Consideration of how to present the option of organ donation in the end-of-life
Hajime Ono1,4, Yuichiro Tanaka2, Yoko Kato3
1聖マリアンナ医科大学東横病院脳神経外科，2聖マリ アンナ医科大学病院脳神経外科，3藤田医科大学ばんた ね病院脳神経外科，4聖マリアンナ医科大学病院移植医 療支援室 著者連絡先： 〒 211-0063 神奈川県川崎市中原区小杉町 3-435 聖マリアンナ医科大学東横病院脳神経外科 抄 録：終末期における臓器提供に対する意思確認の際には，医師等による選択肢提示（も しくはオプション提示）が必要であり，少なくともその意義は医療者に理解されつつある。 しかし救急現場で多く経験する臓器提供の実際には，多くの医療スタッフの時間や労力を 要し，日常業務に支障をきたすことは多い。治療説明を行う医師がそのまま臓器提供への 選択肢提示を実施することは「手のひらを返すようなこと」とも言われ，家族からの信頼 が失墜するのではないかという疑念や違和感，抵抗感を感ずることも少なくない。さらに， 臓器提供の可能性についてどのように説明するかは簡単ではなく，そのためにいくつかの 施設では，選択肢提示の工夫や主治医の負担軽減策を実施している。今回は選択肢提示に ついて当施設の方法を含めて文献的考察を行った。 キーワード：終末期医療，オプション提示，臓器提供，組織対応 Key words： end-of-life care, options, organ donation, organizing ability
◆◆◆
総 説
◆◆◆終末期における臓器提供意思を確認するための
選択肢提示（オプション提示）方法の考察
小野 元
1,4田中雄一郎
2加藤 庸子
3はじめに
わが国の移植医療は，初めての心臓移植事例から 現在に至るまで多くの課題1）を乗り越えてきたが， 諸外国と同じように，臓器提供の体制整備が移植医 療を必要とする臓器不全の方々にとって大きな希望 であることに間違いはない。歴史的な大きな機転は 「臓器の移植に関する法律」（1997 年 7 月 16 日公布） であり，その後の「臓器の移植に関する法律の一部 を改正する法律」（2009 年 7 月 17 日公布）である。 一方で，臓器を提供する医療現場においては一向に 改善されていない現場負担2,3）が存在する。その一 つは，脳死診断や終末期医療といった心理的・人的 負担の大きい状況のなかで行われる臓器提供に対す る本人意思や家族承諾の確認である。それは選択肢 提示（もしくはオプション提示）と表わされ，その 意義は重要であるが，救急医療により患者の命を救 おうとしている医療者にとって違和感が大きい。救 急・集中治療における終末期4）の対応の一つとし て臓器提供は認知されつつあるが，諸外国と比較す る5）ことすらも抵抗を感じることもある。とはいえ， すでに医師個人の意見や感覚で対応できる内容では ない。 今回は，終末期における選択肢提示について，家 族への周知を含めた工夫や継続可能な方法を聖マリ アンナ医科大学東横病院（以下，当院）6）で実施し ている方法と過去の文献を併せて考察した。選択肢提示（オプション提示）とその経緯に
ついて
1997 年 7 月に公布された臓器の移植に関する法 律により脳死下臓器提供が可能となった際，臓器提 供意思表示カードが全国に配布され，そのカードに 記載された本人の意思が提供基準となった。臓器摘 出の要件は「本人の書面による臓器提供の意思表示 があった場合であって，遺族がこれを拒まないとき 又は遺族がないとき」であり，臓器摘出に係る脳死 判定の要件は「本人が書面により臓器提供の意思表 示をし，かつ，脳死判定に従う意思を書面により表 示している場合であって，家族が脳死判定を拒まな いとき又は家族がないとき」に限られていたため， 本人が意思表示しているかの確認として必要であっ たと考えられる。 さらに医師の責務として第 4 条には「医師は，臓 器の移植を行うに当たっては，診療上必要な注意を 払うとともに，移植術を受ける者又はその家族に対 し必要な説明を行い，その理解を得るよう努めなけ ればならない」とある。そのため救急医療現場では 救急医らが臓器提供のために書面に記載されている 本人意思の確認を迫られ，「臓器提供のための選択 肢提示（オプション提示）」は本人意思確認のため に救急医療現場に任されるようになった。 