承諾書　記入例 (ファイル名：2012.doc サイズ：17.50KB)

承

諾

書

住 所 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 申 請 者 氏 名 枚 方 太 郎　 　 　 印 今 般 、 枚 方 市 　○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ － ○　 　 　 番 地 に お け る 排 水 設 備 工 事 を 行 う に あ た り 、 当 該 排 水 管 を 貴 殿 所 有 地 内 に あ る 公 共 下 水 道 管 に 接 続 す る こ と に つ い て 下 記 の 内 容 で 承 諾 願 い ま す 。 記 掘 削 地 番 　 　 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ － ○ 承 諾 内 容 １ ． 下 水 管 布 設 工 事 （ 人 孔 、 桝 等 附 属 物 の 設 置 及 び 私 設 下 水 道 の 接 続 を 含 む ） ２ ． 移 管 後 、 枚 方 市 が 維 持 管 理 上 必 要 な 工 事 ３ ． 第 三 者 に 物 件 を 売 買 し て も こ の 承 諾 書 を 承 継 す る 上 記 内 容 に つ い て 承 諾 致 し ま す 　 令 和○ ○年○ ○月○ ○日 住 所 　枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 号 承 諾 者 氏 名 　枚 方 太 郎 印

記入例

行 為 許 可 の 申 請 地 番 を 記 入 実 際 に 掘 削 を 行 う 場 所 の 地 番 を 記 入 承 諾 を 得 る 土 地 所 有 者 の 記 名 押 印