医療現場における、Resourse Development and Installation（資源の開発と植え付け）の効果の検討

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(1)医療現場における、Resource Development and Installation. （資源の開発と植え付け）の効果の検討. 兵庫教育大学大学院学校教育学専攻臨床心理コース. MOgO781 松澤三奈.

(2) §次. 問題・目的＿＿＿．．＿＿＿．．＿＿．＿＿＿＿．＿＿．．＿＿＿．1 第1章ユ・対象者の現状問題．．．．．．．．．．。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．＿＿．．．．．1. 小児科の問題．，．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1. 産婦人科の問題．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1 外科の問題．．．．．．．．．9．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9．．，．．2. 2・ EMDRについて．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．．。．．．．．．4. 3・両側性刺激の効果についての仮説．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5. （1）適応的加速情報処理モデル．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．＿＿．．．．．5. （2）ワーキングメモリモデル．。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．・．．．・．．・．．．6. （3）探索反射モデル．．．．．．。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6. （4）大脳半球交互作用モデル．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．．．．．．。．．．．．．．．．．．．．．．．．7. （5）脳科学の視点から．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 4・ RDIについて．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7. 第2章方法．．＿．＿＿＿．．．＿．＿＿＿＿＿．．．．＿．．．＿＿．＿．．，＿12 （1）協力者．．．．。．．．．．．。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．曾．．．．．．．12. （2）調査期間．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．＿．．．．．．12. （3）介入場所．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．一．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9．．．．．．．．．．．＿＿＿ 12. （4）材料．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．一．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9．．．．．．．．．．．．．．．．．．12. （5）使用質問紙について。．．．．．．．．．．．，．．．．．．．。．．．．．．．．…．．．．．．．・．．…・．．．・．12. 手続き．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．一．．．．．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．＿．．．．．14. カウンターバランス＿＿＿．＿．＿＿．．＿＿＿＿．＿＿。．，＿．．＿＿．．14 RDIの手順．．．．．．．．．．．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．，．．．．．．．。．．．．．．．．＿＿＿ 15.

(3) 第3章結果．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．．．．．．．．．◎．．．．．．．．．．．17. （1）POMS得点について．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．。．．．．17 （2）SOC得点について．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23. （3）職業性ストレス簡易調査票．．。．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．．．．．．．．．．．。．．．．．．．．．．24. 第4章考察＿＿＿＿．＿＿．＿＿＿＿＿．．＿．＿＿．＿＿＿＿．25 引用文献．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9．．27 言射舌辛…．．．。．．．．．．．．．．．．．．．．．．。．．．．．。．．．．．．．．．．．．．．．■■．．．．．一一．．。．．．．．．．．．．．．9 32. 資料.

(4) 第1章問題と目的 1．対象者の現状問題現代社会では科学技術の進歩に伴い，医療技術の高度化は日進月歩である。それにより，医療従事者には高度な知識や技術が求められる。医療系の大学が増設され，医師総数は増加傾向にありながら，小児科・産科・外科の専門医志願者数は減少傾向にある。元来，人の命を救いたいと願い医師を志願した人たちが，医療ミスをめぐって，メディア等から命を軽く扱う等と批評される事件や，医療裁判になるケースも志願者数の減数につながっているだろう。医師のストレス研究では，その業務の特殊性が挙げられる。大学病院勤務の医師の離職願望と，勤務状況とストレスの関係を明らかにする調査では，長時間労働や睡眠時間の少なさと，バーンアウトとの有意な関連性が報告されている（井奈波ら，2008）。. また（松井ら，1996）も，過酷な労働条件に基づく医学部付属病院の勤務実態を調査し，疲労兆候は著しいと報告している。研修医のストレスでは，患者へのサポート不足，指導医との人間関係，能力以上の課題，職務上の対立，死の臨床，に対するストレスの多さも報告されている（伊野，2008）。次に診療科目別に問題の特殊性を考察する。. 小児科の問題小児科では，小児看護は一人当たりの総看護時間が成人の約2倍となっており，要看護の患児の割合は，全国の病院の約70％で成人病棟の倍を占めている（土田，2008）。また，小児の臨床評価は，医師，保護者，小児が関与しているということで，ストレッサーが多い。日本の小児科医は，プライマリケア，. 救急医療，専門診療の3役を欧米の半分以下の人数でこなす（大矢ら，2002）とされている。ストレスの多さは容易に推測できる。. 産婦人科の問題産婦人科では，高頻度の医療紛争の問題がある。以下に統計を示す（Fig．1）。一般に医師に関する法. 的処分は刑事（禁固刑，罰金など），民事（損害賠償など），行政（医師免許停止）の3種類がある。近年では刑事事件の数も増えてきており，産婦人科の医事関係訴訟事件件数は外科系でも突出している。また時間的拘束も多く，業務の特徴としては，1980年代のような計画分娩という形は少なく，自然分娩. 1.

