オーラルハイジーンの効果的方法

〔J.A.GNATH.,2(1):71∼94,1980〕

Special Contribution

オ ー ラ ル ハ イ ジ ー ン の 効 果 的 方 法*

チ ャ ー ル スC.バ

ス**

内 容

は じめ に ウ蝕 a)エ ナ メ ル 質 ウ蝕 の 発 生 す る部 位 b)歯 牙 付 着 物 の 特 性 c)ウ 窩 洞 内 の 状 態 d)エ ナ メ ル 質 ウ蝕 e)象 牙 質 ウ蝕 f)歯 頚 部 ウ蝕 g)不 活 性 ウ蝕(非 進 行 性 ウ蝕) 歯 周 疾 患 a)定 義 は じめ に 自分 自 身 で 口腔 衛 生 を 行 な う(通 常 、 歯 の ホ ー ム ・ ケ ア と呼 ば れ て い る)こ との 目的 は,(1)口 腔 を清 潔 に保 っ こ と,(2)ウ蝕 の 予 防,(3)歯 周 疾 患 の 予 防 に あ る.ま た,こ う した 疾 患 を 予 防 す る だ けで な く,す で に 発 生 した 疾 患 の 進 行 をで き る だ け 防 ぐ こ と も重 要 で あ り,前 記 の3つ の 目 的 を 果 た す 効 果 的 な ホ ー ム ・ ケ ア の 方 法 が,ぜ ひ と も 必 要 で あ る. 清 潔 な歯 は,ウ蝕 を起 こ さ な い し,ま た,清 潔 な歯 の 周 囲 に は歯 周 疾 患 が 起 こ ら な い.し た が っ て,第1 の 目 的 を満 足 す る方 法 は,同 時 に,残 り2つ の 目 的 を も満 足 す る こ と に な る. 一 方 ,歯 科 医 が ど の よ う に す ぐれ た 治 療 や 修 復 処 置 を ほ ど こ して も,そ の あ とで 患 者 自 身 が 良 好 な 口腔 衛 生 状 態 を維 持 し な い か ぎ り,歯 の健 康 を 保 つ こ と は で b)歯 周 疾 患 の 初 期 c)細 菌 膜 と歯 石 の 性 状 d)細 菌 膜 と 歯 石 の 増 大 効 果 的 方 法 a)清 掃 し な け れ ば な ら な い 重 要 な部 位 b)歯 ブ ラ シ と デ ン タ ル ・フ ロ ス の 適 正 条 件 c)清 掃 の 時 刻 d)ブ ラ ッ シ ン グ 法 e)デ ン タ ル ・フ ロ ス法 考 察 お わ り に

参考文献

き な い の で あ り,歯 科 医 の 治 療 が 成 功 す る か ど うか, ま た そ の 成 果 が ど の ぐ ら い 続 く か は,そ れ 以 後 の 患 者 自身 に よ る 口 腔 衛 生 管 理 に 大 き く左 右 さ れ る. 現 在 一 般 に 行 な わ れ て い る患 者 自身 の オ ー ラ ル ・ハ イ ジ ン に は 多 く の 方 法 が あ る.し か し 完 全 な 効 果 を 持 つ も の は ひ と つ も な い.こ れ は,ほ と ん ど の 成 人 と 多 くの 若 者 が,大 な り小 な りウ蝕 に よ る 被 害 を こ うむ っ て お り,さ ら に 成 人 の ほ と ん ど が,か な りの 歯, 時 に は す べ て の 歯 に 歯 周 疾 患 が 認 め ら れ て い る事 実 か らで も 明 ら か で あ る.こ れ は,一 般 に 行 な わ れ て い る 口腔 清 掃 の 方 法 が,ど の よ う な 指 示 内 容 の もの で あ れ, こ う した 疾 患 の 予 防 に 対 して 不 十 分 で あ る こ と を意 味 して い る. 数 年 前 に な る が,著 者 は,ウ蝕 と歯 周 疾 患 の 予 防 に 必 要 な,患 者 自 身 に よ る オ ー ラ ル ・ハ イ ジ ン を 考 え,

* An Effective Method of Personal Oral Hvgiene. Journal Louisiana State Medical Society. Vol 106:57-73 and 101-112, 1954. **Charles C. Bass M.D. New Orieans.

報 告 した1).こ の 方 法 は,こ う した 疾 患 が 発 生 した り 進 行 す る部 位 で 病 因 と な る 条 件 に つ い て 研 究 を行 な い, そ こ か ら得 ら れ た 正 しい 資 料 を も と に して い る.す ぐ れ た 予 防 手 段 に は,こ う した 病 因 と な る条 件 を効 果 的 に 予 防 し た り,ほ と ん ど ゼ ロ に す る も の で な け れ ば な ら な い か ら,こ う し た 条 件 につ い て(単 に意 見 で な く) 正 し い デ ー タ が 必 要 で あ る.誤 っ た デ ー タ,間 違 っ た 解 決,科 学 的 観 察 結 果 に対 す る誤 っ た判 断 な ど を も と に 考 え ら れ た 方 法 は,た と え そ れ が 権 威 あ る もの に 見 え た と して も,実 際 の 効 果 を期 待 す る こ と は で き な い. さて,こ う した 疾 患 の 病 因 と な る機 構 は,顕 微 鏡 的 規 模 で あ り,病 理 学 的 変 化 や,罹 患 組織 も顕 微 鏡 的 に 微 小 で あ る.し か も病 変 部 その も の が初 め は顕 微 鏡 で しか 見 ら れ な い よ う な 規 模 で あ る か ら,正 しい デ ー タ も,当 然,顕 微 鏡 的 研 究 に も とず い た もの で な け れ ば な ら な い.基 礎 的 な事 実 は,顕 微 鏡 に よ る研 究 に よ っ て の み 確 認 す る こ と が 可 能 で あ り,も し こ う し た 事 実 を 無 視 す れ ば,そ れ は 誤 解 に満 ちた も の か完 全 に誤 っ た もの と な っ て し ま う. こ こ 数 年 の 間,多 く の 歯 科 医 に 対 して,ウ蝕 と 歯 周 疾 患 の 局 所 的 病 因 に つ い て の 基 本 的 事 項 を 教 え 実 証 す る 機 会 を 得 た.こ れ らの 事 実 を理 解 し て も ら っ た 後 で,誤 解 や 矛 盾 した 考 え方 を 明 ら か に す れ ば,疾 患 の 予 防 に,患 者 自身 に よ る効 果 的 な オ ー ラ ル ・ハ イ ジ ンが 大 切 で あ る こ とは 誰 に も分 か っ て も ら え るで あ ろ う.ま た こ れ に よ っ て,す で に 発 生 した 病 変 の 進 行 を著 し く遅 らせ,予 防 す る こ と が で き る の で あ る.ま た,現 在 一 般 に用 い られ て い る 方 法 が い か に 不 十 分 で, 完 全 な 効 果 を期 待 で き な い こ と も 明 ら か に した. 著 者 の 提 唱 して き た 方 法 と は,一 般 に 用 い られ て い る効 果 の ひ く い方 法 とは ま っ た く異 な り,あ る面 で は 正 反 対 の も の で あ る.そ の 内 容 を 知 っ た 歯 科 医 は,自 分 の 期 待 が 裏 切 ら れ な か っ た こ と に満 足 し,自 分 自 身 が 行 な っ た と き,あ るい は 患 者 に 正 し く指 導 した と き の す ぐ れ た 効 果 に,深 い 感 銘 を受 け て い る.他 の い か な る 方 法 を使 っ た と き よ り,遥 か に す ぐれ た 口 腔 清 潔 度 と口 腔 の健 康 状 態 を,こ の 方 法 に よ っ て 現 在 維 持 し て い る 人 々 は,多 くの す ぐ れ た 歯 科 医 を 含 め て,何 百 人 も数 え あ げ る こ と が で き る. 本 論 文 の 目的 は,こ れ まで 著 者 が 多 くの 人 々(大 部 分 が 大 学 職 員)に 教 えて き た 深 い 体 験 に も とず い て, こ の 方 法 に つ い て 再 び 注 意 を喚 起 す る こ と に あ る.だ が,そ の 方 法 に つ い て 述 べ る 前 に,局 所 的 病 因 につ い て,重 要 な知 識 を簡 単 に示 して そ の 内 容 を理 解 して も らい,疾 患 の 進 行 に 関 す る基 礎 的 事 実 を 解 説 して 再 認 識 して お い て も ら う こ と が 大 切 で あ る. 疾 患 の 原 因 を 明 確 に理 解 す る こ と は,疾 患 の 予 防 手 段 を正 し く考 え る上 で,必 要 で あ る.つ ま り,ウ蝕 や 歯 周 疾 患 の よ う に疾 患 が 局 所 的 な も の で あ る場 合 は, 病 変 を 引 き起 こ し,進 行 させ る 重 要 な 局 所 的 条 件 につ い て 明 ら か に して お く こ と こ そ,こ う し た局 所 的 疾 病 を予 防 す る方 法 を 考 え る た め に 必 要 で あ る と い え よ う. ウ蝕 a)エ ナ メ ル 質 ウ蝕 の 発 生 す る部 位 エ ナ メ ル 質 の ウ蝕 が 最 初 に 発 生 す る の は,咬 合 面 の 小 窩 と 裂 溝 お よ び隣 接 面 で あ る.し か し大 な り小 な り 自浄 作 用 が 行 な わ れ て い る部 位 で は,機 能 時 に摩 擦 そ の 他 の 作 用 を 受 け て 異 物 が頻 繁 に 除 去 さ れ,ウ蝕 が発 生 しな い. b)歯 牙 付 着 物 の 特 性 歯 の 清 掃 され な い 領 域 に は,絶 えず,長 い 杆 状 や 線 維 状 の 微 生 物 か ら成 る細 菌 性 物 質(通 常 は プ ラー ク と 呼 ば れ る)の 厚 い膜(Fig.1)が 存 在 して お り,こ れ ら の 微 生 物 は,一 端 が歯 に付 着 し て(Fig.2),他 端 は こ の 膜 の 表 面 に向 か っ て 外 側 に伸 び,そ こ が 成 長 し,普 通 は この 部 分 が菌 類 の 繁 殖 に よ っ て パ ッ ドの よ うな状 態 に な っ て い る.こ の 細 菌 膜 の 厚 さ は,空 隙 の 大 き さ に よ っ て,あ る い は 表 面 で 糸 状 菌 の 先 端 を頻 繁 に こす り落 と す 摩 擦 作 用 が ど の 程 度 あ る か に よ っ て,大 き く 変 わ っ て く る.表 面 に は,こ う した 成 長 端 と,パ ッ ド を 作 る 糸 状 菌 の 密 集 が あ るだ け で な く,口 腔 内 に 存 在 す る き わ め て 多 種 多様 の 細 菌 が,こ こ に非 常 に 多 く 見 られ,こ れ ら の 細 菌 が,表 面 に 蓄 積 され,糸 状 菌 の 先 端 の 空 隙 に 入 り こ ん で い る. た だ し,い か な る 部 分 で も,こ の パ ッ ドの 深 層 部 は 糸 状 菌 だ け か ら 成 っ て お り,線 維 は す べ て,そ れ が付 着 して い る歯 表 面 か ら直 角 に 外 方 に 向 か っ て 伸 び て い る.ま た,こ の パ ッ ドの 表 面 に あ る線 維 の 先 端 が 折 り 取 られ て も,こ れ ら付 着 し て い る膜 だ け は,歯 に 付 着 して 残 っ て し ま う(Fig.3).し か も この ほ と ん ど は生 きて お り,適 当 な 条 件 の も とで 再 び 成 長 して 長 く な り, 72 Volume 2,Number 1,1980

