様式４
病
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平 成 年 月 日 枚 方市保健所長 様 開 設者住所 氏 名 番話電 号 （ 在名氏・職者表代、称名、地所法の所務事るた主は合場の人） 紙実施計画書を別の）とおり提出しますの療平 成 年 月診分の（巡回健診・。 1. 医 療 機関の名称等 名 （ フリガナ） 称 所 〒 在地 電 Ｆ 話番号 ＡＸ 管 理 者の氏名 2. 健 康 診断等の項目 3. 実 施目的 （ ㇾ 該当する□に 点 を 入 れる） □ ｱ . 感 染 症 の 予 防 及 び 感 等働安全衛生法に、基づく健康診労律染す症の患者に対る法医療に関する断 □ ｲ . 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 業以外の保健事と療しての健康診等医すくる法律に基づ特び定健康診査及査 提出部数：１部様式４ □ ｳ . 保 基断診康健くづに険託委のらか者等 □ ｴ . 公 定診康健な的型る共す有を格性な的断 □ ｵ . 予 防 接 種 法 に 掲 げ ら れ た 疾 病 の 予 防 を 目 的 と し た 予 防 接 種以外の者に接す年る場合も含む齢象種施（予防接種法行対令に規定する） □ ｶ . 地 て採のめたの査検るす施実し方託委は又接直が体団共公血 4. 健 康 診断等費用 の 徴収方法 5. 移 動 健 診 等 施 設 の 構 造 設 備を用いる場合 添 略合は添付を省するることができる場い付すのとおり（※でてに保健所に届け） 台 に的体具（ 数 ） （ 証とこるす付添をし写の査健検車動自・図面平の車診） 提出部数：１部
様式４ 実施年月日 及び診療時間 施設名及び 対象者 実施場所の 住 所 人数 健康診断等 の内容(注 4) 職種 従事医師名 (実施責任者には氏名の 前の□を■とすること) 従事者等の人数 免許証 確認 (注 8) 移動健診等施 設について (注 9) 看護師 診療放射 線技師 その他 □ □ 有（ 台）無 □ □ 有（ 台）無 □ □ 有（ 台）無 □ □ 有（ 台）無 □ □ 有（ 台）無 □ □ 有（ 台）無 □ □ 有（ 台）無 □ □ 有（ 台）無 □ □ 有（ 台）無 □ □ 有（ 台）無 （注意） 保健所受付印
様式４ 1． 本計画書は、１ヵ月毎分に枚方市保健所に提出すること 2． 本計画書には、大阪府内で実施する巡回健診のみ記載すること。 3． 本計画書はＡ４サイズとする。 4． 健康診断等の内容には、健康診断の項目、予防接種の種類又は採血に係る検査の種類を記載すること。 5． 実施主体の既存の医療機関における通常の診療に支障が生じないこと。 6． 実施するにあたり、衛生上、防火上及び保安上安全と認められる場所を選定し、清潔保持および医療安全に留意していること。 7． 実施責任者は、医療法及びこれに基づく法令の管理者に関する規定に則って巡回健診等を管理すること。 8． 実施する医療機関において、巡回健診等に従事する医師・歯科医師については免許証、臨床研修修了登録証（対象者のみ）、その他医療従事者の免許証 等の確認を行い、確認できている場合は□にㇾ点を記入すること。 9． 移動健診等施設の利用をする場合は、有に〇をし、台数を記載すること。使用しない場合には、無に〇をすること。 提出部数：１部
