背 景 ICU に入室する患者は重篤な病態であるために 身体的苦痛はもちろんのこと，精神的・社会的・ス ピリチュアルな苦痛も多く持ち合わせている1）。な かでも血液浄化療法を行う患者は，長時間の治療管 理により心身のさらなる苦痛が生じるため，不安に 寄り添い，精神的な支援や体動制限による合併症予 防が必要となる。しかし，血液浄化療法中の患者に 対し，ICU における身体的，精神的，社会的ケア に関してどのような取り組みがされているのか，ま た，看護師が，これらをどのように捉えたり，必要 性を感じているのか明らかにされているものが少な いとの報告もある2）。 Ⅰ．目 的 そこで当院の ICU に勤務する看護師に対し，血 液浄化療法を行う患者に対するケアについてのアン ケート調査を行い，実際に行われている具体的な看護 ケアや現状の課題を明らかにすることを目的とした。
技術・工夫
ICU 入室中の血液浄化療法を行う患者に対する ICU 看護師のケアの実際
─当院 ICU での取り組みについて─
Ⅱ．対象と方法 当院 ICU で勤務する看護師 40 名に対し，個人の 特定ができないように無記名式でアンケート調査を 実施した。調査期間は 2019 年 5 月 7 日から 9 月末日 とした。アンケート内容に関しては独自で作成し， 看護のケアの実際を把握するため，当院 ICU にて症 例の多い血液透析（hemodialysis：HD），持続的血 液濾過透析（continuous hemodiafiltration：CHDF）， エンドトキシン吸着療法（direct hemoperfusion us-ing a polymyxin B immobilized fiber column： PMX-DHP）を受ける患者に対し，実際に行ってい る具体的な身体的（機器管理を含める），精神的， 社会的（退院支援を含める）ケアについて自由記述 式にて回答を得た。また，社会的ケアに関しては実 際に行っていることのほかに，実際には行えてはい ないが，今後どのようなことに努めていくべきかに ついても回答を得た。アンケート分析方法は自由記 述式のため，アフターコーディングを取り入れ，類 似した項目についてはカテゴリー別に分類した。 浜松医科大学医学部附属病院集中治療部 鈴木美和，大矢広美，石原靖乃 論文受付 2020 年 2 月 3 日 同 受理 2020 年 9 月 30 日 連絡先 鈴木美和 〒 431-3192 静岡県浜松市東区半田山 1-20-1 キーワード ICU，血液浄化，身体的ケア，精神的ケア，社会的ケア 要旨：【目的】血液浄化療法を行う患者に対し，当院 ICU 看護師が行っている看護ケアを調査し，看護の実際と課題を 明らかにする。【対象と方法】当院の ICU 看護師 40 名を対象に血液浄化療法施行患者に対して行っている「身体・精神・ 社会的ケア」についてアンケート調査を行った。【結果】身体的ケアは機器管理・安静に伴う身体的リスク要因の削減・ 疼痛コントロールなど身体的負担軽減に努めていた。精神的ケアは苦痛・不快の緩和に努め，迅速なアラーム対応，患 者の好む気分転換療法を取り入れていた。社会的ケアは，他病棟への情報提供や家族の支援体制の把握を行ってはいる が，退院後の生活に直結する取り組みに至っていない。退院支援につながる取り組みが今後課題であると抽出された。 【結語】ICU で血液浄化療法を行う患者に対し，社会的背景や生活習慣，家族のサポートなどの情報を十分に把握する ことが重要である。そして ICU 入室中に限らず ICU 退室以降の生活支援体制を配慮して早期介入することが今後の課 題である。Ⅲ．結 果 アンケート回収率は 95％，有効回答率は 100％で あった。アンケート内容と回答内容は表 1 に記載 した。また回答内容に関しては頻度の多かった順で 記載した。アンケートの回答を得られた看護師 38 名（ 男 性：6 名， 女 性：32 名 ） は 20 代 〜 50 代， ICU 経験年数は 1 年〜 10 年であった。当院 ICU 看 護師の年齢別，ICU 経験年数については表 2，表 3 へ記載した。 1．身体的ケアに関して 看護師が主に管理している項目として，バイタル サインの観察や，ルート管理，室温・体位の調整，シャ ント・スリルの観察などがあげられた。また，看護 師が医師と連携しているものとして，インアウトバ ランスにおける輸液，輸血管理や，疼痛や鎮静のコ ントロールのための鎮痛薬，鎮静薬の使用，必要に 応じて行う電解質補正などがあげられた。