Fig.1エ ナ メ ル質 の 表 面 に 見 られ る細 菌 膜 の 断 面.左 側 のCuは,エ ナ メ ル小 皮 で あ る.右 側 で は,パ ッ ド状 の 表面 か ら繁 殖 頭 が伸 び て い る様子 が 分 か る. Fig.2エ ナ メ ル 質 の表 面 に 見 ら れ る細 菌 膜 の 断 面.微 生 物 が線 維 状 で あ る こ と を示 す た め,細 菌膜 をや や ケ バ 立 て て あ る.左 側 のCuは,エ ナ メ ル小 皮. Fig.3活 動 的 なチ ョー ク様 エ ナ メ ル 質 の 上 に 見 ら れ る細 菌膜.こ の 膜 の 外 表 面 は, エ ナ メ ル小 皮(Cu)に 付 着 して い る線 維 状 の 残 根 と幹 状 部 を残 して,ブ ラ シで 取 り除 い て あ る. 時 間 が た っ と 共 に,全 面 に わ た っ て 前 と 同 じ よ う な 厚 さ の パ ッ ド膜 が で き て し ま う. こ の 線 維 状 微 生 物 は,普 通,長 線 状 菌 あ る い は 糸 状 菌 と 呼 ば れ て い る が,昔 か ら そ の 存 在 が 知 ら れ て い て, こ れ が ウ蝕 に 関 係 を 持 っ て い る と い う意 見 も あ れ ば, 無 関 係 だ と 言 う 人 も あ る.今 か ら85年 ほ ど 前 に,Leber and Rottenstein2)は,線 維 状 の 長 線 状 菌 の こ と を “ウ 蝕 微 生 物 ” と し て 報 告 し て い る.彼 ら の 図 版IIのFig. 1∼3に は,ウ〓 の 歯 表 面 に 付 着 し て 放 射 線 状 に 成 長. し て い る パ ッ ド状 の 線 維 と 微 生 物 が 示 さ れ て い る. Wedl3)は1870年 に,ウ蝕 に 関 連 し て 長 線 状 菌 の 増 殖 が 見 ら れ る と 主 張 し,歯 表 面,と く に ウ蝕 が 発 生 し て い る 歯 表 面 露 出 部 に,均 一 に か つ 強 固 に 密 着 し て い

る 長 線 状 菌 の 集 落 を 「Atlas to the pathology of the

teeth」 と 題 し た 著 書 の 中 で,数 枚 の 画 版 に よ っ て 示 し て い る. ま た,W.D.Miller4)は1883年 に,歯 表 面 と ウ蝕 病 変 部 に 線 維 状 の 長 線 状 菌 を 認 め,ウ蝕 象 牙 質 の 境 界 部 に, 個 々 の 種 類 が 見 分 け ら れ な い 微 生 物 の 集 合 が あ り,そ こ か ら 無 数 のLeptothrixbuccalisの 糸 が 伸 び て い た と 報 告 し て い る(彼 の 著 書 のFig,2を 参 照 さ れ た い)。 そ

の あ と1890年 に,彼 は 「The Microorganisms of the

Human Mouth」5)と い う 本 を 出 し て い る が,そ の 中 の Fig.63,67,79に は,歯 の 上 に細 菌 性 の 膜 を 形 成 し て い る線 維 状 の 微 生 物 が 示 され て い る.彼 は,ウ蝕 の 原 因 に.なっ て い るの が こ れ ら線 維 状 の 菌 で あ る か,あ る い は 口 腔 内 に認 め ら れ た他 の 菌 で あ る か につ い て 判 定 で き な か っ た が,彼 の 有 名 な 「化 学 細 菌 説 」 を こ の 現 象 に応 用 し,弱 い 部 分 に存 在 す る 酸 産 生 菌 に よ る 炭 水 化 物 の 分 解 に よ っ て 酸 が産 成 さ れ,こ れ らの 酸 が歯 組 織 か ら カ ル シ ウ ム を溶 出 させ,ウ蝕 を 発 生 ・促 進 させ る との 理 論 を述 べ て い る.60年 以 上 も前 に提 唱 され た こ の 説 の 正 し さは,今 日 まで に 得 ら れ た あ ら ゆ る デ ー タ か ら,確 認 され,裏 付 け ら れ て い るの で あ る. ウ蝕 の 原 因 に 関 す る最 近 の 文 献 調 査 の な か で,Boed-ecker6)は,「in vitro」に お け る エ ナ メ ル 質 表 面 は,酸 産 生 バ ク テ リ ア に よ っ て 生 じ た 酸 の 侵 食 に 対 して, そ の 抵 抗 力 は 大 き く 変 化 す る,酸 産 生 バ ク テ リ ア と 炭 水 化 物 が ウ蝕 の 原 因 で あ る と ゆ う こ と は,何 ら証 拠 の な い 意 見 で あ る」 と の 結 論 を 導 い て い る.(著 者 は, この 結 論 に 反 対 で あ り,ウ蝕 の 発 生 に 酸 産 生 バ クテ リ ア と炭 水 化 物 と は 欠 く こ と の で き な い も の で あ る.)ま た 彼 は,「 ウ蝕 の は じま りは,炭 水 化 物 層 に対 す る酸 産 生 期 の バ クテ リア の 活 動 に よ っ て 行 な わ れ る」,「ウ 蝕に関 係 す る 特 定 の 微 生 物 は 存 在 し ない と 考 え られ る」 と述 べ て い る.

一 方 ,こ れ に関 す る 最 近 の 文 献 調 査 に も とず い て, Bartels7)が 導 い た 結 論 は,Millerが 最 初 に提 唱 した 説 と矛 盾 し な い ば か り か,む し ろ そ れ を 支 持 す る も の と な っ て い るの で あ る. 口 腔 内 で ウ蝕 を 発 生 し易 い 食 物 に 対 す る細 菌 作 用 が, ウ蝕 発 生 に必 要 な も の で あ る こ と は,そ の 後,Kite, Shawand Sognnaes'に よ っ て も報 告 さ れ,彼 らは, ウ蝕 に罹 患 し易 い ラ ッ トで も,ウ蝕 に な り易 い 食 品 を 胃 チ ュ ー ブ を用 い て 与 え れ ば,ウ蝕 が 発 生 し な い こ と を 明 ら か に して い る.ま た,Orland9)は,ラ ッ トを完 全 に 無 菌 状 態 に保 っ て ウ蝕 に な りや す い 食 品 を与 え た と こ ろ ウ蝕 が 発 生 せ ず,同 じ 食 品 を,対 照 群 に 与 え た 場 合 は,ウ蝕 の 発 生 率 が きわ め て 高 か っ た こ と か ら, や は り上 記 の 事 実 を証 明 して い る. J.Leon Williamsが19世 紀 末 に行 なった 研 究 は 、 ウ 蝕発 生 部 位 に お け る ウ蝕 の 原 因 と顕 微 鏡 的 観 察 と い う 点 で,そ れ まで の い か な る研 究 よ り も優 れ た もの で あ っ た.彼 が!897年 に 出 した 論 文101は,.単 に 顕 微 鏡 的 な ウ蝕 現 象 に 光 を当 て た だ け で な く,ウ蝕 が 発 生,進 行 して い る歯 表 面 に 見 られ る細 菌 膜 の性 質 を 明 ら か に し て お り,多 数 の 顕 微 鏡 写 真(同 論 文 のFig.61,62,63, 64,66,67,69,71,75を 参 照 さ れ た い)に よ っ て, この 膜 が 長 い 線 維 か ら成 り,そ れ が 付 着 して い る 歯 表 面 か ら外 側 に 向 か っ て放 射 状 に 伸 び て い る こ と を示 し て い る.こ の 研 究 は,ウ蝕 部 分 の 条 件 に 基 づ い て産 生 さ れ る酸 が ウ蝕 を起 こ す とい う,Miller5)お よ びG. Black11)の 主 張 を裏 付 け る と と も に,こ の 膜 の 集 合体 が主 と し て微 生 物 に よ っ て構 成 さ れ て い る と い う形 態 学 的 特 性 を 明 ら か に し て い る. そ の 後,Williams12)は,歯 表 面 か ら か き取 っ た 物 質 の 中 に 無 数 の 微 生 物 が 見 られ る こ と に 注 目 し,そ れ ら は,大 型 な い し小 型 の 杆 菌 や 球 菌 に 混 っ て,長 い線 維 状 の 杆 菌 な ど が み ら れ る と報 告 して い る.彼 が 特 に注 意 した の は,そ の 前 に,Vicentini13)が 報 告 し,Le -ptothrixracemosaと 命 名 した 微 生 物 で あ る.こ れ は, 長 く て比 較 的 粗 造 な線 維 状 を して お り,歯 に 付 着 し て, 先 端 に無 数 の 胞 子 が 生 成 され て い る.こ の よ う な胞 子 を 生 ず る分 生 胞子 柄(菌 糸 の 枝)を 繁 殖 頭 と1呼ん で い る が,こ れ が,膜 を形 成 す る 集 合 体 の 表 面 お よ び そ の す ぐ ヒで 突 き 出 た 状 態 な っ て い る. こ の 特 異 な繁 殖 頭 は,微 生 物 そ れ ぞ れ に よ っ て 異 な り,種 類 を 見 分 け る と き に利 用 で きる.多 くの 歯 で は, これ が 微 生 物 被 膜 の 生 成 に 大 い に貢 献 す る が,こ れ と ウ蝕 の 関 係 を示 す 証 拠 は 何 も な い.し か し,ウ蝕 が 発 生 ・進 行 して い る 歯 の 上 で被 膜 を生 成 して い る も の は, 多 く が,こ う した 数 種 の 糸 状 も し く は 線 維 状 の 微 生 物 の ひ とつ で あ る.ま た,多 くの標 本 に お い て は,被 膜 の 深 部 が,大 部 分 は こ の種 の 菌 類 の 幹 に よ っ て形 成 され て い る の で あ る. Vicentiniisは,こ れ が すべ て の 口 腔 内 に存 在 す る と 主 張 して お り,Williamsは,最 初 の 報 告12)の 中 で,「 私 が調 べ た す べ て の 口 腔 内 に 発 見 され た 」 と述 べ て い る. 著 者 も ま た,自 分 で 検 査 した 多数 の 患 者 か ら採 取 した 数 百 の 標 本 の ほ と ん ど に,こ の 存 在 を認 め て い る. こ の 種 の 微 生 物 の 形 態 学 的 特 性 と,こ れ ら が し ば し ば 被 膜 集 合 体 の 大 部 分 を構 成 す る そ の 機 構 につ い て は, Williamsiaが 多 くの 写 真 に よ って 示 し て い る通 りで, 彼 の 著 書 のFig.14,17,18,20,31,32,33,34,37 を参 照 す れ ば わ か る.著 者 も,こ れ ら微 生 物 の 繁 殖 頭 が ど の よ うに して 被 膜 集 合 体 の 表 面 上 に伸 び 出 し,表 面 に 蓄 積 ・集 合 す る か を示 して い る1)(著 者 の 論 文 の Fig.6∼9を 参 照 さ れ た い). 1897年 にWilliamsの 出 した歴 史 的 報 告10)以 来 の 文 献 を 見 て み る と,歯 の 上 の 細 菌 膜 の 大 部 分 が 長 い線 維 状 の もの か ら成 っ て お り,そ の ど れ も が,付 着 して い る歯 表 面 か ら外 側 に 向 か っ て伸 び て い る とい う事 実 を 裏 付 け る,無 数 の 標 本 の 写 真 が み られ る.患 者 自身 に よ る オ ー ラ ル ・ハ イ ジ ンの 効 果 的 方 法 が,こ の 細 菌 膜 の 特 性 に 関 す る正 しい 資 料 に も とず い た も の で な くて は な ら な い こ と を考 え る と き,次 の よ うな 図 版 を見 る こ と は,大 い に 益 に な る と思 わ れ る. (Fig.6,8,9,11,24)10),(Fig.2,3)11), (Fig.82,84.109)12),(Fig.3,4)13),(Fig.86, 87)14),(Fig.3)15),(Fig.3,4)17),(Fig.86, 87)18)(Fig.2)19),(Fig.3)20). c)ウ 窩 洞 内 の 状 態 エ ナ メ ル 質 が 脱 灰 され た 程 度 の 最 初 の段 階 の ウ蝕 と ウ蝕 を生 じて こ れ を促 進 す る 条 件 が,歯 の 上 で 長 い あ い だ継 続 す れ ば,遅 か れ 早 か れ,ウ _{窩 が 発 生 ・進 行 し,} この 現 象 は通 常,加 速 度 的 に進 行 す る.エ ナ メ ル 質 内 の 活 動 的 ウ窩 は,最 後 に は 象 牙 質 に達 し,そ の 内 部 に 入 りこ ん で,み る み る う ち に 深 く,広 い もの に な っ て 74 Volume 2,Number 1,1980