この選択肢提示の意味は，「『臓器の移植に関する 法律』の運用に関する指針（ガイドライン）」7）の 第 6 の 1 に規定されており，現在のところ広く認知8） されている。実際には，臓器提供の選択肢提示とは， 救命不能に陥った患者の家族に対し主治医等が臓器 提供の機会があることを告げることになる。そのた め，救急現場で救命治療を行っている医師からすれ ば，家族に「手のひらを返すような」臓器提供のた めの意思確認という，わかりにくい仕事（負担）を 託されたことになった。つまり救急搬入時から治療 の途中に本人意思確認を行うならば，臓器提供意思 表示カード，健康保険証，運転免許証の提示と確認 を必要とするが，通常，主治医は治療を中断せず救 命のために尽力する。もしも救命し得なかった場合 でも家族がすぐに臓器提供へ方向を変えることはな いだろうし，主治医等も病態説明後の臓器提供への 選択肢提示は心情的にも困難3）である。 法改正後の臓器摘出要件は「本人の書面による臓 器提供の意思表示があった場合であって，遺族がこ れを拒まないとき又は遺族がないとき又は本人の臓 器提供の意思が不明の場合であって，遺族がこれを 書面により承諾するとき」とあり，臓器摘出に係る 脳死判定要件は「本人が書面により臓器提供の意思 表示をし，かつ，脳死判定の拒否の意思表示をして いる場合以外の場合であって，家族が脳死判定を拒 まないとき又は家族がないとき又は本人について臓 器提供の意思が不明であり，かつ，脳死判定の拒否 の意思表示をしている場合以外の場合であって，家 族が脳死判定を行うことを書面により承諾すると き」と変化した。したがって，家族から臓器提供を 承諾するかしないのかの答えの返事を受けるのは斡 旋資格をもつ日本臓器移植ネットワーク9）の移植 コーディネーターであるが，その機会を家族に伝え るのは主治医等であることには変わりがない。とな れば，救命治療を継続しているわれわれが悲嘆に暮 れている家族へどのような方法で，いつ，誰が選択 肢提示をすべきなのかは検討すべきである10）。選択肢提示について─ 4 つの方法
1．移植医療支援室（医療機関内の組織構築） 院内の組織的なチームとしての対応方法である。 当院では，2009 年から救急現場における臓器提供 支援のために医療機関内の診療協力部門として設置 した11）。同県内の北里大学病院ではわれわれより 以前から移植医療支援室を設置しており，藤田医科 大学病院や新潟大学医歯学総合病院等にも設置され ている。 大きな特徴は，これまでのレシピエント側（移植 側）よりも救急現場の臓器提供支援を主な業務とし て医療機関内に設置されていることである。当院の 支援室8）には専任員を配置し，現場からのあらゆ る情報を常時受け付け，選択肢提示前の臓器提供適 応と家族ケアを院内ドナーコーディネーター（以下， 院内 Co）と共に確認し，支援し，そのうえで臓器 提供の可能性があれば医師等に選択肢提示を依頼し ている。とくに選択肢提示時の重要な点は家族心理の状態や病状理解の深度の確認である。終末期医療 における家族は，悲嘆や後悔，そして少しでも助 かってほしい気持ちをもっている。そのため，もし も臓器提供が悲しみとは別に家族の希望ならば，そ の心理への理解と家族ケアがまず対応すべき項目で ある。選択肢提示をするならば，患者のために医師 も同様の気持ちであることをまず示し，助けること ができない状況で医師の心理的負担を減らし，選択 肢提示をしやすくする環境づくりが組織的に必要で ある。移植医療支援室にある情報は脳死判定を含め さまざまである。情報を得た支援室と院内 Co は現 場支援と家族支援の対応により，医師と家族の共同 の意思決定を支援し選択肢を決定していく。 2． 家族担当コーディネーター設置（看護師お よび医療ソーシャルワーカー） 寶場らは，病院全体で無理なく円滑に臓器提供を 実施可能なシステムとして家族担当コーディネー ター（看護師と医療ソーシャルワーカーが担当）を 設置し，家族ケアの一環として医師らの説明をもと に選択肢提示を行い，家族と共に選択肢の理解を 深め，最終的に選択していく方法を用いている12）。 この方法では，家族担当コーディネーター設置後の 医師の負担軽減ができ，終末期医療に時間を割けな い医師等への支援とした。医師等も決して終末期医 療をないがしろにしているわけではないが，終末期 医療には多くの選択肢があり，その一つが臓器提供 であるため，救命治療を継続し協働している医師と 家族にとっては，臓器提供の選択をするのは重い決 断となる。