さらに， 血液浄化療法を受ける患者の機器管理として，毎時 間機器類の数値確認とカテーテルの観察をチェック 表 1 HD，CHDF，PMX-DHP 治療を受ける患者に対するケア Q 実際に行っている身体的ケア（機器管理も含める）について 【看護師管理】 体位の保持（良肢位を保持し環境整備） バイタルサイン（循環動態モニタリング） シャント，スリルの変化の有無 ルート，カテーテル管理（閉塞の有無確認） 温度管理（室温，掛け物調整） リラックスし安全・安楽に行える清潔ケア 苦痛（コミュニケーションが取れない場合に医療者が客観的に統一して判断できるため推奨されている指標：behavioral pain scale（BPS），痛みの強さの指標，0 〜 10 の数値で評価：numerical rating scale（NRS）などのスケールで確認）や不快の軽減 【医師と連携】 疼痛コントロール インアウトバランスの確認，管理 電解質バランスの確認，補正 【臨床工学技士と連携】 機器管理（アラーム対応） 【理学療法士と連携】 積極的なリハビリ（ROM 訓練，らくらく体操の実施他） Q 実際に行っている精神的ケアについて 迅速なアラーム対応（無駄なアラームは鳴らさない） 気分転換が図れるよう環境調整（ex. テレビ・新聞・本・音楽・写真設置など），体位補整，体位交換の実施（エアーマットの固 さ調整や体位変換モード設定なども含む） 夜間入眠援助 訴えの傾聴（本人・家族） →心地よい睡眠環境を維持・確保することがせん妄・PICS 予防にもつながる ベッド周囲を拭き清潔で安全安楽に過ごせるよう環境整備 掃除・テープ式粘着ローラーにて髪の毛や汚れを除去 シーツのしわをのばす・ルート類の整理・室温調整など 時間を伝える（開始時間や予定時間） Q 実際に行っている社会的ケア（退院支援も含める）について 病棟への情報提供（申し送りの徹底） 患者の生活背景の把握 家族の支援状況を聴取，把握 キーパーソンの把握 医師からの説明後，不明点などわかりやすく患者へ伝える 退院後の生活の希望など情報収集 Q 社会的ケアについてどのようなことに努めて患者とかかわるべきか 今後の HD 治療について本人，家族の意思を確認する 退院後の HD 管理について家族の支援状況を把握 入退院支援リンクナースと情報共有 医療福祉支援センターへ早期に情報提供し，他職種と連携する HD 導入の場合，障害者手帳の申請を行う ROM：関節可動域，PICS：集中治療後症候群
項目を用いて徹底して行っており，機器類の不具合 や，数値の変動がある場合などは，24 時間常時勤 務している ICU 担当の臨床工学技士へ速やかに報 告し早期に対応していた。適切な報告を行うために， 毎年定期的に ICU 看護師を対象とした血液浄化療 法に関する勉強会を当院の臨床工学技士が開催し， 機器管理の基本を学び，スキルアップを目指して取 り組んでいた。 リハビリについては，血液浄化療法中においても， 血液浄化療法の予定時間を臨床工学技士に確認し， 理学療法士と協力のもと患者の状態に合わせたリハ ビリをしていた。CHDF など長期的な安静を必要 とする患者に対しては，ベッド上で関節可動域 （range of motion：ROM）訓練を実施し，看護師主 体でもリハビリの継続に努めていた。 また当院では，入院中の転倒防止や筋力低下防止， 日常生活動作（activities of daily living：ADL）の 維持に努め，元の生活に戻れるための支援として， 「らくらく体操」と称した筋力低下予防体操を取り 入れている。院内テレビで体操動画が視聴でき，ど の患者もベッド上で実施できるような環境となって いる。患者一人ひとりに「らくらく体操カード」を 配布し，毎月実施率を各病棟ごと集計し，積極的な 実施を促している。当院 ICU での実施率は患者の 滞在日数が短期間のため他病棟に比べ低いが，安静 度として床上安静の患者においても実施できること が強みであり，積極的に行っていくよう心がけてい た。 2．精神的ケアに関して 看護師ができる精神的ケアとして，安全安楽の保 持，ストレスの軽減があげられる。具体的には，環 境整備や迅速なアラーム対応，夜間入眠援助や患者 の訴えを傾聴しており，結果的にせん妄予防にもつ ながると考える。血液浄化療法中は長時間の安静を 必要とするため，体位の工夫や環境整備を重点的に 行っており，ルート類の整理やベッド周囲の整理整 頓，患者の趣味や娯楽を取り入れた私物を配置する など工夫していた。 また，前述したように，ICU に入室されている患者 はとくに環境の変化に伴うせん妄だけでなく，集中 治 療 後 症 候 群（post intensive care syndrome： PICS）を起こしやすい状況下であると言える。そ のため，昨今，文献などにも多くあげられている PICS 予防対策も行われている。 対策としてとくに夜間帯など無駄なアラームは鳴 らさないことを目標に，迅速なアラーム対応と予防 できる処置などはあらかじめ行うといった取り組み がされていた。またナースコール対応は迅速に行い， 患者の訴えを傾聴し環境を常に整えていた。 3．社会的ケア ICU における社会的ケアに関しては，まず家族 の支援状況や生活背景，患者家族の思いなどコミュ ニケーションを通じて情報収集を行い，得た情報を 移動先の病棟や，他職種に情報共有するといったこ とが行われていた。ICU においては患者が ICU か ら直接退院することはなく，一般病棟へ退室後に， 退院もしくは転院となり，退院支援に直接かかわる 取り組みが難しいことが現状としてある。しかし， 入室中における取り組みとして本人や家族に対し， 今後の治療や経過に対する思い，不安点を確認した り，スタッフ間での情報の共有，伝達の徹底に努め ているということが今回のアンケート調査で分かっ た。