(5) が国内の形となっており，夜間，休日時間帯の分娩は必然的に，全分娩数の約2／3となる。健康状態の把握は母体と胎児であることが特徴であり，倍の神経を使う（今村，2008）。. 医療関係訴訟事件の診療科目別既決件数. 平成19年平成20年. 平成21年. 産婦人科. 108. 99. 84. 外科. 170. 180. 165. 整形外科. 117. 108. 105. 内科. 246. 228. 229. 小児科. 36. 22. 22. 精神科. 25. 30. 33. 皮膚科. 11. 9. 10. 最高裁判所. Fig． 1. 外科医の回答. 一か月の休舞の割合札藝翻鞭・、7・・. 一一一．ww．wwWHI. 回答年齢 5吠翻L・．3⑰・・。. eK灘下灘灘灘灘灘灘鐡1棚％. 鵬上ew 2g 1％. ・］9代蕪弓懸亭亭些些灘繊麟麟麟灘翻灘3。・。. t・一7s一羅針・. 蝋難灘灘二二二二醗灘懸灘灘難羅灘羅難；ge・。. 指以下灘羅灘難灘講鑛灘灘轟麗灘講・；3 Fig． 2 外科の問題. 2006年までの10年で医師総数は約15％増え26万3540人。一方，外科系（外科，心血管外科，呼吸器外科，小児外科）は約8％減の2万6075人。医師不足が指摘されてきた産婦人科（産科，婦人科を含む）の約6％減よりも減少幅が大きい（門田，2009）。産科と小児科の「医療崩壊」の影で外科医の減少が進行している。外科医の中でも29歳以下の若手医師数をみると，2004年の医師数は2184人で，1996. 年の調査に比べて1000人以上も減少している。若手の「外科離れ」が目立っている。外科医1276人を. 2.

(6) 対象に実施した調査での専門医の減少理由としては，「労働時間が長い」「時間外勤務が多い」「医療事. 故のリスクが高い」などである。他に休日の少なさなどが減少理由として挙げられた（休日の有無と回答年齢はFig． 2参照）。また，「自殺や死について1週間に数回考えることがある」と回答した人は5．3％，. 「実際に自殺を計画し，死のうとした」と答えた人（0．4％）と合わせると約6％いた。72．3％が「メン. タルヘルスを支援する態勢整備」について「必要」と回答し，「少なくとも週に1回の休日」を求める人は89．1％を占めた。現場特有のストレッサーとしては，「患者や家族からの不当なクレームやトラブルがあった」と答えた人が44．4％。医師会は「患者からのクレームが医師にとってストレスになっている」と訴えた（日本外科学会，2006）。このような時間的拘束や，人の命にかかわる業務内容による，環境の外的要因によるストレスの多さのほかに，自尊bのような，内的要因によるストレスであることも調査報告では挙がっている。抑うつについて他人に相談しない，と答えた人は53％もおり，その理由としては自分で何とかできるという自信や，同僚に知られたくない，自分が弱いと思われそうという回答であった。. 援助要請を左右する個人差要因の一つに自尊らのレベルが挙げられる。自尊らの高い人は援助要請することを自己にとって脅威であると認知し，それが肯定的な自己認知と不協和を起こすため援助要請をしないという説の報告が多い（笠原，2005）。. 時間的余裕がなく，緊急性の高い現場にて，一部で支援の必要性を求めながら，実際には支援を受け. にくいという内的な要因があるならば，個人のストレス対処能力を強化するという視点から介入の種類を考察する。. 医療現場への介入の研究は，質問紙によるストレス調査と短時間面接の有効性が報告されている（豊増ら，2004）。しかし，どちらもコメディカル対象の研究が多く，医師への介入の研究の報告はない。. 日本医師会では勤務医の健康支援に関するプロジェクト委員会を設置し検討を行っているがまだ目は浅い。対策として，診療報酬アップの改善策を打ち上げているが，中央社会保険医療協議会によると値上げは現実的に難しいとされ，対処療法的な介入が求められる。このように，医療崩壊の更なる防止施策は十分とは言えないであろう。勤務医は大きな心理的ストレスの多さや，長い労働時間により健康を害していることは明らかである。自：尊心が作用して支援を受けにくいという問題と，介入を受ける時間. がない中では，セルフケア支援の充実を目的としたものが必要になってくるであろう。. 3.

(7) 本研究で注目するのは，トラウマに起因するPTSD（心的外傷後ストレス障害）に対する治療法として確立されている，Eye Movement Desensitization and Reprocessing（眼球運動による脱感作. と再処理法；以下EMDRと略記）の準備段階で用いる安定化技法のひとつである， Resource DevelQpment and Installation（資源の開発と植え付け；以下RDIと略記；Leeds，1998）による介. 入である。まず，EMDRについて触れておく。. 2．Eye Movement Desensitization and Reprocessi㎎（EMD R）について EMD Rは「眼球運動による脱感作と再処理法」と訳し， F． shapiro（1995，2001）によって開発され，. 実証された心理療法である。国際トラウマティックストレス学会によって，有効なトラウマ治療法として認められており（Foa， E． B．，Keane， T． M．＆Fr i edman， M． J，2000），イスラエルの国立精神保健審議会と. 北アイルランドの保健省は，テロ被害者の治療に望ましい治療としてEMD Rを指定し（CREST，2003），. 最近では米国国防相および退役軍人局の発行した新しいガイドラインがEMDRを最も実証された療法に分類し，PTSDの治療に推奨している（American Psychiatric Association，2004）。セラピストが素早く左右に振る指を目で追い，左右に眼球を動かす両側1生刺激にあたる眼球運動は，トラウマ体験晴報を「適応的な解決」へ処理する生理学的なシステムを活性化する（Shapiro，2001）。. トラウマに起因するPTSD（心的外傷後ストレス障害）に対する治療法として，この機関の決定は，. EMDRを有効，なおかつ長時間持続する効果をもたらす療法として支持する多数の研究に基づいている。. Shapiroら，（2006）によると，人の人生の過程で起こるあらゆる体験は，人間の内面生活に大きく影響する。その中でもトラウマはその後の人生を脅かすものになりうる。トラウマといっても，人が自分の命を脅かすと感じる出来事と，主に家族や人間関係性の中から生まれ，命に別状はないが，大きな心の傷となり，その後の考え方に大きく影響を及ぼすとされる出来事などが含まれる。前者は大災害や，事件・事故・犯罪・戦闘などで，通常の対処能力を超える重圧を人の心にかける。それは，強烈な不安や極めて強い無力感を引き起こし，心の制御を一気に失わせてしまう。一方それに限らず，後者は日常生活において一見無害ではあるが，心を動揺させる体験に起因する，上記のトラウマと同様の症状を引. き起こす場合もあり，その影響はとても広範囲である。EMDRはトラウマが長引き様々な身体的症状 4.