わが国における院内 Co による選択肢提 示の承諾率結果は存在しない。しかし，院内 Co の 設置は医師等の負担軽減の意味もあり，終末期にお ける病院全体のシステムとして，わかりにくい脳死 診断，臓器提供などの医学用語をかみ砕いて家族に 伝える役割の存在も重要と考えられる。 3． ベッドサイドでの病状説明と書面による情 報共有（クリニカルパスを含む） 東らは，病状説明と提供意思の確認のための書面 を医師から家族へ渡す方法をクリニカルパスとして 用いた研究を示している8）。ベッドサイドで臓器提 供について書かれている説明文書を家族へ提示し， 同時に脳死判定を実施しながら説明する方法であ る。このプロセスの利点は，医師個人のコミュニケー ション能力によらず，クリニカルパスを使用するこ とで家族が理解しやすい点をあげており，あくまで 「情報共有」2）を中心としている。さらに，家族がコー ディネーターからの説明を希望する場合には，その 設定を行うこととなる。つまりこのクリニカルパス のアウトカムは，あくまでも患者が脳死状態にあり， 臓器・組織提供の選択肢があることを家族が知るこ とができる方法であるという点である。心停止下臓 器提供へプロセスは存在しないが，医師は臓器提供 の説明をする必要がなく，家族の希望があればコー ディネーターからの説明を聞くことができる。この 方法では，医師にとって臓器提供への説明のハード ルを少し低くできるという意見もある13）。 4．行政作成のパンフレットを家族へ渡す方法 患者が脳死状態となった場合，医師が家族へ病状 説明を行い，終末期対応を相談する際に，詳細は述 べず医師から家族へ行政作成のパンフレットを渡す 方法がある14）。家族からの返事も要求しないため， 詳細は院内 Co もしくは都道府県コーディネーター から説明がなされる。行政のパンフレットを渡すこ とで医師の説明の負担を軽減する方法である。パン フレットには，①患者の意思表示カードの存在（有 無），②患者本人と臓器提供について話したことが あるかどうか，③臓器提供について専門家からの話 を聞く意思があるかどうかの 3 つの質問が記載され ている。 現状では全国の各自治体の多くがこのようなパン フレットを作成しており，この方法では選択肢提示 実施において，方法やコミュニケーション能力は必 要としない。救命のために治療に関与している医師 が，臓器提供について家族へ説明することや選択肢 提示をすることに疑問をもつ意見もあるため，医療 機関とは直接関係のない行政が作成したパンフレッ トを用いることは，医師が家族から責務や道徳的な 批判を受けたくないと考えれば活用は有用である。
医療機関の組織論的考察による選択肢提示の
必要性
法改正後の脳死下臓器提供においては，本人の臓 器提供への明らかな拒否がなければ家族との同意に より脳死下臓器提供も可能となったことから，家族 からの申し出事例が増えている15）。その場合，行 政が示したガイドラインでは選択肢提示をするよう にとなっており7），臓器提供への意思表示カードを 探すよりも，われわれ医療者が選択肢を示す機会は 今後も増加すると予想される。しかし，選択肢提示 をすることは医師個人に任せられるケースも多く， 個人の倫理観や価値観が優先されることもあり，理 論立てが必要となる。 選択肢提示の必要性は，終末期医療における救急 医・集中治療医・脳神経外科医らの業務であるが， 組織的医療の展開としては，経済的な側面を含め た病院の危機管理に沿った組織論15）と考えられる。 つまり，①治療の断念と医師からの説明にて家族理 解と納得を得る必要があり，その後の終末期医療へ の展開に進む。②「死を看取る」にあたり医療者は 家族と協働して終末期におけるいくつかの選択肢の 説明として臓器提供の機会のために選択肢提示を行 う。もちろん家族の心の安寧を得るためには患者の 病態において「脳死状態」もしくは「まもなく心停 止が訪れる状態」などの説明を繰り返し行う。③選 択肢提示とは家族から臓器提供をするかしないかの 答えを得るためではなく，機会があることを伝える ことであり，臓器提供の話以外であっても，家族に 選択肢を提示し情報を示すことが重要である。これ は一般的な医療状況でも同様の理論であり，本人の 知る権利は尊重されなくてはならず，同様に，脳死 とされ得る状態の患者でも脳死の病態や臓器提供に ついて知らされなくてはならない。