また当院では，ICU 入室中に，医療福祉支援 センターや，ソーシャルワーカーなどへつなげてい く取り組みが，十分に行えておらず，移動先の病棟 を通して間接的にかかわるといったことが行われて いるため，アンケート調査において今後積極的にか かわっていけたらいいのではないかという意見があ げられた。 Ⅳ．考 察 当院での主な取り組みとしてこれまで身体的，精 神的，社会的ケアに関して述べてきた。林らは臨床 工学技士の専門的な視点（機器管理・急性血液浄化 に関する専門的な知識）と，看護師の専門的な視点 （患者管理）でのダブルチェックにより，より安全 表 2 当院 ICU 看護師の年齢別 看護師人数 20 〜 29 歳 22 人 30 〜 39 歳 6 人 40 〜 49 歳 9 人 50 歳以上 1 人 表 3 当院 ICU 看護師の ICU 経験年数 看護師人数 1 〜 3 年未満 17 人 3 〜 5 年未満 7 人 5 〜 10 年未満 13 人 10 年以上 1 人
な急性血液浄化が実践できる3）と報告しているが， 身体的ケアとしては当院も臨床工学技士と看護師と の連携は積極的に行われ，それぞれのスキルアップ を目的とした勉強会が開催されるなど取り組みがさ れていた。また臨床工学技士だけでなくさまざまな 職種と連携し，必要なケアや今後に向けたリハビリ の提供がされるなど患者の状態に合わせた対応がさ れていると感じた。今後もさらに医療の質を向上さ せるため，さまざまな職種と密に連携しあい，より 安全な医療を提供していくことが必要である。 精神的ケアに関しては血液浄化療法中において， 安楽な環境を整えることができるかを考え，実践に つなげるよう取り組んでいた。松本は血液浄化療法 施行により活動制限を強いられることで，患者の苦 痛やストレスが増大し，時にはせん妄を発症する場 合もある1）と述べている。ICU という不慣れな環 境下で過ごす患者に対し，看護師ができることとし て患者のストレス源は何か，不快，負担は何かを観 察しアセスメントすることがまずは必要となる。そ れらに対し現在行われているケアに加え患者一人ひ とりに合ったケアの工夫なども取り入れ，より患者 の個別性を意識してかかわる必要があると感じた。 また当院では PICS 予防対策も行われていることが 分かった。PICS は主に ICU での治療後，認知機能 や身体機能，精神面の後遺症となる4）とされており， ICU 入室中のストレスや不安，苦痛の軽減によっ て予防できるといわれている。私たちが患者に対し 常にケア内容の説明・同意を行うことにより，患者 自身の安心感を得ることにもつながっている5）と 田上らが述べているように，安全な環境だけを求め るのではなく，安楽な環境とは何かを常に考え，意 識していくことでより良い環境下での医療を提供で きるのではないかと思う。 また当院においては血液浄化療法中の患者に対し 安静が保持できず，治療継続が困難な場合，やむを 得ず身体拘束を実施することがある。そこで当院で は，PICS 予防対策の一つとして身体拘束低減に向 けた取り組みを行っている。具体的には，実際に看 護師同士ですべての種類の身体拘束を体験し，体験 後，どう感じたか，今後どのように患者とかかわる必 要があるのか，振り返りを行っている。また，高齢者 体験を実施し患者の立場から考えるようにしている。 さらに，身体拘束開始時は複数の看護師で必要性を アセスメントし，情報共有をするよう心がけている。 それに加え毎日身体拘束カンファレンスにて鎮静評 価（Richmond Agitation-Sedation Scale：RASS） やせん妄スクリーニングツール（Intensive Care
De-lirium Screening Checklist：ICDSC）でリスクを数 値化し，身体拘束解除基準フローチャートを用いて 必要性のアセスメントを行っており，身体拘束をし ないための工夫を考えながら日々看護に生かすよう 取り組んでいる。また，身体拘束実施率調査も定期 的に行い評価している。具体的にあげると 2019 年 11 月の一週間当院 ICU に滞在した患者 33 名を対 象に身体拘束実施時間，実施率の定点調査を行った ところ対象時間 1,568 時間 3 分に対し，身体拘束実 施時間は 88 時間，実施率は 5.6％であった。2018 年同時期の結果は 12.2％，2017 年は 25.5％と年々 身体拘束の実施率が低下していた。 本調査において血液浄化療法を行う社会的ケアに 関して ICU 入室中から取り組んでいることもわ かったが，身体的，精神的ケアと比較すると積極的 に取り入れることが難しいといった現状も把握でき た。とくに血液浄化療法中の患者は退院後の生活を 課題とする患者が多いと考える。その根拠としては， 透析患者の場合，入院中だけでなく，退院後も透析 療法を行っていく必要性が高い患者が多く，それに は患者本人に加え周囲の支援者や環境調整が必要と されるケースが多い。ICU という超急性期におい て患者の退院後の生活を見据え，ICU 入室中から ケアにつなげることは簡単とはいえないかもしれな いが，今後の患者の生活を支えるために必要不可欠 なケアとして社会的ケアは重要な課題であると思わ れる。