彦,木 下 明 敏 他:長 崎 医 療 セ ン タ ー に お け る 過 去4年 間 の 入 院 中 に 診 断 さ れ た 結 核 患 者 背 景 と 診 断 の 遅 れ に つ い て の 検 討,医 療, 62(6),323-330,2008. 17)青 山 恵 美,操 華 子:肺 結 核 患 者 の 受 診 ま で の 遅 れ と 診 断 ま で の 遅 れ の 現 状 と 影 響 要 因,日 本 環 境 感 染 学 会 誌,29(6),453-462,2014. 18)豊 田 恵 美 子,町 田 和 子,長 山 直 弘 ：高 齢 者 結 核 の 臨 床 的 検 討,結 核,85(8),655-660,2010. 19)阿 彦 忠 之:平 成26年 改 訂 版 感 染 症 法 に 基 づ く 結 核 の 接 触 者 健 康 診 断 の 手 引 き と そ の 解 説 一 結 核 の 接 触 者 健 診Q&A付 き,結 核 予 防 会,2014. 20)石 川 信 克:社 会 的 弱 者 の 結 核 一 人 間 の 安 全 保 障 の 視 点 か ら一,結 核,84(7),545−550,2009. 21)厚 生 労 働 省 医 政 局 通 知:医 療 施 設 に お け る 院 内 感 染 の 防 止 に つ い て,医 政 指 発 第0201004号(平 成 17年2月1日), http://www.mhlw.go.jｐ/topics/2005/02/ tpO202−1.html,2017.9.16.

Challenging  Tuberculosis

Cases Encountered

at Outpatient

Departments

in Medical

Facilities across

Japan:67 Cases Reported as Open−ended Responses in a Questionnaire Survey

Emi AOYAMA1), Hiromi YOSHIKAWA2),

Michiko TAKAKU2), Hisako YANO2)

1)Daiyukai General Hospital

2)Nagoya City University, School of Nursing

Abstract

Objective: The aim of this study was to clarify current conditions and issues that complicate tuberc ulosis (TB) infection control measures in outpatient departments at medical facilities.

Method: Questionnaires were mailed to 1,369 medical facilities across Japan that were found to empl oy either Certified Nurses in Infection Control or Certified Nurse Specialists in Infection Control

Nursing. The questionnaire included a question asking whether there were "any particularly ch allenging cases related to infection control measures in their outpatient  department". For those who responded "yes", they were asked to describe the time period, name of infection (suspected i nfection), status of condition, control measures and outcome  (open-ended section). Questionnaires that mentioned TB as the infection (including suspected infections) were collected and the data w ere analyzed. The survey was conducted between November 1, 2015 and February 29, 2016.

Results: Of the 569 medical facilities that returned the questionnaires, 246 facilities (43.2%) reported t hat they had experienced particularly challenging cases with infection control measures and 67 o f them (27.2%) noted TB as the infection that they found especially trouble. Based on the analys is of the responses from the open-ended section, the following five categories emerged which refl ected the current challenging conditions related to infection control measures of TB patients and

suspects: "securing is olation areas"; "delay in identifying TB"; "insufficient exposure measures"; " dealings with patients" and "problems with management".

Conclusion: The current state and issues of TB infection control at outpatient departments difficult were lack of isolation areas of TB patients, delay in identifying TB, and lack of appropriate im plementation of exposure control measures. There seems to be room for improvement by introdu cing infection control activities that address early detection of TB patients, performance of triag e on-site and implementation of exposure measures.