Fig.4象 牙 質 内 の ウ窩 洞 底 部 の 壁 面 の 断 面.(斜 光 に よ り撮 影) Ba:細 菌膜.D:象 牙 質.C:検 鏡 試 料 を 包埋 したセ ロ イデ ィ ン. Fig.5象 牙 質 内 の ウ窩 洞 壁 の断 面.右 端 に 線 維 状 の 細 菌 集 合 体 が 児 られ,こ れ が,被 膜 の付 着 して い る 象 牙 質 を分 解 し,象 牙 細 管 に バ クテ リア が侵 入 して 紡 錘 状 に膨 張 して い る. Fig.6象牙 質 内 の ウ窩洞 底部 の断 面. 細菌深部は,ウ蝕 象牙質に付着して い る 線 維 状 微 生 物 か ら 成 っ て い る. Fig.7象 牙 質 内 の ウ窩 洞底 部 の断 面.細 菌膜 の 表層 が取 り去 ら れ,ウ蝕 象 牙 質 に付着 して い る線 維 状 の残 根 と幹 状 部 が 残 っ て い る状 態 を示 す. い く. こ う し た ウ窩 は,食 べ 物 が 入 り こ ん で 保 持 され る の に好 適 の 容 器 で あ り,程 度 こ そ 小 さ い が,正 常 な小 窩 や 裂 溝 も同 じ性 質 を持 っ て い る.し か も ウ 窩 が 大 き く な り,深 く な れ ば な る ほ ど,そ こ に た ま る食 べ 物 は 多 く な り,多 くの ウ 窩 は,食 物 残 渣 が な く な る こ と は絶 対 に な く,そ れ が 絶 えず 分 解 し て,種 々 の 状 態 に変 化 して い る.一 方,こ れ ら 食 品 は,ウ 窩 内 に入 る前 に, 口腔 内 で 無 数 の バ クテ リ ア に よ っ て ひ ど く汚 染 され て い る5)12)20-23)し た が っ て ウ 窩 に は,そ こ に 持 ち こ ま れ た 食 品 の 分 解 に よ っ て 生 成 され る膨 大 な量 の 一 時 的 細 菌 相 と,ウ 窩 の 底 部 や 壁 面 を被 覆 して い る ほ ぼ 永 久 的 な,あ る い は 連 続 的 に形 成 さ れ る細 菌 膜(Fig.4, 5)が 存 在 し て い る. この よ うに密 集 した 細 菌 環 壌 に は,常 に,発 酵 性 の 炭 水 化 物 の 存 在 の も とで 成 長 す る時 に酸 を産 生 す る 細 菌 と,酸 を 産 生 し な い 細 菌 が,無 数 に 含 ま れ て い る.ま た,ウ 窩 内 の 食 べ 物(粒 子)は,こ う した 発 酵 性 炭 水 化 物 を含 ん で い るの が普 通 で あ る.さ ら に こ う し て ウ 窩 内 に入 っ た 物 質 の 中 に 炭 水 化 物 が 含 ま れ て い る ほ か,そ の 後,口 腔 内 に 入 っ て く る 炭 水 化 物 含 有 液(飲 み 物)に よ っ て,炭 水 化 物 は補 給 され る と考 え ら れ る. ウ蝕 の 進 行 お よ び ウ 窩 の 拡 大 を 促 す 酸 の 産 生 は,こ う した ウ窩 内 の 発 酵 性 炭 水 化 物 の 保 持 と 分 解 に よ っ て, 大 き く左 右 さ れ る. こ こで,ウ蝕 の 予 防 お よ び そ れ 以 上 の 進 行 を防 止 す る た め の,オ ー ラ ル ・ハ イ ジ ン の 方 法 を 考 え て み る と, ウ窩 の 壁 面 を被 覆 す る か な り連 続 的 な細 菌 膜 が,特 に 重 要 に な っ て く る.こ の 膜 は,何 百 万 と い う数 え き れ な い 線 維 状 の 微 生 物 か ら成 っ て お り(Fig.6),ウ蝕 を 生 じて い る歯 の 表 面 上 の 被 膜 を形 成 す る の と 同 様 の微 生 物 で あ る.ま た,線 維 の 一 端 は,ウ 窩 内 壁 に付 着 し

Fig.8 Ba:厚 い 細 菌 膜.こ の 膜 の 最 も 厚 い 部 分 は,430μ に 達 す る.D:象 牙 質 内 ウ 窩 洞 の 底 部. て,そ こ か ら膜 の 表 面 方 向 に伸 び,先 端 は,成 長 す る 繁 殖 頭 と な っ て い る(Fig.7). ウ窩 内 に あ る この よ う な細 菌 膜 の 厚 さ は さ ま ざ ま で あ り,ウ 窩 の 大 き さや,内 容 物 が ど れ だ けの 頻 度 で, ま た どの 程 度 ま で 取 り除 か れ る か に よ っ て 大 き く左 右 さ れ る,著 者 が測 定 した 抜 歯 標 本 で の ウ窩 内 被 膜 の 多 く は,約100∼400μ の範 囲 で あ っ た(Fig.8).一 方, 中 に は,こ れ よ りず っ と厚 い も の も あ っ た.こ う した 被 膜 を 形 成 す る 多種 多様 の 微 生 物 線 維 の ほ と ん ど は, 長 さ が0.5μ 以 下 で あ り,し た がって ウ 窩 洞 内 に付 着 し て い る 被 膜 は,無 数 の 独 立 した 成 分 か ら成 り,そ れ が 無 数 に 重 な り合 っ て 厚 み を作 り,通 常 は 数 百 個 の 重 な り を持 っ て い る. ウ蝕 の あ る歯 の 標 本 で は,常 に この 状 態 が 認 め ら れ, す で に ウ蝕 が 始 ま っ て い る ウ窩 の 表 面 被 膜 に は,必 ず, 厚 い フ ェ ル ト状 の 線 維 状 微 生 物 集 合 体 が 見 られ,こ れ ら個 々 の 微 生 物 が,付 着 して い る 表 面 か ら 外側 に 向 か っ て 伸 び て い る. d)エ ナ メ ル 質 ウ蝕 歯 の 試 験 片 を強 い 塩 酸 溶 液(5∼10%HCl)に 浸 漬 す る と,エ ナ メ ル 質 は,溶 解 され て し ま う.こ う し て エ ナ メ ル 小 皮 の す ぐ下 に あ るエ ナ メ ル 質 が溶 解 す る こ と に よ っ て,エ ナ メ ル 小 皮 は1∼2分 の うち に遊 離 し た状 態 に な り,遊 離 した こ の 角 質性 の 膜 が剥 脱 した り, ブ ラ シ で 取 り除 か れ る よ う に な っ て しま う.一 方,こ の 酸 を 稀 釈 す る か,三 塩 基 性 リ ン酸 カル シ ウ ム を添 加 して,酸 を著 し く弱 くす れ ば,脱 灰 作 用 は 非 常 に ゆ っ く り した もの に な り,リ ン酸 塩 添 加 法 を使 っ た 場 合 は, 最 初 に 炭 酸 塩 だ け が 除 去 さ れ る 結 果 と な り24)25),部 分 的 な脱 灰 作 用 し か 起 こ ら な い.こ の 時 は,エ ナ メ ル 質 が 多孔 質 に な り,チ ョー クの よ う に軟 化 して,鋭 い 器 具 で 簡 単 に 内 部 ま で 掘 削 で き る よ う に な る.ま た, 酸 が稀 釈,中 和,緩 衝 な どの 作 用 を受 け て も,そ こ に 絶 えず 新 し い 酸 が 生 成 さ れ る よ う な場 合 に は,こ の 部 分 的 な脱 灰 作 用 が エ ナ メ ル 質 深 部 まで 広 が っ た り,時 間が 経つ う ち に エ ナ メ ル 質 を完 全 に貫 通 して し ま う可 能 性 が あ る.こ の よ う に して エ ナ メ ル 質 の 歯 冠 部 を部 分 的 に脱 灰 し た と こ ろ,そ の 下 の 象 牙 質 か ら,エ ナ メ ル 質 を大 きな 塊 と し て 貝 ガ ラの よ う に剥 脱 す る こ と が で きた の で あ る.こ れ に 対 し,エ ナ メ ル 質 全 面 に ワ ッ ク ス を塗 布 して,一 部 分 だ け 露 出 させ て お け ば,こ の 露 出 部 だ け が 酸 に接 触 して,部 分 的 に脱 灰 さ れ る よ う に な る.こ の 現 象 は,自 然 な ウ蝕 現 象 の初 期 段 階 に相 当 す る. 次 に,乳 酸(自 然 の ウ蝕 現 象 に 関 与 す る主 要 な 酸 と 考 え ら れ る)の よ う な 有 機 酸 を使 っ た 場 合 は,同 じ現 象 が 起 こ る が,一 般 に そ の 進 行 が ず っ と遅 くな り,エ ナ メ ル 小 皮 は そ の ま ま完 全 な状 態 で残 る.つ ま り,弱 酸 は こ の 小 皮 の 中 を 通 過 して,エ ナ メ ル 質 に作 用 し, その 反 応 生 成 物 は エ ナ メ ル 小 皮 を破 壊 せ ず に再 び こ の デ リケ ー トな蝕 透 性 の 膜 を通 過 して戻 っ て く る の で あ る。 こ の よ う に,自 然 なエ ナ メ ル 質 ウ蝕 の 初 期段 階 が 発 生 す る の で あ る.*) 細 菌 膜 の 表 面 に 生 成 さ れ,お そ ら く深 部 に も生 成 さ れ る酸 は,こ の ス ポ ン ジ状 の 物 質 の 中 に浸 透 して い く が,こ の物 質 は 無 数 の 長 い 線 維 状 の 微 生 物 か ら成 って い て,エ ナ メ ル 小 皮 ま で 入 り こ み,次 に,エ ナ メ ル 質 内 に入 り こ ん で い く. こ れ は,長 時 間 に わ た る ゆ っ く り した 顕 微 鏡 的 ・組 織 化 学 的 な現 象 で あ り,こ れ を 起 こす の は,特 定 の 部 分 の 細 菌膜 の 上,ま た は 内 部 に 生 成 さ れ る微 量 の 弱 酸 の ゆ っ く り と し た 作 用 の く り返 し で あ る こ と が 多 い. こ う した 弱 酸 が 細 菌 膜 を 通 過 す る に は 時 間 が か か り (Fig.9),同 時 に,エ ナ メ ル小 皮 に被 覆 さ れ て い る歯 表 面 に酸 が 到 着 す る ま で に は,種 々 の 反 応 と組 成 を持 つ 液 体 と の 相 互 的 交 換 が 行 な わ れ る か,あ るいは 稀 釈 を *)一 応 こ こで は,初 期段 階 とい う言葉 を,表 面破 壊や窩洞形成 が生 じないウ蝕状 態 と し.い かなる大きさの もので あっても 窩 洞が生 じた状 態 を進 行期 と呼ぶ ことにす る. 76 Volume 2,Number 1,1980