今後は社会的ケアとして早期から実践できる ことを積極的に行っていく必要がある。 また本調査においてデータの情報収集について限 界があり，自由記述式を取り入れたため情報が抽象 的な部分があり具体性に欠ける点があった。今後は さらに具体性を追求していく必要がある。 結 語 今回は ICU 入室中の血液浄化療法を行う患者に 対する ICU 看護師のケアの実際を把握するために アンケート調査を行った。当院では身体的ケアとし て多職種との連携により，より安全な医療を提供で きるよう心がけていた。また精神的ケアについては 血液浄化療法を行う患者に対し安楽な環境を整える ための取り組みがされていた。社会的ケアに関して は情報収集，共有が徹底されていたが，ケアの内容 に関しては課題も多く不十分であるため今後は早期 から積極的にケアの介入や退院に向けた取り組みが 必要とされる。 本論文において，開示すべき利益相反はない。
文 献 1） 松本亜矢子：集中治療室で血液浄化療法を行う患者 の早期回復を目指して．日急性血浄化会誌 2019； 10：46-50． 2） 中尾美幸，野坂久美子：血液透析患者の透析中の身 体的苦痛に関する文献検討．川崎医療福祉会誌 2007；17：229-36． 3） 林周児，海野知洋，谷田実：急性血液浄化における 看護師の役割．ICU と CCU 2009；33：S35-7． 4） 諸見里勝：ICU 退室後の生活を見据える PICS の 予防と対策．看技 2017；63：609-613． 5） 田上功，渡曾丹和子：血液透析療法を受ける患者の 心理的特徴に関する研究の分析．医療保健学研究 2011；2：175-83．
Miwa Suzuki, Hiromi Oya, Yasuno Ishihara
Practice of ICU nurses caring for patients undergoing blood purification therapy : the approach at our ICU
Intensive Care Unit, Hamamatsu Medical University Hospital
【Purpose】To investigate nursing care provided by ICU nurses at our hospital for the patients undergoing blood purification therapy, and to identify practical issues in this nursing. 【Subjects and Methods】A questionnaire survey was conducted on “physical care,” “mental care,” and “social care” for 40 ICU nurses at our hospital. 【Results】 “Physical care” reduced physical burdens such as equipment management, reduction of physical risk factors
associ-ated with rest, and pain control. “Mental care” alleviassoci-ated pain and discomfort, responded quickly to alarms, and in-corporated change-of-distance therapy tailored to the preference of each patient.“Social care” provided information to other wards and helped to understand the support system of family members, but has yet to lead to activities di-rectly related to life after hospital discharge. Establishment of an approach leading to discharge support is an issue for future consideration. 【Conclusion】In nursing care for patients undergoing blood purification therapy in an ICU, it is important to fully understand the patient’s social background, lifestyle, and family support. There is a need for early intervention that takes into account the life support system for the patient after leaving the ICU, and not only that at ICU entry.