(8) を伴う，PTSD（Post−traumatic Stress Disorder：心的外傷後ストレス障害）の治療法としての認知度が高いが，近年では，うっ病，統合失調症，解離性人格障害，不安障害，恐怖症，強迫性障害，. パニック障害とトラウマの関連が示唆され，命にかかわるものではないが，日常の中で起こるトラウマ. 的体験や人間の関係性の中で起こる心の傷つきにも有効であるとされている。また，EMDRの有効性を他の療法と比較した研究では，Van Etten＆Taylor （1998）の， P T S D患者へのEMDRと薬物療. 法のメタ分析を行い，EMD Rと行動療法のほうが，薬物療法よりも15週のfollow−upにおいても，. 効果が維持されたと報告している。さらに，EMDRと行動療法と比較では， EMDRが効率的だったと述べている。EMD RとCognitive Behavior Therapy（認知行動療法；以下CBT）との比較では，. CBTがワークと呼ばれる宿題が多く課されるのに対して， EMDRは宿題なしに行われる療法であるにもかかわらず，CBTよりも効率的だと述べている（Bradly， Greene， Russ， Dutra，＆Westen，2005）。. この療法は，90分間のセッション3回で，レイプ，事故，災害などの単一PTSDに苦しむ一般市民の80％から100％を治療させることが実証されている。EMDRセッションは，特殊な8段階からなるプロトコルに従って録も苦痛な記憶を風・浮かべながら，セラピストが素早く左右に動かす指を，クライエントが目で追い眼球を左右に動かし，触覚刺激や聴覚刺激でも両側性刺激として使用し，記憶の脱感作と，再処理を行う療法であり，その効果の作業仮説はいくつかある。. 3．両側性刺激の効果についての仮説（1）適応的加速情報処理モデル Shapiro （2001）によると， EMD Rのメカニズムは「適応的情報モデル」によるものだとしてい. る。EMDRは，クライアントが外傷的記憶の場面を思い浮かべながら，治療者が一定の素早い速度で動かす指を目で追うと，外傷記憶が連想ゲームのように変容し，否定的な認知や感「青や感覚が脱感作さ. れるという心理療法である。人の体験記憶は，瞬時に，映像・思考・感情・身体感覚などとともに一つの集合体として記憶のネットワーク内に貯蔵され，その記憶はネットワーク内の他の清眼と相互に連結して，否定的な記憶であっても，ある程度適応的な記憶へと，そのゴミ捨て処理に似た作業をしていると考えられている。これは，日常生活の中で否定的な記憶が何度も意識化されることによって，処理され，適応的な記憶のネットワークに連結されていき，否定的な感情を伴わずに，過去として現在と適度. 5.

(9) な距離が取れるようになる，ということである。. しかし，その中で心に傷を深く残すような大きな出来事が起こったときは，その耐え難さゆえ，記憶のネットワークの処理が阻害され，ネットワークから解離した形で閉じ込められ，防衛機制により，その記憶を意識上にのぼらないようにする。その外傷記憶は体験時のまま苦痛な非適応的な記憶として，いつまでもネットワーク内の適応的な庸報と結びつくことなく，滞っている。しかし消去されているわけではないので，状況特異的な刺激が加わると，活性化し，映像・思考・感情・身体感覚などが体験時と同じ強さで意識上によみがえってくる，いわゆるフラッシュバックや再体験を起こす。このような滞. りに，EMDRで両側性刺激を加えると，脳の海馬近くに存在する，記憶のネットワークの情報処理を刺激し，急速に解離した記憶と適応的な庸報との連結を可能にする。あくまで適応的な記憶に向かって加速的変容を遂げていくことが，実証されている。. （2）ワーキングメモリモデルワーキングメモリモデル（the multi−component model of working memory）は，全体を制御する中. 央実行系（central executive），その下位の貯蔵システムである，視覚と空間情報を保持する視空間スケッチパッド（visuospatial sketchpad），情報を音韻の形で処理する音韻ループ（phonological loop），. 多種による情報を統合された形で保持するエピソディックバッファ（episodic buffer）の4要素に分かれている（Baddly，2000）。それぞれの容量には限界があり，両側性刺激により，新たな映像や，感情，身体感覚などの情報が加わることで，元々あったそれらの保持能力が妨害され，それぞれの機能による感覚が薄れると考えられ，実証されている（Merckelbach et al．，1994）。. （3）探索反射モデル探索反射モデル（investigatory reflex mode1）は，急速な眼球運動によって，否定的な記憶と肯定. 的な身体感覚が対提示されることになり，苦痛な感情が取り除かれると考えられている（rnacCulloch＆ Feldman，1996）。眼球運動によって探索反射反応が引き起こされ，生理的覚醒の水準が下がると考える。覚醒が低下した研究が報告されており，心拍数と嫌悪感，鮮明さが低下した。しかしこの研究は触覚刺激が対照群として設定されており，心拍数は，触覚刺激のほうが低下した（Merckelbach et a1．，. 1994）。また覚醒が増した研究も報告されていることを踏まえて実験をおこなった，Gunter＆Bodner （2008），は眼球運動により，副交感神経の活性化が低下したことで，覚醒が増したことを示した。. 6.