Fig.9 ご く初 期 の ウ蝕 部 の断 面(未 染 色 の 研 磨 標 本).各 部 エ ナ メ ル質 の エ ナ メ ル小 柱 内 部 に 対 し,ウ蝕 の 進 行 が バ ラ バ ラ に起 こ っ て い る こ とが 分 か る.ま た, 表 面 の 細 菌 膜 の 集 合(Ba)に も注 意 され た い. Fig.10 さ ら に 進 行 期 に 入 っ た チ ョ ー ク 状 エ ナ メ ル 質 の 研 磨 切片,各 部 の エ ナ メ ル 小 柱 に 対 し て,ウ蝕 の 深 さ と 大 き さ が 異 な る点 に 注 意 さ れ た い. Fig.11 象牙 質内 の ウ窩 洞 の 底 部(上 面) の 断 面.軟 化 した 象牙 質 内 に細 菌 の 塊 が あ り,そ の 一部が表 面 か ら象牙 細 管 内 に 人 り こ ん で い る. 受 け る.ま た,そ れ まで にエ ナ メ ル 質 に 達 して い た 酸 の 作 用 に よ っ て 生 じた 種 々 の 反 応 と組 成 を 持つ 物 質 の と こ ろ まで 酸 が 到 達 す る に は,浸 透性 の エ ナ メ ル 小 皮 を 通 過 し な け れ ば な ら な い た め,や は り時 間 が か か る 。 しか も その う え,こ の 酸 が エ ナ メ ル 質 内 を通 過 し, 特 に徐 々 に深 部 ま で 部 分 的 脱 灰 作 用 が 進 行 す る に は, も っ と時 間 を要 す る.こ こ で 酸 は,す で に 部 分 的 に脱 灰 した エ ナ メ ル 質 の 中 を通 過 して ウ蝕 進 行 領 域 まで 深 く入 ら な け れ ば な ら な い だ け で な く,こ の 現 象 は,個 々 の エ ナ メ ル小 柱 の 配 列 状 態 に も適 応 して い か な け れ ば な ら な い の で あ る.標 本 を 正 し く作 製 し て 高 倍 率 で 検 鏡 して み る と,通 常,酸 の 作 用 は1本 の エ ナ メ ル小 柱 に沿 っ て 進 行 して い き,す ぐ隣 の エ ナ メ ル 小 柱 に は 作 用 しな い こ と が 分 か る(Fig.10).こ の こ と は,す で に部 分 的 に脱 灰 して い るエ ナ メ ル 質 に 到 着 した酸 は, そ れ まで に 酸 の 作 用 が 及 ん で い た 最 も深 い 点 に 達 す る まで は,特 定 の エ ナ メ ル小 柱 の 配 列 に沿 って 浸 透 して い く こ と を意 味 す る.微 量 の 酸 は,こ の エ ナ メ ル小 柱 の 道 に沿 っ て進 む あ い だ,酸 の 反 応 産 生 物 と交 換 作 用 を受 け,そ して 最 終 的 に は,量 的 に も 反 応 性 か ら見 て も十 分 な活 性 を持 っ た もの に な る 必 要 が あ る.こ れ も や は り,非 常 に ゆ っ く り した 現 象 で あ る.つ ま りチ ョ ー ク状 の エ ナ メ ル 質 ウ蝕 は ,特 定 の部 分 で炭 水化物 食 品 に 対 して バ ク テ リ ア の 作 用 が 起 こ り,そ の 時 ど き に 産 生 され た微 量 の酸 が か な り長 い時 間 に わ た っ て 起 こ し た 蓄 積 作 用 で あ る と い う こ と が で き る. e)象 牙 質 ウ蝕 エ ナ メ ル 質 の 部 分 的 脱 灰 作 用(初 期 段 階 の ウ蝕)が 進 行 し続 け る と,最 終 的 に は,象 牙 質 に 到 達 す る.こ う な る と,表 面 に産 生 さ れ た 微 量 の 酸 が ゆ っ く り とチ ョー ク状 の エ ナ メ ル 質 の 中 を 通 過 して い き,こ と に そ こ に亀 裂(層 板)や 通 路 が存 在 す る 時 に は こ う した 所 を 通 りや す く,や が て 象 牙 質 と エ ナ メ ル 質 の 境 界部 に 達 し,象 牙 質 の 内 部 へ と浸 透 して い く こ と に な る.こ の 象 牙 質 内 の ウ蝕 現 象 は,エ ナ メ ル 質 内 の ウ蝕 現 象 と 本 質 的 に 異 な る.そ の 原 因 は,主 と して エ ナ メ ル 質 と 象 牙 質 の 組 成 と構 造 が 異 な る こ と に あ る. 象 牙 質 は,約30%が 有 機 質 と水 分 で,残 り70%が 無 機 質 で あ る26),こ こ に酸 が あ る と,無 機 質 が 取 り 除 か れ,軟 骨 の よ うな 象 牙 質 基 質 が残 さ れ るた め,こ の 基 質 は 軟 化 し て し ま い,適 当 な器 具 に よ っ て 簡 単 に 切 除 した り剥 脱 で き る よ うに な る. 象 牙 質 の ウ蝕 現 象 で は,脱 灰 作 用 が象 牙 質 内 に次 第 に深 く進 行 し て ゆ き,ウ 窩 の 表 面(底 面 と側 壁)の 脱 灰 さ れ た 象 牙 質 が ゆ っ く り崩 壊 す るた め,ウ 窩 が深 く 大 き く な る,ま た,ウ 窩 内 の 種 々 の 細 菌 の な か に は,

Fib.12 個 々 の 細 管 を下降 し て歯 髄 方 向 に進行 す る バ ク テ リ ア.他 の 細 管 で は, 同 じ 深 さ の と こ ろ で も ま だ 侵 食 が 起 こ っ て な い. 一 端 が 外 に 開 口 して い る 象 牙 細 管 を 通 っ て ,髄 室 の 方 向 に 成 長 ・前 進 して い く もの もあ る. ウ窩 壁 の 表 面 近 くで は,す べ て の 象 牙 細 管 が バ ク テ リ ア で 充 満 され て お り(Fig.11),脱 灰 さ れ た 象 牙 細 管 内 で は,増 殖 中 の バ クテ リ アの 塊 が成 長 し,そ の圧 力 の た め細 管 が膨 脹 し,脱 灰 さ れ た軟 質 の 基 質 が 圧 縮 さ れ,内 部 に 亀 裂 を 生 じた り,破 壊 を起 こ し易 く な る . こ う して 脱 灰 した 象 牙 質 は粒 子 と な っ て 移 動 し ,分 解 中 の 表 面 か ら絶 えず 剥 脱 す る よ うに な り,や が て ウ 窩 が 深 く大 き く な るの で あ る(Fig.5).こ _{の 時 ,一 部 の} 細 管 だ け が き わ め て 深 い 所 ま で バ クテ リア を含 有 し, 他 の 細 管 は バ ク テ リ ア を 持 た な い状 態 に あ る(Fig.12). こ れ は,バ ク テ リ ア の 象 牙 質 内 前 進 現 象 が 他 の 細 管 と 無 関 係 に個 々 の 細 管 内 で 下 降 して 進 行 す る こ と を意 味 して い る. 象 牙 細 管 は,髄 室 か ら象 牙 質 を通 っ て エ ナ メ ル 象 牙 境 まで 達 して い る が,そ の 太 さは,表 面 近 く に比 べ て 歯 髄 近 くで は 数 倍 に な っ て い る261.こ の 内 部 に は,象 牙 芽 細 胞 か らの 長 い トー ム ス 線 維 が 含 ま れ て い る27), 正常 な生 活 象 牙 質 で は,栄 養 液(歯 の リ ンパ 液)が 象 牙 質 内 を環 流 して い る が,こ れ らは 主 に象 牙 細 管 と そ の 多 くの 吻 合 枝 の 中 を流 れ て い る28-30) . 一 方 ,激 しい 摩 耗,侵蝕,ウ蝕 な ど に よ る刺 激 は, そ の 部 位 の 歯 髄 壁 面 に お い て 第 二 象 牙 質(不 規 則 な 象 牙 質,Orban26り の 生 成 を促 す.こ う し て 新 し く形 成 され た 第 二 象 牙 質 は,罹 患 して い る規 則 的 な 象 牙 質 の 細 管 を 効 果 的 に 封 鎖 す る 動 き を持 っ て お り,今 日 で は こ う した も の を 「死 ん だ 管 路 」 と呼 ん で い る.歯 の リ ンパ 液 は,こ う して 閉 鎖 され て し ま っ た細 管 の 中 を通 る こ とが で きず,.一 方,開 い た 細 管 の 中 を 通 る こ と が で き た バ ク テ リ ア も歯 髄 方 向 に は 前 進 で き な く な っ て し ま う.細 管 を閉 鎖 して リ ンパ 液 の侵 入 路 を ふ さ い で し ま う こ の よ う な 第 二 象 牙 質 の 壁 面 が,バ クテ リ ア の 細 管 内 侵 入 と,最 終 的 な歯 髄 感 染 を防 ぐ最 も 重 要 な抵 抗 体 と な る こ とは 疑 い も な い.Bodecker29)は,こ う した 変 化 を 「保 護 的 変 態 」 と呼 ん で い る. f)歯 頚 部 ウ蝕 歯 頚 部 の ウ蝕 は,エ ナ メ ル セ メ ン ト境 の 部 位 か ら始 ま り,歯 肉 が こ の 部 分 を 十 分 露 出 し陥 凹 した 条 件 下 で の み 起 こ り得 る.ま た 歯 頚 部 の ウ蝕 を起 こ し易 い 人 が あ り,エ ナ メ ル 質 と セ メ ン ト質 が 接 す る 箇 所 に さ ま ざ ま な 原 因 が あ る と考 え られ て い る26-30;.た と えば, こ れ らエ ナ メ ル 質 と セ メ ン ト質 の 各 境 界 端 部 が完 全 に 接 触 して い な い た め,そ この 象 牙 質 が 軟 組 織 だ け で被 覆 され て い る と い う場 合 も あ る.こ う した 例 で は,軟 組 織 が 退 縮 す る と象 牙 質 が 露 出 し,そ こ の 部 分 の 象 牙 細 管 も露 出 す る か ら,セ メ ン ト質 か エ ナ メ ル 質 の ど ち らか で 被 覆 ・保 護 され た状 態 で は な く な っ て し ま う. そ の 結 果,バ ク テ リア の 侵 入 が 自 由 に な っ て し ま うの で あ る. あ る い は,エ ナ メ ル セ メ ン ト境 に,か な り大 きなV 字 型 の 溝 が あ っ て,そ の た め軟 組 織 が 退 縮 す る と,他 の 溝 や 陥 凹 部 に み られ る よ う に,線 維 状 の バ クテ リア が蓄 積 しや す い状 態 に な る. 歯 頚 部 ウ蝕 は,そ の 原 因 が 何 で あ っ て も,エ ナ メ ル 質 に 生 じた ウ蝕 が 象 牙 質 に 達 し た 時 に 見 ら れ るの と ま っ た く同 様 に,象 牙 質 内 部 に侵 入 す る. g)不 活 性 ウ蝕(非 進 行 性 ウ蝕) 一 般 に_{,個 々 の 歯 が 萌 出 して2∼3年 の 間 に弱 い 箇} 所 に ウ蝕 が 発 生 す る.こ の と き,ウ蝕 発 生 原 因 と な っ た 条 件 が継 続 す る と,ウ蝕 現 象 も進 行 し,時 間 が た て ば,や がて 患 者 自身 や 術 者 が 気 付 くほ ど 大 きなウ 窩(進 行 期 の 病 変)が で きて し ま う.し か し そ れ 以 前 の 初 期 段 階 で は,チ ョー ク様 エ ナ メ ル 質 が 存 在 し,何 カ 月 も の あ い だ 気 付 か な い ま ま病 変 が 進 行 す る. と こ ろ が,い か な る時 点 で も,ウ蝕 を 発 生 ・進 行 さ せ る局 所 的 条 件 を 十 分 に予 防 し,変 化 さ せ れ ば,病 変 78 _{Volume 2,Number 1,1980}