しかし，意識障 害を生じている患者では本人への説明と同意は困難 であるため，代わりとして家族に説明し，同意を得 ることとなる。そして選択肢提示を行うのはガイド ラインでも「主治医等」となっており，医師の立場 からは患者本人のために治療してきたことからもこ の筋論はきわめて説得力があり，かつ重要であると 考えられる。 もう一つ重要なポイントは，「脳死状態」や「ま もなく心停止が訪れる状態」の場合にその感情的な ハードルを乗り越えて，臓器提供に向かうことがで きるかという心情的な課題である。少なくとも治療 中である本人を目の前に，家族がそのハードルを乗 り越えることは困難である。また，医療スタッフも 患者を助けるために治療しているので，心情的には 家族と同様であろうと考える。つまり，ここで論じ ている臓器提供は救急・集中治療における「人の死」 が前提となるのだが，簡単に乗り越えることができ ない「家族の死」とは別に，「本人意思」や「家族 希望」が別の目標として存在している。したがって， 医療者は治療が困難となった場合に「手のひらを返 すように」家族へ説明するのではなく，家族ケアの 一つとして「治療の流れの中において患者本人のた めに家族と協働する」ことが重要となる。しかし， そのとらえ方や医療技術（コミュニケーション能力） はたやすく得ることはできないが，臓器提供の選択 肢提示が家族の心の安寧を得るための一つとなるな ら，選択肢提示もわれわれが行うべき終末期対応に 属することになり，医師の精神的・体力的支援のた めに，病院は組織的にコーディネートする機能を整 備6）することが重要と考えられる。医師と家族の信頼の構築
医療現場では，専門的な内容や専門用語により医 療者からの説明に関して家族の理解が不十分なこと がある。また救急現場における病態として，脳死や 終末期に対応した治療の縮小等についての家族の理 解は，容易ではない。一般的な意思決定支援にかか わる理解が困難な理由16）には以下の 7 項目が指摘 されている。つまり，①選択肢についての知識・情 報が不足している，②ある選択肢に過大・過小の期 待をかけている，③自分の価値観がはっきりしない， ④周囲の人の価値観が理解できない，⑤ある 1 つの 選択肢に対して圧力を感じる，⑥自分の選択を聞き， 認めてくれる人がいない，⑦選択に対する障害を乗 り越えるスキルや支援がない，などである。家族の 理解を得るためには病状に対する十分な知識のため の情報提供が必要であり，文書やパンフレットを使用することは理にかなっている。しかし医療現場に おける意思決定に書面情報だけでは困難17）との指 摘もあり，医療者と患者家族が共に意思決定するこ とが可能な体制を構築する必要がある。そのため， 臨床倫理学として狭義の自己決定にこだわらず，自 己決定権の趣旨を生かし患者の意思を尊重するため に患者側と医療側がコミュニケーションを重ね，「共 同で意思決定」することが重要との指摘18,19）がある。 「共同の意思決定」とは，手術の説明のように医療 側が提示した選択肢ばかりではなく，家族との会話 の中で，患者の人生のあり方として選択肢をいくつ かあげて選ぶことである。つまり，対話による意思 決定は，従来のインフォームドコンセントでみられ る「医師が説明し，患者が選ぶ」という意思決定の 分業化とはその性質とレベルが異なる。医療者と家 族が共に「共同の意思決定」をすることは，救急現 場でわれわれが感じている「臓器提供について，な ぜ医師等が選択肢提示をする必要があるのか」とい う負担の軽減につながる改善方法の一つになり得る と思われる。 もちろん，前述した患者側の立場となって支援す る院内の家族担当コーディネーター12）や都道府県 コーディネーターとの連携20,21）などは今後も主治 医の負担軽減の鍵になると思われる。
まとめ