(10) （4）大脳半球交互作用モデル左右の大脳半球の活性水準が近づくことで大脳半球問の情報伝達が活発になると考えるものである。情報量変化に焦点をあてるワーキングメモリだが，記憶の検索の精度に焦点をあたるのが，大脳半球交互作用モデルである。学習過程の中で，水平方向の眼球運動を行った直後に再認テストを行うと，成績が上がったことが報告されている（Brunye et al．，2009）。. （5）脳科学の視点から. 両側刺激を加え，脳波を測定した統制群を設けた研究では，ERP（event−related potential）の1. 成分である情動的な刺激に影響されるP3を指標とした結果，低下したのは， EMDR群のみであった（志和ら，2005）。また，10人を対象に，血液中の酸素化ヘモグロビンの濃度を測定し，前頭前皮質の. 活性化を調べた研究では，6人が不快な映像を提示した後には濃度が上がり，眼球運動実施時に，濃度が低下した（Otani， et． Al，2005）。しかし，この実験では，対照群がなかったため，眼球運動による. 効果であったのかは不明である。. このように，両側性刺激についての効果はまだ不明な部分がある。覚醒するのか抑制するのか，と議論が分かれる研究報告は，いずれにせよ今後も，被験者の数の確保や統制群を設けた研究が必要である. ことを同時に示唆している。また視覚刺激（EM）や，触覚刺激（タッピング）や，聴覚刺激（音）などにより，効果にどのような違いがあるのかを探ることは，苦痛な体験の種類が，痛みとして滞っているのか，映像に苦しめられているのか，匂いなのか，音なのかによって，より的確に迅速な治療法とし. て確立されることにもつながり，EMDRが拡大していくためには必要であろう。. 4．Resource Development and Installation（RD I）について. EMDR治療において，幼少期からいくつもトラウマ体験を重ね，複雑性のPTSDと診断されているクライアントの場合は，ネガティブな体験にアクセスすることで，再体験などを引き起こす可能性があり，時に突然の解離や過呼吸症状などの危険を伴うこともある。この場合のクライアントの自我の状態は非常に弱く，トラウマ記憶にアクセスがかかったことで，返って状態が悪化する可能性が予測できるため，そのような状態に備え，十分なクライアントの安定化につながる準備が必要になってくる。こ. の準備にRDIが必要であり，あえて非適応的記憶には触れずに，肯定的な適応的記憶のみを想起させ 7.

(11) ることで気分や認知が肯定的に変化することを可能にする。自我を強化して初めてトラウマ記憶の脱感. 作を行うことができる（Korn＆Leeds，2002）。まず聞き取りで，もともと持っている個人のポジティブな資源を十分に引き出し，その時感じた五感（視覚・聴覚・嗅覚・触覚・味覚）を通してイメージをありありと想起させる。そしてセラピストが今. 度はゆっくり左右に動かす指をクライアントが目で追うEye Movement（眼球運動；以下EM）や，自分で腕を前で交差させて鎖骨あたりをタッピングしてもらうButterfly Hug（蝶の羽ばたき；以下BH）を行い，記憶や感覚や認知の変化をマインドフルネス（起こることを起こるがまま）に扱う。これは治療者. の反応に処理は妨害されることがあるためである。そして，選択された資源を想起した後の感情が，肯定的な感覚に変化をして，数回の刺激を加えるごとに記憶の認知の妥当性数値や，肯定的な感情が強化されれば，資源の開発と植え付けが完了した状態になる。記憶の連想が，ネガティブなものにつながったら資源としては扱えない。時に何度も資源を想起して，自我の強化を図って初めてトラウマ記憶にア. クセスをかけることができる。このようにRDIは，トラウマ記憶を処理する脱感作時の高速の眼球運動とは違い，トラウマ記憶にアクセスがかからないよう，ゆっくり短めの眼球運動やタッピングを加えながら，クライアント自身の中にある肯定的な「資源」をターゲットにし，自我の強化を促すものである（Leeds，2002）。. 次にここで扱う「資源」の説明をする。資源とは①達成資源（体験記憶で，過去に自分を落ち着かせてくれた，勇気を感じられた，賞賛された，愛されたというような，自己肯定感を高めてくれた肯定的な体験）②関係資源（モデルのイメージで，より臨場感をもって自分に勇気や安心感や自己肯定感を与え，動機や存在価値を高めてくれる，自分のモデルとなる人物やテレビや漫画の世界のヒ・一ロー的存在. の対象）③象徴資源（自然などの象徴イメージで，多くの人が抱く普遍的な感覚に近く，畏怖の念や一体感を感じられる自然界の象徴，例えば大海，大きな岩，千年杉のような大木などは，母なるイメージに抱かれる感覚や，揺るがない強さや，自然とのつながりを意識できる。）で，芸術作品（絵画・仏像）. などもこれにあたる。この3つのいずれかの肯定的な資源と五感（視覚・聴覚・嗅覚・触覚・味覚）に. 焦点を当てたEMによる両側性刺激やBHによる両側交差1生刺激は，適応的な記憶ネットワークへのアクセスを強め，感情・行動状態を変えるクライエントの能力を十分に発揮する。RDI単独の研究は非常に少ないが，複雑性PTSDの成人クライアントを対象にしたRDIでは，抑奮，不安，敵意，怒り， 8.