の 進 行 が遅 くな る か,あ る い は完 全 に停 止 す る.こ れ は,初 期 の(顕 微 鏡 的)チ ョ ー ク様 エ ナ メ ル 質 の 発 生 期 か ら,進 行 期 の ウ窩 形 成 段 階 に 至 る どの 時 点 に お い て も可 能 で あ る.た だ し当 然 の こ と な が ら,早 けれ ば 早 い ほ ど,受 け る損 傷 が 小 さ く な る. 隣 接 面 の ウ蝕 は,ほ とん ど が,ウ 窩 形 成 前 に進 行 が 停 止 す る.つ ま り,不 活 性 に な る.ま た 多 くの 場 合, こ の 領 域 で は,小 さ な窩 洞 も そ の 進 行 が 停 止 す る.こ の よ うな 隣 接 面 部 で の ウ蝕 活 動 の 減 速 や 停 止 は,こ の 領 域 で の 歯 周 疾 患 の 活 動 の 発 生 ・進 行 と関 係 が あ り, Bibby32)は 最 近,ウ蝕 と歯 周 疾 患 の 間 に 明 瞭 な 反 対 作 用 が あ る こ と を,文 献 調 査 か ら 明 ら か に して い る が, そ の 引 用 デ ー タ は,こ う し た 反 対 作 用 を か な り裏 付 け て い る. こ こで 歯 肉 炎 を 考 え て み る と,こ こ に は,血 清 を含 有 す る膿 細 胞 と あ る 種 の 血 液 細 胞 か ら成 る微 量 の 炎 症 性 浸 出 液 の 連 続 的 流 出 が,特 徴 と して 認 め ら れ る.つ ま り,隣 接 面 ウ蝕 が 存 在 す る部 位 に こ う した 浸 出 液 が 常 時 あ れ ば,そ の 部 分 で は,微 量 の弱 酸 の 作 用 が こ れ に よ っ て 中 和 さ れ,鎮 圧 さ れ る傾 向 が あ る.ま た こ の 浸 出 液 は'局 所 的 な細 菌 相 に 作 用 を 及 ぼ し,こ の 部 分 で 蛋 白 質 分 解 菌 の 成 長 を促 進 す る た め,酸 産 生 菌 に よ る酸 の 産 生 量 を低 下 させ る可 能 性 も あ る.と こ ろ が, 歯 周 疾 患 は,咬 合 面 の ウ蝕 に 対 して ほ と ん ど あ る い は 全 く影 響 を お よ ぼ さ な い の で あ る.こ れ は,炎 症 性 浸 出 液 が 十 分 な量 お よ び 濃 度 で,咬 合 面 に達 し な い か ら で あ る. 初 期 ウ蝕(チ ョー ク様 エ ナ メ ル 質)は,エ ナ メ ル小 皮 が 完 全 な状 態 に あ る限 り,歯 の 全寿 命 期 間 に わ た っ て純 白 な 外観 を呈 す る.す な わ ち,一 般 に 見 ら れ る 口 腔 内 の 変 色 物 は,正 常 な エ ナ メ ル 小 皮 を通 過 しな い. と こ ろ が,表 面 の 破 壊 さ れ た チ ョー ク様 エ ナ メ ル 質 は 変 色 を 起 こ し,通 常,種 々 の 程 度 で 褐 色 を呈 す る.こ う し た 変 色 物 は,亀 裂(層 板)そ の 他 の 経 路 を通 っ て チ ョー ク様 エ ナ メ ル 質 に運 ば れ る こ と も あ る.こ う し た病 変 部 の 変 色 は,た と え ウ蝕 が 不 活 性 に な っ て も, 永 久 に 増 加 し続 け る.一 方,小 皮 消 失,層 板 や 小 窩 の 浸 透 な ど が 原 因 で す で に変 色 を起 こす ほ ど ウ蝕 が 進 行 して い る チ ョー ク 様 エ ナ メ ル 質 は,一 般 に,小 皮 が ま だ 完 全 に残 っ て い る部 分 の 境 界 周 囲 で は,白 色 を 保 っ て い る. 咬合 面 の ウ蝕 は,膜 状 バ クテ リ アの 蓄 積,食 物 の 保 持,酸 の 産 生 な ど が 起 こ りや す い 陥 凹 部 を持 つ 大 臼 歯 や 小 臼 歯 の咬 合 面 で,小 窩 や 裂 溝 の 入 り口 お よ び側 壁 に発 生 しは じめ る.そ して,部 分 的 脱 灰 作 用(チ ョー ク様 エ ナ メ ル 質 段 階)が 進 行 し,最 後 に は ウ窩 が 発 生 す る.こ の と き ウ蝕 は,あ らゆ る経 路 を通 っ て 下 降 ・ 前 進 し,ま た 象 牙 質 に到 着 した あ と は エ ナ メ ル 象 牙 境 に沿 っ て エ ナ メ ル 質 内 に広 が り,侵蝕 す る傾 向 が あ る. こ う して 広 範 囲 に侵蝕 さ れ た エ ナ メ ル質 は,亀 裂 を 生 じて 剥 脱 し,ウ蝕 象 牙 質 が広 範 囲 に 露 出 さ れ る可 能 性 が あ る.ま た こ の よ うに 広 く開 放 状 態 に な っ た ウ窩 内 の 細 菌 膜 や 食 物 残 渣 は,毎 回 数 回 に わ た っ て,こ す り取 ら れ る可 能 性 が あ る.こ う して 時 に は,広 く開 放 状 態 に な っ た 象 牙 質 ウ蝕 の 進 行 が停 止 して し ま い,象 牙 質 が 非 常 に硬 くな る こ と も あ る.象 牙 質 が 非 常 に 大 きな 摩 耗 作 用 を 受 け る と,エ ナ メ ル質 の よ う に硬 質 に な る の と同 様 で あ る.こ れ は,こ う した広 く開 放 状 態 に な っ た ウ窩 を さ ま ざ まの 手段 に よ っ て頻 繁 に 清 浄 化 した 場 合 に よ く見 られ る 現 象 の 一 例 で あ る. 時 に は,食 べ 物 の 嗜 好 や 口 腔 衛 生 の 習 慣 や 方 法 が 大 き く変 化 した と き に も,初 期 の咬 合 面 ウ蝕 の 進 行 が遅 く な っ た り停 止 す る こ と が あ る.と こ ろ が ほ と ん どの 場 合,ウ蝕 の 活 動 が 最 も 活 発 な 年 令(12∼15歳 ぐ らい ま で)で は,特 に こ う した 条 件 は 起 こ ら な い の が普 通 で あ る. 歯 周 疾 患 a)定 義 歯 周 疾 患 を 表 現 す る用 語 と し て は,歯 周 病,歯 根 膜 変 性 症,歯 根 膜 炎,膿 漏,歯 槽 膿 漏,Riggs病,歯 肉 炎 な ど が あ り,こ れ らは,こ の 疾 患 全 体,ま た は 特 定 の 段 階,あ るい は顕 著 な 臨 床 症 状 を 示 す 語 と して 用 い ら れ て い る.歯 周 疾 患 の 特 徴 は,歯 肉 溝 内 の 上 皮 組 織 の 炎 症 と化 膿,お よ び歯 根 膜 線 維 と 歯 槽 骨 の破 壊 と吸 収 に 至 る歯 周 組 織 の 長 期 継 続 進 行 性 の 慢 性 炎 症 に あ る. ま た こ の 疾 患 の 原 因 は,歯 肉 溝 の 入 り口 お よ び そ の 内 部 の 歯 表 面 に 存 在 す る細 菌 膜 や 結 石(ほ と ん ど歯 石) か ら成 る異 物 に あ る.し た が っ て,こ の 疾 患 を予 防 し, あ る い はす で に 発 生 して い る時 に は そ れ以 上 の 進 行 を 防 止 す る に は,そ の 発 生 と進 行 に 必 要 不 可 欠 な こ う し た 局 所 的 因 子 を な く した り,最 小 限 に と どめ る こ と が

