公共下水道（流域下水道）使用開始届　記入例 (PDF：40KB)

様 式 第 五 （ 第 六 条 関 係 ）

公共 下 水道 （流 域 下水道 ） 使用開始 届

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 公 共 下 水 道 管 理 者 （ 流 域 下 水 道 管 理 者 ） 殿 申 請 者 住 所 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ ○ 番 地 電 話 番 号 ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ 氏 名 又 は 名 称 及 び 法 人 に 株 式 会 社 ○ ○ あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 代 表 取 締 役 枚 方 太 郎 印 次 の と お り 公 共 下 水 道 （ 流 域 下 水 道 ） の 使 用 を 開 始 す る の で 、 届 け 出 ま す 。 排 除 場 所 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ ○ 番 地 排 水 口 数 ２ 開 始 年 月 日 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 特 定 施 設 の 種 類 ６ ６ 電 気 め っ き 施 設 備 考 １ 申 請 者 の 氏 名 （ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ） の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 に お い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。 ２ 「 特 定 施 設 の 種 類 」 の 欄 は 、 水 質 汚 濁 防 止 法 施 行 令 （ 昭 和 46 年 政 令 第 188 号 ） 別 表 第 一 及 び ダ イ オ キ シ ン 類 対 策 特 別 措 置 法 施 行 令 （ 平 成 11 年 政 令 第 433 号 ） 別 表 第 二 に 掲 げ る 号 番 号 及 び 名 称 を 記 載 す る こ と 。 正 ・ 副 ・ 流 域 下 水 道 管 理 者 分 の 計 ３ 部 を 作 成 し て く だ さ い 。 提 出 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 代 表 者 印 を 押 印 し て く だ さ い 。