(12) 悲嘆，過食，否定的な認知や自傷などの改善が報告されている（Korn＆ Leeds，2002）。また，抑欝的な大学生へのイメージのみの想起による，自己記述式RDIを行った研究では，その適用の有効性と長；期的な維持効果も認められており，認知行動療法と比較して有意に早く抑欝が改善されている（lchii，. 2003）。児童養護施設の児童に集団で自己記述式のBHを使用したRDIの実験では，抑うつと不安得点の低下が報告されている（吉川ら，2008）。RDIは現在の安全感が感じられない不安定なクライアントの安定化に有効であると示されているが，上記のように，より健康度の高い，治療を求めるレベルではない成人に対しても，予防的な役割を果たすことがわかっている。榊（2005）は，自伝的記憶の正. 銘時・連想時・重要度という要因で感情制御を促進する自伝的記憶の性質を検討した結果，ポジティブというより，その記憶がいかに重要かということが連想による気分の変容に影響するということを報告し，東郷（2006）は，高校生の自尊：感情とRDIの研究で，効果を高める要因として，記憶のポジティ. ブ度・重要度・鮮明度が関わっているとし，結果では，重要度とポジティブ度が影響し，鮮明度は影響. しないことを報告している。RDIは元々過去の薄れた記憶を呼び戻すわけだから，想起時や初期の連想時に鮮明度ではなく，いかにしっかり自分の中に根付いているかということが大きな影響を及ぼすと推測される。本研究では，選択された記憶の認知の妥当性を，このような意味を踏まえて，自分の中に. しっかり根付いている記憶の妥当性数値として聴取することにする。RD IのEMDRプロトコルとの. 違いは，肯定的記憶を扱うことと，両側性刺激，両側交差性刺激の速度にある。EMDRが一秒間に2. 往復の指ふり35セット∼40セット行うのに対し，RDIは1秒間に1往復の指ふりやタッピング6往復から12往復までとしている。肯定的な記憶が否定的な連鎖を起こすのを防ぐためである。しかし，高速刺激と低速刺激を加えた実験：では，低速眼球運動群が高速眼球運動群よりも感情の処理を促進したが，統制群と低速群に有意差は見られなかった（Talls＆ Smith，1994）。 RD Iのプロトこコルである，. 低速の両側性刺激の何が有効であるのかはこのように不明な点もある。調査者の臨床場面では，RDI の中で低速眼球運動や，タッピングを行うと，イメージ想起のみの施行では聞かれることはない，記憶の種類に関係なく，身体感覚として「おなかの中が温かくなった」，「眠くなった」，「全身のカが抜けた」. 「集中度が洗練された」という声が非常に多いことから，感情や認知ではなく，身体感覚に影響を及ぼ. すことは推測される。今日ではまだ，EMのような視覚刺激やBHのようなタッピングの触覚刺激や，音による聴覚刺激などが，どのようにその条件間に効果があるのかは不明な点が多く，刺激を与えずに. 9.

(13) 肯定的資源のイメージのみの想起でRDIをクライアントにしてもらうことも通常の手続きの中にあり，それでも処理が好転することをふまえると，今後の研究としては，各刺激にどのような違いがある. のかを検討することも，RDIの発展につながるであろう。また対象者には，実験室で作りだされた不快な刺激を使用したものがあり，また比較的ストレスが少ない大学生を対象にした研究が多く，今後は実際の体験から行われる研究や，ストレスが多いとされる就労者対象の研究にも拡大していく必要があるだろう。. RDIがポジティブな資源を扱うということは，ストレス研究における健康生成論（ポジティブな部分に焦点を当てる疾病予防）に類似している。従来の予防医学においては，健康生成論からの発想は，疾病生成論に遅れをとってきており，両者は車の両輪のように発展させられなくてはならないとしている仙崎，2008）。このように，ストレス研究では，健康生成論の視点から，人々がもつネガティブな面に着目して，それを無くすことよりも，ポジティブな面に着目し，それを伸ばすことを一層重要視する. ことが大事だとも言われている（橋爪，2004）。虐待のサバイバーのクライアントへのEMDRセッション中に，記憶の処理が滞ってしまった際に，肯定的な資源のみをターゲットにして両側性刺激を加え，治療が進展した例もある（Leeds，1998）。. 今回の研究で明らかになった問題は，総合病院勤務という緊急性や時間的拘束が多い過酷な環境下の中で，医師のストレッサーの多さである。：更に自尊心の高さによる，援助要請行動の回避という問題も. あがっている。このような現場では，時間をかけてカウンセリングを行うことには限界がある。よって. トラウマ体験に焦点を当てるEMDRの全行程の介入は望ましくないであろう。しかしRD Iは，生育歴や現病歴を細かく聴取し，時間をかけてセッションを行い，ネガティブな感情や認知を変容していく，. 通常のカウンセリングのような手続きを重ねなくても，いきなり肯定的な体験記憶にアクセスをかけることから入るので，このような対象者でも，また，カウンセリングを受けることに自己の驚異を感じるクライアントにも，有効であると推測される。また，教育分野でのモチベーション維持や，ドロップア. ウトの予防や多種にわたり，適応可能で，入りやすい技法と言えるであろう。RDIの通常の手続きの中には，日常の些細なストレスを思い浮かべてもらいながら，それがどの程度選択した資源が役に立ちそうなのか，数値で答えてもらう箇所がある（認知の妥当性の数値）。しかし，些細なストレスが，その. 人のトラウマにつながる可能性もある。現場でこのような状態を避けるため，健康生成論にそって，一. 10.

(14) 切の否定的記憶には触れずに，RDIの効果があるのかを検討する。それゆえ，本研究では，認知の妥当性を，「どの程度役に立つのか」を聞くのではなく，先行研究で示されたとおり，「記憶がどの程度個. 人に重みを与えているか，しっくりくるのか」が肯定的な認知・感情・感覚変容に影響を与えるということを踏まえ，記憶の認知の妥当性を聞くことにする。重要度が高い記憶は，肯定的感情に至りやすいと仮説のもと，導入時からわずかなストレスにも触れることなく，RDIの効果がでるのかを検討する。. また，今回は両側性刺激である，視覚刺激「EM」と両側交差性刺激である，触覚刺激「BH」実験群とし，統制群をしては，イメージのみの想起によるRDIを行う。各条件間にどのような効果の差があるのか検討する。. 11.