Fig.13 初 期 歯 周 病 に お け る 歯 肉 溝入口 の 異 物 の 説 明 図. Ca:歯 石.Ba:細 菌 膜.E:エ ナ メ ル 質 . D:象 牙 質.EA: 上 皮 付 着. Fig.14 歯 肉縁 部 の 高倍 率 像.歯 表面 上の 刺 激 物 質 と接 触 す る右 側 に は 上 皮 組織 内 を遊 走 す る 多形 核 細 胞 が 見 ら れ る.左 側 の 上 皮 は健 康 で あ る. 絶 対 必 要 で あ る. b)歯 周 疾 患 の 初 期 歯 周 疾 患 は す べ て,辺 縁 歯 肉 に始 ま り,最 初 は顕 微 鏡 的 な 規 模 で あ る の で,認 識 す る こ と が で き な い. こ れ まで す で に述 べ た よ う に1)10)12)14),歯 表 面 の 保 護 され た 領 域 に 存 在 す る細 菌 膜(プ ラ ー ク)は,線 維 状 の 微 生 物 がパ ッ ドの よ う に膜 を形 成 し,そ の 一 端 が 歯 表 面 に付 着 し,他 端 が パ ッ ドの 表 面 に 向 か っ て 外 側 に伸 び て い る.し た が っ て こ の パ ッ ドの 表 面 に は, あ ら ゆ る種 類 の口腔 細 菌 が 存 在 す る. そ して 歯 肉 溝 の 入 り 口 で は,こ の 細 菌 が 成 長 し,溝 内 に侵 入 し,そ こ の 上 皮 表 面 に接 触 し易 い状 態 に あ る. また,歯 表 面 に連 続 して 存 在 す る細 菌 層 の深 部 は,硬 化 ・石灰 化 し,粗 い 歯 石 を形 成 す る傾 向 が あ る(Fig. 13).つ ま り,正 常 な場 合 に は,軟 ら か く平 滑 な 非 刺 激 性 の エ ナ メ ル小 皮 の上 に辺 縁 歯 肉 組 織 が 乗 っ て い るの で あ る が,こ の よ う な硬 く,粗 造 な物 質 が エ ナ メ ル 小 皮 の 上 に形 成 され て し ま う と,異 物 と して,機 械 的 な 刺 激 を与 え る こ と に な る. こ うな る と す ぐ辺 縁 歯 肉 は,こ の 異 物(毒 性 を持 つ 場 合 も あ る)に よ っ て 刺 激 を 受 け る.次 に上 皮 組 織 の 炎 症 が起 こ り,罹 患 組 織 か ら刺 激 箇 所 まで 多 形核 細 胞 が 移 動 して,刺 激 箇 所 に膿 細 胞 と して 蓄 積 す る(Fig. 14). 膿 細 胞 と血 清 か ら成 る 炎 症 性 浸 出 液 は,最 初 は 肉 眼 で 分 か ら な い ほ ど 少 な い が,標 本 を採 取 して 顕 微 鏡 検 査 す れ ば,必 ず 膿 細 胞 が 認 め ら れ,歯 表 面 の 刺 激 性 異 物 に衝 突 す る 上 皮 組 織 内 を遊 出 す る 多形 核 細 胞 が 見 ら れ る. 炎 症 の 進 行 と と も に,歯 表 面 上 の 細 菌 膜 は歯 肉 溝 内 に 次 第 に深 く 入 り(Fig.15,16),歯 肉 溝 内 で 歯 に付 着 す る歯 石 が 増 大 し,膿 の 生 成 量 が 増 大 す る.こ うな る と,注 意 深 く検 査 す れ ば,炎 症 を 起 こ し,わ ず か に 充 血 し た辺 縁 歯 肉 の 浮 腫 状 態 を 見つ け る こ と が で き,軽 く圧 迫 し た り,ふ れ る だ け で 簡 単 に出 血 す る.こ の よ う な状 態 に な っ て 患 者 本 人 と術 者 が 気 付 く こ と に な る. しか し通 常 は,歯 周 疾 患 の初 期 段 階 と して の歯 肉 炎 の 重 要 性 や 意 義 につ い て は,あ ま り認 識 さ れ て い な い. と こ ろ が 現 実 に は,最 後 に歯 を失 う まで(自 ら,終 わ る こ との な い)進 行 性 の 病 的 現 象 の 始 ま り なの で あ る. こ う した 疾 患、の 初 期 お よ び 進 行 期 に お け る 発 症 ・活 動 性 ・進 行 速 度 な ど は,患 者 の オ ー ラ ル ・ハ イ ジ ンの 成 果 に よ っ て 左 右 さ れ る.そ の た め,患 者 に よ っ て,ま た 時 期 に よ っ て,あ る い は 口腔 内 の 部位 に よ っ て も 大 き な違 い が 見 ら れ る. c)細 菌 膜 と歯 石 の 性 状 異 物(細 菌 膜 や 歯 石)が 歯 肉 溝 内 に 入 り,そ こ に 炎 症 を起 こ して しま う と,歯 肉 溝 内 に は絶 え ず,大 な り 小 な り 炎症 性 浸 出 液 が 存 在 す る よ う に な る.こ の浸 出 液 は,膿 と血 液 細 胞 を含 む 稀 薄 な血 清(リ ンパ 液)か ら成 っ て い て,嫌 気 性 お よ び血 清 培 地 に適 し た微 生 物 が 発 生 し,成 長 す る の に 好適 の 条 件 と な る.た と え ば, 80 Volume 2,Number 1,1980

Fig.15 進 行 期 歯周 病 に お け る 歯 肉 溝 内 の 異 物 の 説 明 図,Ca:歯 石.Ba:細 菌 膜, E:エ ナ メ ル 質.D:象 牙 質,EA:1:皮 付 着. Fig.16 歯 間 部 に お け る 進 行 期 歯 周 病 の 歯 肉 溝 内 の 異 物 の 説 明 図.Ca:歯 石.Ba: 細 菌膜.E:エ ナ メ ル 質,D:象 牙 質. CEJ:セ メ ン トエ ナ メル 境, GF:歯 肉 線 維.EA:上 皮 付 着. Fig.17 歯 周 病 のポ ケ ッ ト内 で 歯 表 面上 に存在 す る 異 物 の断 面.C:セ メ ン ト質. Ca:歯 石(明 る い 色 調 の 厚 い 細 菌 膜Baに 被 覆 き れ て い る). 放 線 菌 類 や あ る種 のLeptotrichia属 の よ うな 線 維 性 菌 に と っ て は,非 常 に好 ま し い状 態 と な る. 歯 肉 縁 下 の 歯 石 は,石 灰 化 した細 菌 性 物 質 か ら成 っ て い る33)34。 そ の 無 機 質 成 分 は,炎 症 性 浸 出 液(血 清)か ら出 た も の で あ り,ま た,細 菌 性 成 分 は,ほ と ん ど が 線 維 性 の微 生 物(こ と に放 線 菌 が 多 い)か ら成 っ て い る35). 線 維 性 微 生 物 の 被 膜 は,歯 周 ポ ケ ッ ト内 で は 常 に, 歯 表 面 と歯 石 表 面 に存 在す る(Fig.17).こ の よ う に常 に 存 在 す る 細 菌 膜 は,長 い 線 維 か ら成 って い て,そ の 一 端 が 歯 や 歯 石 に 付 着 し_{,他 端 は,炎 症 を起 こ した 歯} 肉 溝 の 上 皮 表 面 に 接 触 して い る パ ッ ド表 面 ま で,棚 状 に な っ て 外 方 に 伸 び て い る(Fig.18).こ の パ ッ ド表 面 に は,被 膜 集 合 体 を構 成 す る個 々 の 微 生 物 の 成 長 端 と 繁 殖 頭 が あ る. 歯 周 ポ ケ ッ ト内 に通 常 み ら れ る重 要 な糸 状 菌 の1つ を,最 初 に 報 告 した の はBeust36)で あ り,Leptothrix falciformisと 命 名 し た.後 に な っ て37),こ の 微 生 物 と と も に ス ピ ロ ヘ ー タの 群 生 を指 摘 し て い る. 著 者38〕は,Endameba buccalisの 発 生 領 域 が,歯 周 疾 患 病 変 部 の 中 の 歯 表 面 上 にみ ら れ る 線 維 性 細 菌膜 の 外 表 面 で あ る こ と を認 め て い る.即 ち,「 この 部 分 で は,こ の 菌 はLeptotrichia(主 と し て,Lfalciformis) の 糸 状 体 と繁 殖 頭 に よ って 保 護 さ れ,そ の 中 で 生 活 し, Fig.18 歯 周 病 の 病 変 部 に 接 す る 歯 根 部 断 面.C:セ メ ン ト質. D:象牙質.Ca:歯 石(暗 い 部 分.右 側 の 線 維 状 バ ク テ リ アBa に よ っ て 被 覆 さ れ て い る).象 牙 質 内 に,こ れ ま で 見 られ な か っ た 暗 色 の 病 的 顆 粒 が 存 在 す る こ と に 注 意 き れ た い89). 成 長 ・増 殖 し て い る」 の で あ る.こ の 知 見 は,歯 周 疾 患 の 病 変 に対 して こ の 寄 生 体 が ど の よ う に寄 与 す る か につ い て 述 べ た 他 の 研 究 者 の 知 見39'42)と 一 致 している. KOfoid39)は 特 に,歯 周 ポ ケ ッ トの 最 も底 部 に は,き わ め て 多 数 の ア メ ー バ が 存 在 す る こ と43)を 確 認 している. この ア メ ー バ は,30歳 以 下 の 成 人 の ほ ぼ50%以 下 の 病 変 に こ れ が認 め られ る た め,こ れ まで し ば しば 誤 解 さ れ て い た よ う に,歯 周 疾 患 に 特 有 の 病 因 と な る もの で は な い.こ れ は 必 ず し も,こ の 寄 生 体 が 存 在 して も絶 体 に 有害 で は な い,と い うこ と は 意 味 し な い. こ れ まで す で に,被 膜 集 合 体 は 線 維 状 微 生 物 か ら成