医療者にとって「いのちをどのように考えるのか」 は，人生を豊かにするためにいかに病気を治療する かの道標である。終末期においても本人がどのよう な価値観や人生観・死生観をもって生きてきたのか を十分把握し，本人の quality of life（QOL）を判 断することが重要である。そのためには，本人を中 心に家族との信頼の構築やコミュニケーションをと り，意思決定の倫理的妥当性を担保することが肝要 であり，現代の医療体制のなかではチーム医療の重 要性が指摘されている。今後の選択肢提示につい て，誰が，どこで，いつ行うことがより家族にとっ て一番よいのかを見極めるために，脳死下・心停止 下臓器提供と組織提供を含めて今後の研究が期待さ れる。 利益相反：本研究にかかわる利益相反はありませ ん。 文 献 1） 秋山政人：臓器提供推進活動（Donor Action）．医 薬ジャーナル 49（9）：2179-2183，2013． 2） 織田順：標準化された選択肢提示と効率的な提供 体制構築に関する研究分担研究報告書．厚生労働 科学研究費補助金．難治性疾患等政策研究事業． 免疫アレルギー疾患等政策研究事業（移植医療基 盤整備研究分野）．2018，p70-76． 3） 久志本茂樹，横田裕行，川井真，他：法的脳死下 臓器提供に関わる提供施設における問題点．脳死・ 脳蘇生 23（2）：60-65，2011． 4） 日本救急医学会，日本集中治療医学会，日本循環 器学会：救急・集中治療における終末期医療に関 するガイドライン〜 3 学会からの提言〜．2014． URL：https://www.jaam.jp/info/2014/pdf/info-20141104_02_01_02.pdf 5） 朝居朋子：ドネーションに関する欧米の相違 日本 はどこを学ぶべきか 特に米国のドネーションと比 較して．Organ Biology 17（1）：15-19，2010． 6） 小野元，吉野茂，秋山政人，他：臓器提供のため の 医 療 機 関 の あ り 方． 日 本 臨 牀 68（12）：2210-2214，2010． 7） 厚生労働省：「臓器の移植に関する法律」の運用に 関する指針（ガイドライン）．2012．URL：http:// www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/zouki_ishoku/dl/ hourei_01.pdf 8）東彦弘，織田順，行岡哲男，他：臓器・組織提供 におけるオプション提示クリニカルパスの作成 と導入．日本救急医学会雑誌 22（11）：837-844， 2011． 9）日本臓器移植ネットワーク臓器提供施設委員会監： 臓器提供施設の手順書（第 2 版）．2014．URL： https://www.jotnw.or.jp/files/page/medical/ manual/doc/plant.pdf 10）朝居朋子，竹田昭子，横田裕行：日本人の臓器移 植に対する考え方と死後の臓器提供の選択肢提示 に対する受容性に関する調査研究．移植 54（2-3）： 151-159，2019． 11）小野元：改正臓器移植法後の臓器提供に対する医 療機関の責任─臓器提供を適正かつ安全に行うた めのシステム構築．医学のあゆみ 237（5）：471-475，2011． 12）寶場由佳，南島友和，井出健一郎，他：当院に おける Donor Action Program における家族担当 Coordinator の役割─最期を選択すること．移植 53（4-5）：283-288，2018． 13）有賀徹：臓器移植法改正後の臓器移植の推進と救 急医学．今日の移植 25（2）：133-144，2012． 14）名取良弘：脳神経外科医にとっての法的脳死判定 と臓器提供．脳神経外科ジャーナル27（5）：375-379，2018．
15）日本臓器移植ネットワーク：移植に関するデータ． URL：https://www.jotnw.or.jp/
16）中山和弘：ヘルスリテラシーと意思決定支援．日 本看護研究学会雑誌 39（3）：77，2016．
17）Mullick A, Martin J, Sallnow L: An introduction to advance care planning in practice. BMJ 347: f6064, 2013. 18）清水哲郎，会田薫子編：医療・介護のための死生 学入門．東京大学出版会，東京，2017，p52-55． 19）会田薫子：臨床倫理学と死生学─人生の最終段階 における医療とケアの共同の意思決定のために． 老年社会科学 40（3）：292-300，2018． 20）岩田誠司：福岡県における移植医療推進のための 取 り 組 み． 腎 移 植・ 血 管 外 科 27（2）：148-155， 2015． 21）竹田昭子，北村聖，江口有一郎：選択肢提示数や 臓器提供数に影響する因子としての都道府県臓器 移植コーディネーターと医療機関の関係促進に関 する研究．日本臨床腎移植学会雑誌 7（2）：174-184，2019．