(15) 第2章方法（1）協力者. 関西圏内の2か所の大学病院の勤務医9人。性別の内訳は男性6名，女tt 3名。平均年齢は，34．3歳（SD，5．24）であった。分析対象者のうち， RDIの手続き上， RDIの最中にトラウマ的記憶につながった一人を除き，8人で分析を行った。（2）調査期間. 2010年11月∼12月。（3）介入場所調査先の病院の医局カンファレンスルーム，医局内，または，医局員室で個別に介入を行った。（4）材料. ’協力者の負担を軽減するために，Baselineと2週間後に設けたFollow−upで使った質問紙以外では短. 縮版を採用した。①ストレッサーとストレスを把握するために職業性ストレス簡易調査票（57項目4件法），をBaselineとFollow−upで使用。②RD I介入直前（pre−test），直後状態（post−test）として気. 分の状態を測定する目的で，ネガティブ状態とポジティブ状態が測定できる気分プロフィール検査・P OMS短縮版（30項目5件法）を使用。③自我強化を測定する目的で，ストレス対処能力・健康維持能力を測定できる，首尾一貫感覚尺度短縮版・SOC（13項目5件法）を各介入直前とFollow−upで使用。④. 3つの資源を同定するために使用する，調査者作成のRDI実施用紙（達成資源，関係性資源，象徴資源）3種類、想起する種類によって教示する言葉が変わる。（資料3∼5参照）。（5）使用質問紙について・職業性ストレス簡易調査票は，仕事のストレッサーとして考えられる「心理的な仕事の量的負担」，「心理的な仕事の質的負担」，「自覚的な身体的負担度」，「職場の対人関係でのストレス」，「仕事のコントロール度」，「技能の使用度」，「仕事の適性度」，「働きがい」の9因子（17項目），ストレス反応として起こりうる「活気」，「イライラ感」，「疲労感」，「不安感」，「抑うつ感」，「身体愁訴」の6因子（29項目）. からなり，心理的ストレス反応ではネガティブな反応ばかりではなく，ポジティブな反応も評価できる。. 12.

(16) 修飾要因として，社会的支援として「上司からのサポート」，「同僚からのサポート」，「友人・家族から. のサポート」の3因子（11項目）計18因子から構成されており，これらが同時に測定できる，多軸的な調査票である。10分程度で測定可能なため，現場でも簡単に使用でき，あらゆる業種の職場で使用され，信頼性・妥当性も報告されている（下光ら，2000）。協力者は質問項目に，「そうだ」（1点）から「まあそうだ」，「ややちがう」，「ちがう」（4点）の4段階から回答する。採点方法は，簡易採点法と標準化得. 点を用いた方法がある。簡易採点法は，主に個人レベルのストレスを簡便に評価することを目的として. おり，標準化得点採点法は，調査票全57項目に対する回答から，各尺度に該当する項目の点数を5駿階に換算して行う方法で，標準値は，約2． 5万人（男性15，933人，女性8，447人）の種々の業種職種の労働者のデータベースが基準となって作成されている。今回は，協力者にフィードバックの際に，. 5段階の評価をレーダーチャート形式および，表形式で出力した資料と，結果に対する簡単なアドバイスを付した文書も同時に出力可能な，標準1ヒ得点を用いた方法で採点をした。. ・日本語版POMS（Pr・file Of Mood States）短縮版は，対象者がおかれた条件により変化する一時的な気分，妙工の状態を測定できるという特徴を有している。また，「緊張一不安（Tension−Anxiety）」「抑うつ一落ち込み（Depression−Dejection）」「怒り一敵意（Anger−Hostility）」「活気（Vigor）」「疲. 労（Fatigue）」「混乱（Confusion）」の6つの気分尺度を同時に評価することが可能である。今回は，短時間で変化する介入前後の変化を測定するために，短縮版（横領，2005）を使用する。協力者は気分の状態について30項目の質問に，「まったくなかった」（0点）から「少しあった」，「まあまああった」，「かなりあった」，「非常に多くあった」（4点）の5段階から回答する。各項目を得点化した後，下位尺. 度ごとの得点を計算する。30項目のうち，26番は逆転項目とする。目的に応じて感情を調べる時期を区切って同じ質問を行うことができる特徴から，今回は介入直前と直後という時期に設定した。. ・日本語版13項目版SOC尺度（Sense Of Coherence）＝首尾一貫感覚尺度「把握可能感」，「処理可能感」，「有意味感」の3因子（13項目）から構成されており，ストレス対処・. 健康保持能力を測定する。協力者は，例えば，「把握可能感」である（あなたは，これまでに，よく知っていると思っていた人の，思わぬ行動に驚かされたことがありますか？）などの質問項目に，「まったくない」（1点）から「とてもよくある」（5点）までの点数で回答する。13項目のうち，①，②，③，. ⑦，⑩番を逆転項目として計算し，得点圏をする。山崎（2008）は，世界観や人生観に近いSOCは，. 13.