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Fig,.19 上 皮 付着 EAが,セ メ ン ト質 Cの上 で根 尖 方向 に 伸 び,こ の 部 分 か ら, 歯根 膜 線 維 の 破 壊 が 起 こ っ て い る.こ の 線維内に ,炎症性細胞 の浸 潤Iが み られ る点 に注 意 され た い. (上 皮付着 は,上 部 で セ メ ン ト質 か らり引 き離 され て い る.) Fig.20 典 型 的 な 活 動的 歯 周 病.歯 石Ca の位 置 と炎 症 歯 肉 組 織 の関 係,ま た,歯 根 膜 線 維 が破 壊 され て い る 部 分 で,円 形 細 胞 浸 潤1が ボ ケ ッ ト底 部BPか ら ど こ まで 広 が っ て い るか に も注 意 さ れ た い, E:エ ナ メル 空 隙. Cu:エ ナ メル小 皮. D:象 牙 質.Ce:セ メ ン ト質.CEJ:セ メ ン ト質 とエ ナ メ ル 質 の 境 界 部. り,そ の 大 部 分 がLeptotrichiaで,歯 周 疾 患 の あ る歯 表 面 と歯 石 に付 着 して い る こ と,お よ びLfalciformis の 繁 殖 頭 は 病 変 の 最 も深 い 部 分 まで 侵 入 す る傾 向 が あ る こ と が 明 らかに され て い る44'.こ の 点 に 関 して は, Box45)の 報 告 と一 致 して い る. さ らに,歯 周 疾 患 の 深 部 に あ るL.folciformisの 被 膜 集 合 体 お よ び そ こで の 条 件 が,ス ピ ロ ヘ ー タの 成 長 に と って 特 に好 適 で あ る こ と も明 ら か に され て い る44). こ れ ら ス ピ ロ ヘ ー タは,ポ ケ ッ トの 最 も 深 い 所 に あ る Leptotrichiaの 繁 殖 頭 の 上 と 内 部 に お び た だ しい量 で 認 め ら れ,そ の た め,分 解 を受 け て い る}波 付 着 の 小 皮 (Zdeac)の 領 域 の 上 を お お っ て い る46).Zdeacは,抜 歯 標 本 に お い て,あ ら ゆ る ポ ケ ッ トの 底 部 お よ び 上 皮 付 着 部 外 側 境 界 の 位 置 を 正 確 に示 す の で,境 界 標 と し て 有 効 で あ る471.ス ピロヘ ー タ が こ の 位 置 に常 に 大 量 に存 在 す る こ とは,ス ピ ロヘ ー タ が こ の 病 状 の 進 行 に 何 ら かの 原 因 と して 作 用 す る こ と を示 唆 して い る とい え よ う. 植 物 相 と動 物 相 は,ポ ケ ッ トの 深 部 で は あ ま り多 様 で は な い が,歯 肉 溝 の 入 り 口 と そ の す ぐ内 部 は,常 に 口腔 内 の あ り と あ らゆ る 菌 の感 染 と再 感 染 に さ られ て い る.し た が っ て,こ の 部 位 か ら採 取 した 標 本 に は, 常 に 大 な り小 な り 口腔 内 微 生 物 が 含 ま れ て い る.ま た, 興 味 深 い こ と に,こ の 部 分 に は,紡 鐘 状 の 微 生 物 が き わ め て 多 く,こ れ ら と,そ の 関 連 ス ピ ロ ヘ ー タ が 口 腔 内 で 最 も 多 い. d)細 菌 膜 と歯 石 の 増 大 歯 肉 縁 下 の 細 菌 膜 や 歯 石 は 絶 えず 根 尖 方 向 へ 広 が ろ う とす る が,同 じ 口腔 内 で も,そ の 進 行 速 度 は歯 に よ っ て 異 な り,ま た 同 じ歯 で もそ れ ぞ れ の 部 位 に よ っ て 異 な る,歯 肉 溝 内 で 歯 の 上 の こ れ ら異 物 が 引 き起 こす 歯 肉組 織 の 炎 症,化 膿,破 壊 の た め,上 皮 付 着 の 位 置 が根 尖 方 向 に移 動 し47)61)66),ポ ケ ッ トが 深 く な っ て, 正 常 な軟 組 織 の 被 覆 を 持 た ない 歯 の 数 が 増 え る結 果 と な る.こ の よ う に露 出 し た歯 表 面 は,常 に 細 菌膜 で 完 全 に被 覆 さ れ,こ れ に よ っ て 上 皮 付 着 は深 部 の 方 向 に, ま っ す ぐ下 っ て い く44'.こ の あ と,間 も な く歯 石 が 形 成 さ れ る481。 一 方,歯 石 と上 皮 と の 間 に は,さ ま ざ ま の 幅 を持 っ た,せ ま い 帯状 部 分 ま た は 空 間 が 常 に存 在 す る. こ の 上 皮 付 着 は,歯 の 周 囲 を と り ま く上 皮 細 胞 の 薄 い 帯 も し く は環 を形 成 し,こ の環 の 幅 が 各 部 で 変 化 す る.最 も広 く な る の は,エ ナ メ ル 質 に接 して い る時 で, こ こ か ら根 尖 方 向 に 動 く につ れ て 狭 く な る46)47). Waerhaug49)は,土 皮 付 着 と呼 ば れ る も の が,実 際 に は,歯 表 面 に 対 し て 有 機 的 に付 着 して い る の で な く, エ ナ メ ル セ メ ン ト境 の 全 域 にわ た っ て,細 い イ ン スツ ル メ ン トを ほ と ん ど 抵 抗 な く歯 肉 溝 内 に 入 れ る こ とが で き る.Baume50)は,位 相 差 顕 微 鏡 を 用 い て,エ ナ メ ル上 皮 細 胞 が 張 原 線 維 に よ っ て 歯 表 面 に き わ め て デ リ ケ ー トな状 態 で 付 着 し,こ れ と同 様 の 細 胞 が エ ナ メ ル 上 皮 細 胞 を結 び つ け,隣 接 す る 口腔 上 皮 細 胞 を結 び つ 82 Volume 2,Number 1,1980

Fig.21歯 周 組 織 に 見 ら れ る 大量 の 円 形細 胞 とプ ラス マ細 胞 の浸 潤.こ の た め,歯 根 膜 線 維 の 破 壊 と脱 落 が 起 こ り,わ ず か な 線維 しか 残 って い な い. Fig.22歯 根 膜 線 維 間 に み ら れ る円 形細 胞 と プ ラスマ 細 胞 の 浸 潤 . 線維 の破 壊 は,Fig.21ほ ど 進itし て な く,完 全 に残 っ て い る もの が 多い. Fig.23Fig.22よ り 少 な い 炎 症 性 細 胞 浸 潤.歯 _{根 膜 線 維 は 良 好 で ,} 完 全 な 状 態 に あ る. Fig.24良 好 で完 全 な線 維 間 に見 ら れ る 炎症 細 胞.こ の よ うな状 態 は,ポ ケ ッ ト底 部 か らず っ と離 れた 所 にみ ら れ る こ とが 多い. けて い る証 拠 を示 して い る. 上皮 付 着 の 内 部 境 界 は,根 尖 方 向 に成 長 して セ メ ン ト質 を被 覆 し,こ の 部 分 か ら歯 周 線 維 が破 壊 さ れ,除 去 さ れ て い る の で あ る(Fig.19).線 維 の 破 壊 量 が 大 き く な る につ れ て,上 皮 付 着 も さ ら に 前 進 す る.上 皮 付 着 の 根 尖 方 向 の 移 動 を可 能 に し,い わ ゆ る歯 槽 膿 漏 と い う名 前 の 由 来 と も な っ て い る 歯 根 膜 線 維 の破 壊 と吸 収 は,ポ ケ ッ ト底 部 か ら か な りの 距 離 に わ た る.歯 根 膜 線 維 間 の 歯 周 組 織 に 広 が る慢 性 炎 症 に起 因 す る もの で あ る(Fig.20).こ の よ う な炎 症 の 特 徴 は,円 形 細 胞 と プ ラ ス マ 細 胞 の 浸 潤,お よ び歯 根 膜 線 維 束間 の こ う した 炎 症 性 細 胞 の 蓄 積 に あ る(Fig.21,22,23,24). こ う した状 態 が継 続 す る と ,線 維 が破 壊 され,最 後 に は 吸 収 され て し ま う. 炎 症 を起 こ して い る歯 肉 溝(歯 槽 膿 漏 病 変 部)内 部 で は歯 の 上 に 常 に 異 物(細 菌 膜 と歯 石)が 存 在 す る と い う事 実 は,こ _{の 疾 患 に 関 す る 多 数 の 文 献 や ,そ の 他} の 報 告 に き わ め て よ く示 さ れ て お り,ほ とん どの写 真 は,ポ ケ ッ ト内 で 通 常 歯 石 と呼 ば れ て い る も の が 何 で あ る か を示 して い る.歯 石 の 内 部 境 界 と上 皮 付 着 の 外 部 境 界 の 間 で は,歯 の 一 部 と歯 石 が厚 い 細 菌 膜 で 被 覆 されてい るとい う.事実 は,一 般 に 見過 ごされ ている44)48) . 患 者 自 身 に よ る 有 効 な オ ー ラ ル ・ハ イ ジ ンを 行 な う時 に基 礎 と して 知 っ て お か な け れ ば な ら な い .こ の 疾 患 の 重 要 な 特 性 を 示 す 文献 と 図 番 号 を以下 に 示 す .

(Fig.1,2,3,4)51),(Fig.6)52),(Fig.8)53),

(Fig.20,23,29)54),(Fig.2,7,8)55),(Fig.1,

5,6)56),(Fig.3,12,14,20

_{,25,26,27,29,}

30)57),(Fig.17,18,20,39)49),(Fig.10)58)(Fig

.

24,26,31)59),(Fig.16(2),13(3)

_,24(7))60),

(Fig.278,287,288,289,293,305)16),(Fig.3,

4)62),(Fig.3,5)63),(Fig.190)64)

_,(Fig.138,

218,222)26),(Fig.59,64)65)

_{,(Fig.104)18),(Fig.}

491,713,733,734,735,738,767B)67),(Fig

.261,

264,268)68),(Fig.15)69),(Fig.6,8)70). 病 変 は,最 初 は ミ ク ロ 的 な小 さい もの で あ る が,後 に は マ ク ロ 的 な もの に な り歯 の 周 囲 に広 が る が,一 般 に,深 い 隣 接 面 歯 肉 溝 や,機 能 時 に 摩 擦 が あ る部 位, 習慣 的 歯 磨 に よ っ て 異 物 が ほ と ん ど 取 り除 か れ な い 部 分 で は,病 変 が 深 く,活 動 的 に な る.歯 肉 溝 内(病 変 部)で は,結 石 と そ れ に 付 着 して い る細 菌 性 物 質 に よ って 取 り か こ ま れ て い る歯 その も の が,実 際 に は 異 物 と して 存 在 し,絶 えず,口 腔 内 の 多種 多様 の バ クテ リ ア に よ る感 染 と再 感 染 を受 け て い る. こ の よ う な異 物 と して の 作 用 は,75年 以 上 も前 に, John W.Riggs71)に よ って 認 め られ,そ の 重 要 性 が 強 調 され て い る.ま た,J.N.Farrar52)は65年 以 上 も前 に,こ の 歯 肉 下 異 物 を 取 り除 く必 要 性 を 主 張 し,こ の 部 分 を清 潔 にす る こ と を特 に 力 説 して い る.彼 は,「ポ ケ ッ トを注 意 深 く完 全 に 清 掃 し,清 潔 な状 態 に保 て ば, 疾 患 は 衰 退 す る」 と 語 っ て い る.現 在 で も,先 人 の 主 張 の 通 り,歯 か ら こ れ ら異 物 を 除 去 す る こ とは,疾 患 の 治 療 を成 功 させ る の に 必 要 不 可 欠 で あ る こ と に 変 わ りは な い.ま た,た だ 必 要 不 可 欠 な ば か りで な く,疾 患 の 局 所 的 因 子 を取 り除 き,そ れ が 再 び 発病 す るの を 防ぐ こ と は きわ め て 論 理 的 で あ る.そ し て,こ う した 再 発 の 防 止 は,本 論 文 記 述 し て あ る.患 者 自身 に よ る オ ー ラ ルハ イ ジ ン に よ れ ば 達 成 で き る の で あ る. 効 果 的 方 法 ウ蝕 や 歯 周 疾 患 を起 こ す に 必 要 な 局 所 的 病 因 と な る 条 件,す な わ ち 原 因 が な け れ ば,こ う した 疾 患 が 発 生 せ ず,ま た す で に疾 患 が 生 じて い る 時 に も ほ と ん ど例 外 な く,そ れ以 上 に 疾 患 が進 行 し な い と い う条 件 につ い て,説 明 して き た.こ れ ら を 明 確 に理 解 す れ ば,疾 患 の 発 生 を予 防 し,す で に 発 生 し た 疾 患 の 進 行 を防 止 す る た め に も,こ れ ら の 条 件 を 取 り除 く か,ほ とん ど な い状 態 に し な け れ ば な ら な い こ と は 明 ら かで あ る. す で に 発 生 した 疾 患 の 治 療 は,歯 科 医 が 判 断 し,歯 科 医 の 経 験 に も とず い て 決 定 さ れ る問 題 で あ る.あ る 種 の ウ蝕 で は 充 填 が 必 要 に な り,時 に は,辺 縁 部 を削 除 し て平 滑 に し,あ る い は 窩 洞 を大 き く して 患 者 が 清 掃 しや す い よ うに す る必 要 が あ る.と こ ろ が 他 の 多 く の 患 者 で は,何 もす る必 要 が な く,た だ 見 守 る だ け な の で あ る. 歯 周 疾 患 で は,歯 の 上 の 歯 石 を完 全 に取 り除 き,歯 の 表 面 をで き る だ け 平 滑 に す る こ と が必 要 で あ る.ま た歯 石 の 付 着 量 と 表 面 の 粗 度 は,患 者 が 歯 を 清 掃 す る 方 法 に よ っ て 非 常 に大 き く左 右 さ れ,こ と に 歯 肉 溝 で は そ れ が顕 著 で あ る.こ の 点,歯 石 の 除 去 は,病 変 が 進 行 して い る ポ ケ ッ ト深 部 につ い て も 行 な う こ と が非 常 に重 要 で あ り,そ の た め に は,高 い 技 術 と,忍 耐 と, 注 意 深 い 作 業 が 必 要 に な る. この 疾 患 に 対 して 時 折 お こ な わ れ る よ うな,広 い 範 囲 に わ た る 歯 肉 切 除 術 は 必 要 も な い し,そ れ を 説 明 す る 理 由 も な い.よ ほ ど病 状 が進 行 して い る時 や 特 別 な 条 件 下 で な け れ ば,歯 科 医 が歯 を完 全 に清 掃 し,そ の あ と,以 下 に述 べ る 患 者 自身 に よ る オ ー ラ ル ・ハ イ ジ ン を実 施 す れ ば,罹 患 組 織 の 炎 症 と 化膿 を迅 速 に 鎮 静 す る こ と が で き,そ れ 以 上,病 状 が進 行 す る こ と は な い. a)清 掃 し な け れ ば な ら な い 重 要 な 部 位 歯 で,患 者 が 清 掃 し な け れ ば な ら な い 重 要 な部 位 は, 咬合 面 の 陥 凹 部(小 窩 と裂 溝),機 能 時 の 摩 擦 作 用 を受 け に く い部 分(歯 間 空 隙 な ど),歯 肉 溝 の 入 り 口 と内 部 で あ る. こ う して 取 り除 か れ る物 質 は,最 後 に清 掃 され た時 以 来 そ こ に保 持 さ れ て,そ こで 成 長 して き た細 菌 膜 と, 種 々 の 程 度 に分 解 さ れ た 食 品 と か ら成 っ て い る.こ れ らの 物 質 は す べ て,軟 ら か く,歯 ブ ラ シの 毛 先 や デ ン タル ・フ ロ ス を 正 し く使 用 す れ ば 簡 単 に 取 り除 か れ て し ま う. し か も,患 者 自 身 が こ れ ら を物 理 的 に かつ 効 果 的 に 取 り除 き,こ れ ら重 要 な部 位 の 歯 表 面 を清 掃 で き る方 法 は,こ の ほ か に は 全 く な い. b)歯 ブ ラ シ と デ ン タ ル ・フ ロ ス の 適 正 条 件 歯 の 効 果 的 な 清 掃 は,清 掃 す るべ き場 所 に 対 して 効 果 的 に 当 て る こ と の で き る 毛 先 や 線 維 を持 っ た 歯 ブ ラ シ と フ ロ ス を使 っ て,初 め て 可 能 に な る.著 者 は,こ れ ら が 果 た す べ き機 能 につ いて あ ら ゆ るデ ー タ を 検 討 し,清 掃 す べ き空 隙 と 部 位 につ い て 測 定 を 行 な い,数 々 の 経 験 を も と に し て,こ の 目 的 に合 っ た ブ ラ シ と フ ロ ス に 最 も適 し た 特 性 が 何 で あ る か につ い て確 信 を得 る に至 っ て い る.そ の くわ しい 内 容 につ い て は す で に 発 表 して あ り19-27),そ の 理 由 につ い て もす で に述 べ て あ る.著 者 の 知 識 と体 験 に よ れ ば,こ の よ う な厳 密 な 84 Volume 2,Number 1,1980

条 件 か ら著 し く か け 離 れ た ブ ラ シ や フ ロ ス は,程 度 の 差 こ そ あ れ,こ _{の 目 的 に は 不適 当 で あ り ,効 果 がな い} と 考 え られ る. ブ ラ シの 必 要 条 件 を要 約 す る と ,以 下の通 りで ある. 1.把 _{柄 は平 担 で ま っ す ぐ な構 造 を持 ち ,長 さは約} 15cm(6イ ンチ),幅 は 約1cm(7/16イ _{ンチ) ,毛 は横3列} で,1列 当 た り6フ サ か ら成 り,各 列 が 等 間 隔 で 配 列 さ れ て い る こ と. 2.毛 は 高 品 質 の ナ イ ロ ンで,1フ サ 当 た り80本 か ら成 り.1本 の 直 径 は0.18mm(0.007イ ン チ)先 端 は 全 部 が 平 ら に配 列 さ れ て い て,長 さ は10mm(13/32インチ)に 仕 上 げ られ て い る こ と. 3.毛 _{先 は 丸 く半 球 形 に 仕 上 げ ら れ て い る か ,少 な} く と も鋭 利 な 箇 所 や 荒 れ た 端 部 が完 全 に取 り除 か れ て い る こ と. 4.幼 児 用 の ブ ラ シ は,全 体 の 長 さが 約13cm(5イ ンチ)で,毛 の 直 径 が0.13mm(0 _{.005イ ン チ),長 さ が} 9mm(11/32イ ン チ)で,同 _{様 に仕 上 げ ら れ て い る こ と .} フ ロ ス の 必 要 条 件 を要 約 す る と,以 下 の 通 りで あ る . 1.材 質:強 靭 で,表 _{面 光 沢 ナ イ ロ ン糸(300号) ,} 1本 当 た り2デ ニ ー ル の 太 さ . 2.構 造:75デ ニ ー ル,34本 の 繊 維 か ら な る糸 を 5本 ヨ リ に した も の. 3.ヨ リ方:3S,蒸 気 硬 化. 4.太 さ:350デ ニ ー ル. 5.メ ー カ ー の 表 示 仕 様:70―34 15 S 3, Nylon 300,蒸 気 硬 化(Steamset). c)清 掃 の 時 刻 ほ とん ど す べ て の ウ蝕 活 動 は,夜 間 の 休 息 中 と睡 眠 中 に起 こ る.日 中 は,口 腔,舌,頬,口 唇 の 運 動 や 活 動 の た め,食 べ 物 が 保 持,分 解 さ れ そ う な部 位 も含 め て,歯 の 周 囲 は 唾 液 で た び た び 清 掃 さ れ る.し た が っ て,酸 が 生 成 され て も,周 囲 の 唾 液 が この よ うに絶 え ず 入 れ か わ って い るた め,稀 釈 さ れ た り流 され た り し て い る.ま た,食 _{べ 物 も,稀 釈 さ れ た り洗 い流 さ れ ,こ} と に 溶 解 性 の 高 い も の は そ の 傾 向 が 強 い. 一 方 ,周 囲 の 液 体 の 頻 繁 な 入 れ か え を 受 け る 食 品 粒 子 に含 ま れ て い る,糖 分 や 発 酵 性 炭 水 化 物 も こ う して 抽 出 さ れ,ウ 窩 洞 内 に 保 持 さ れ た 食 品 で さ え,常 時 こ れ ら液 体 に 接 し,そ の 液 体 が頻 繁 に 入 れ か わ っ て い る の で,そ の 食 品 中 の 糖 分 の 大 部 分 を放 出 す る結 果 と な る. 発酵 性 炭 水 化 物 や 生 成 され た 酸 を稀 釈 した り部 分 的 に取 り除 く,こ _{う し た 口 腔 の 活 動 や 機 能 は ,当 然の こ} と な が ら,日 中 の ウ蝕 活 動 を小 さ くす る作 用 を 持 っ て い る. こ れ に 対 し,睡 眠 中 は,唾 液 の 流 量 が著 し く減 少 す る.ま た,ウ蝕 部 で は,分 解 中 の 食 べ 物 を取 り囲 む 唾 液 を入 れ か え,発 酵 生 成 物 を洗 い流 した り稀 釈 す る運 動 も,や は り著 し く 少 な く な る.こ の 時 に は,ウ蝕 活 動 に と っ て,最 も 好 ま し い 条 件 が 存 在す るの で あ る. い くつ か の 研 究73-77)で は ,動 物 の唾 液腺 をとり除 き, ウ蝕 性 食 品 を 与 え た場 合,ウ蝕 の 発 生 率 が 著 し く増 大 す る こ と が 認 め ら れ て い る.ま たKlapperとVolker78) は,唾 液 腺 を 一 部 だ け損 傷 した ハ ム ス タ ー に適 当 な ウ 蝕性 食 品 を与 え て 飼 育 した と こ ろ,対 照 群 よ りは る か に 多 くの ウ蝕 が 発 生 し た と して い る.こ れ で 明 ら か な 通 り,唾 液 の 量 は 重 要 な 因 子 で あ る. 口 腔 乾 燥 症 で は,人 間 の場 合 は 列 外 な く,歯 の 早 期 破 壊 が 見 ら れ る79'.こ れ は,唾 液 に よ る 歯 の 洗 浄 ・浸 漬 効 果 が 小 さ く な る か ら と 考 え られ,ま た,片 側 だ け に ウ蝕 が 多 い 患 者 で は,必 ず 反 対 側 を下 に して睡 眠 す る傾 向 が 認 め ら れ る801.こ の よ う な習 慣 は,上 に な る 側 が 乾 燥 し,ウ蝕 活 動 が 活 発 に な り や す い. 意 識 す る と し な い と に か か わ らず,ウ蝕 が 発 生 す る 可 能 性 の あ る歯 表 面 で の,洗 浄 作 用 は,休 息 中 お よ び 睡 眠 中 に 著 し く減 少 す る.さ ら に 重 要 な こ と に,こ の 時 に,唾 液 の 流 れ が ほ とん どゼ ロ に な っ て し ま う の で あ る.し た が っ て 睡 眠 中 は,唾 液 が 分 泌 され な い 動 物 や,口 腔 乾 燥 症 の 人 に き わ め て よ く似 た 条 件 に な る. こ の よ うな 主 と して 夜 間睡 眠 中 に ,ウ蝕 活 動 を起 こ し, 促 進 す る条 件 が 存 在 す る こ と を 考 え る時,夜 間 の ウ蝕 活 動 を 防 止 す る に は,就 寝 前 に歯 を効 果 的 に 清 掃 して お か な け れ ば な ら な い こ とは 明 らか で あ る. ウ蝕 活 動 に関 す る か ぎ り,夜 間就 寝 前 に歯 を完 全 に 正 し く清 掃 して お け ば,酸 を産 生 す る発 酵 性 炭 水 化 物 の 食 品 が 存 在 し な い た め,そ の あ と長 い 時 間 に わ た っ て,酸 の 産 生 が 行 な わ れ な くな る.こ の 時 間 は,こ う した 清 掃 を怠 れ ば ウ蝕 活 動 が起 こ る時 間 で も あ る.し か も清 掃 に よ っ て,弱 い部 分 に 存 在 す る細 菌 膜 の 多 く が剥 離 ・除 去 さ れ る こ と に な り,こ れ ら微 生 物 の 残 部 (残根 と幹 状 部)は,成 長 を促 進 す る 食 品 と い う適 切 な

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