(17) 見方を変えさせてくれる良好な人生経験と，その積み重ねが繰り返しが行われれば，少しずつ良好な方向へと変化する可能性があると述べている。. これらは，肯定的な記憶を何度も想起させ良質な経験として捉え直して自我を強化し，ストレスに立. ち向かうカを強めるRDIの目的にも類似している。. 今回は負担を軽減するために，日本語版13項目版SOC尺度を用いる（山崎，1999）。この尺度はPO MSとは違い，状態を測るものではなく，特性を測る尺度につき，各介入直後に測定するのではなく，期間をおいて測定することとする。また分析は，3因子ごとではなく全体の素点数で，判定を行った。手続き. RDIの介入は，一人3回の3条件を1週間ずつあけて施行（資料1参照）。一人ずつ，「肯定的な資源のイメージ」とイメージ＋実験者の指を目で追ってもらう眼球運動（Eye Movement；以下EM）とイメージ＋協力者が自分で行う蝶の羽ばたき（Butterfly Hug；以下BH）の介入の順番を変えた。 B Hとは協力. 者自身が，腕を胸の前で交差させ，鎖骨あたりを交互にタッピングする技法である。カウンターバランス順序効果を相殺するためにカウンターバランスを取った（資料2参照）。 A群（3人）. 1回目：肯定的な資源のイメージのみを想起してもらうRDIの施行。 2回目：肯定的な資源のイメージ＋EMによるRD Iの施行。 3回目：肯定的な資源のイメs一一一一ジ＋BHによるRDIの施行。. B群（3人）. 1回目：肯定的な資源のイメージ＋EMによるRD Iの施行。. 2回目：肯定的な資源のイメージ＋BHによるRDIの施行。 3回目：肯定的な資源のイメージのみを想起してもらうRDIの施行。 C群（3人）. 1回目：肯定的な資源のイメージ＋BHによるRDIの施行。 2回目：肯定的な資源のイメージのみを想起してもらうRDIの施行。 3回目：肯定的な資源のイメージ＋EMによるRD Iの施行。 14.

(18) RDIの手順 ①介入の一週間前，医局カンファレンスの後，医局員に実験の内容と期間や回数と所要時間を説明し，インフォームドコンセントを取る。そのあと，ベースラインとして，職業性ストレス簡易調査票とS. OC尺度を配布し，初回介入までに記入をしてもらった。その際に医師としての勤続回数と所属科を記入してもらう。. ②POMSとSOC尺度を記入してもらった。 ③1回目の介入前一週間程で心理的動揺が大きい出来事の有無，休日の有無などをチェックし，介入条. 件（イメージ・EM・BH）を実演しながら説明した。 ④達成・関係・象徴の3つの資源を説明し，3っの肯定的な資源にあたる出来事を，種類にかかわらず，起承転結にそって大まかに挙げてもらった。. ⑤そのうちの一つを使ってRDIを実施選択した記憶について，想起時に感じる，「視覚的な映像」，「聴覚的な音」，「嗅覚的な匂い」，「触覚的な感覚」，（肌で感じたもの等），「体感温度」（空気の感じ等），「感情」，「身体部位」（認知・感情・. 感覚を体の部分のどこで感じるか）を尋ねた。その際に，RDIの特徴は，頭の中で記憶を想起する認知の部分のみではなく，体で感じた感覚にアクセスをかけることが大事だと強調し，言葉としては，「認知は，しんどい時にはいくらでもネガティブな捉え方に変わり，調子のいい時はポジティブな捉. え方に変わりやすいので，体で感じた感覚は嘘をつかないから，そこを集中させて想起して下さい」と教示した。. ⑥ここまでの段階で，認知の妥当性を数値で尋ねた。これまでのRDIでは，初めに日常のちょっとしたストレスを思い浮かべてもらって，その時の選択された資源と肯定的な認知の言葉で，ゆっくり短めの両側性刺激を加え，認知の妥当性の数値が強化することを目的にしているが，本研究ではストレスには触れずに，肯定的記憶のみで介入をするため，認知の妥当性についての教示も，「この記憶はあなたにとってどのくらい真実感として自分の中にしっくりきているか，または重みがあるのか」を尋ねた。重みを尋ねることで，資源として採用できるかということを評価するために，認知の妥当性. を聞いた。1は完全にしっくりこない記憶で重みがない，7は完全にしっくりくる記憶で重みがあるとして，1∼7までの数字で答えてもらった。. 15.

(19) ⑦認知と感覚と感情を明確にしたら，調査者は協力者がイメージに入りやすいように，語られたすべて. の記述を繰り返したあと，協力者は，それを感じ続けながら，調査者が行う両側性刺激（EM），または協力者自信で行う両側交差性刺激（BH），イメージのみの想起を加えた（1セット12往復）。各セットの間には，現在と過去の区別を意識してもらうために深呼吸を加えた後，今，何があり何を思い，イ可に気づいたのか，体の感じはどうなっていますか，と尋ねた。出てきたものと一緒に，刺激. を加え，全部で4セット行う。イメージのみの想起の場合は，EM， BHにかかる時間と同等の時間（12秒）想起し続けてもらった。. ⑧4セット後に，肯定的な認知の聞き取りをする。今の段階で最も自分に肯定的な評価をするような言葉を付けてもらう「私は∼だ」という現在時制で選択する。 ⑨マインドフルネス（あるがまま，起こるがまま）に知覚された「認知・感情・感覚」の変容やエピソードを十分踏まえてもらい，記憶に名前を付けてもらった。今の流れで体験したものにラベルを付けて，. このラベルを「手がかり語」として，どこにいても，この手がかり語が一瞬で，今おこった流れを，想起させることができるようにインパクトがあって，なおかつ簡単な名前で付けるようにお願いした。. ⑩この肯定的な認知と手がかり語を元に，3種類に合わせた教示を行ってから，（資料1∼3参照）更に 2セットの両側性・両側交差性刺激，またはイメージのみを加えた。肯定的な感覚のまま終了。 ⑪最後にデブリーフィングを行う。. 「この資源はポジティブに自分が変わるということでなないのです。変わるのではなく，本来の自分. が思うこと，願っていたこと，現状で何を求めて何をしないといけないのかということに気づく，いわば，元々持っていた，勇気や希望，優しさ，というようなポジティブなものを引き出しただけで，原点にもどったということに近いと思います。忙しさの中で忘れてしまうこの資源を，今自分にかけていることや，立ち向かうべきことに気づいたときに，わずかでも，自分に気力や勇気などの力をくれ，自分を落ち着かせくれたりするならば，それがあなたの資源ということになります。日常でこの資源「手がかり語を読む」を思い出し，使ってみてください」と告げて終了。. ⑫終了直後のPOMS記入（9）介入にかかった時間. 初回のみ，3っの資源を同定するため，1時間前後，2回目より，30分から∼1時間の所要時間。 16.

(20) 第3章. 結果. （1）POMS得点について緊張一不安尺度分散分析結果. Tablel 要因. 平方和自由度平均平方. F値. 時間. 80． 08. 1 80． 08. 条件. 15． 17. 1 12． 95. 2． 52. 時間×条件. 32． 67. 1 31． 28. 2． 10. 12． 03 ＊＊＊. ＊＊＊ p 〈． OOI. Table 2：緊張一不安尺度得点の平均値 pre. post. イメージ. 4．00（2．27）. 1．75（1．99）. EM. 5，38（4．84）. 1．38（1．93）. ．63（1．77） 2．13（1．81） BH O内はSD. POMSの「緊張一不安」得点について，時間（pre−post）と条件（イメージ・EM・BH）を要因とする，被検者内2要因分散分析を行った（Table1）。平均値と標準偏差はTable2に示す。その結果，. 時間において，有意な効果がみられ伍（1，7）＝12．03，p〈．001），post−testの得点はpre−testの得点よりも低かった。条件において，また時間と条件の交互作用においても，有意な効果はみられなかった。「緊張一不安」得点の平均値の推移をFig．3に示す。. POMS：「緊張一不安」得点の平均値の推移. ．条曽．一う. 迄. 叢窪O山. i tf. 緊張一不安尺度一X．． iiiiiiiitiiiigii. dVイメーージ：. ．EM. 1．：一一｝. ・…tt. 王（言’ン. t；）. p ’. P｛1）．，一， t. Fig． 3. 17. @B王十一EE.

(21) Table 3：抑欝一落ち込み尺度分散：分析結果. 平方和自由度平均平方. 要因. F値. 時間 40． 33. 1 40． 33. 2． 76. 条件 14．63. 1 12． 38. 2， 46. 時間×条件 12．04. 2 6． 02. 2． 46. Table4：抑諺一落ち込み尺度得点の平均値 post. pre. イメージ. 2．00（3．02）. 88（1．73）. EM. 4．00（4．57）. 75（89）. 1．63（2．77） BH 50（76）（）内はSD. POMSの「抑齢落ち込み」得点について，時間（pre−post）と条件（イメージ・EM・BH）を要因とする，被検者内2要因分散分析を行った（Table 3）。平均値と標準偏差はTable4に示す。その結果，時間と条件ともに，また時間と条件の交互作用においても有意な効果はみられなかった。. 「抑診落ち込み」得点の平均値の推移をFig．4に示す。. POMS：「抑欝→落ち込み」得点の平均値の推移. 挿欝一落ち込み尺度. 錨 1. 3 刷の・ウ釦倉雛 −. 血工. 髪離の芝○山. 一銚イメージ. 噸EM ，．，y／ ”’ B ｝1. 幡・n. post. pre Fig． 4. 18.

(22) Table 5＝怒り一敵意尺度分散分析結果. F値. 平方和自由度平均平方. 要因. 63． 02. 1 63． 02. 6 32. 条件. 12． 50. 2 6． 25. L. 87. 8． 17. 2 4． 08. L. 01. 時間×条件. ＊. 時間. ロ. ；tp〈． 05. Table 6：怒り一敵意尺度得点の平均値と標準偏差 pre. post. イメージ. 3．25（2．25）. 0．88（1．46）. EM. 4．50（4．99）. 1．13（2．42）. 1．13（1．81） 2．25（2．55） BH O内はSD. POMSの「怒り一敵意」得点について，時間（pre−post）と条件（イメージ・EM・BH）を要因とする，被検者内2要因分散分析を行った（Table 5）。平均値と標準偏差はTable 6に示す。その結果，時間において，有意な効果がみられ伊（1，7）＝6．32，p〈．05），post−testの得点はpre−test の得点よりも低かった。条件において，また時間と条件の交互作用においても有意な効果はみられなかった。「怒り一敵意」得点の平均値の推移をFig．5に示す。. POMS：「怒り一敵意」得点の平均値の推移. 瓢4 δ鼠 35 20 515“ 憲歌 1. 叢琴山. 怒り一敵意尺度蟹．t. x．．．. 一イメージ. 尋EM 一卿一BH post. p’re. Fig． 5. 19.

(23) Table 7：活気尺度分散分析結果. 平方和自由度平均平方 F値. 要因. 時間. 150． 52. 1 150． 52. 条件. 9． 29. 2 4． 65. ． 62. 11． 54. 2 5． 77. ．37. 時間×条件. 8． 57 ＊. ＊p〈． 05. Table 8：活気尺度得点の平均値と標準偏差 pre. post. イメージ. 6．38（4．53）. 8．63（4．37）. EM. 5．88（4．45）. 10．5（6．70）. 9．00（6．28） 5．25（5．31） BH （）内はSD. POMSの「活気」得点について，時間（pre−post）と条件（イメージ・EM・BH）を要因とする，被検者内2要因分散分析を行った（Table 7）。平均値と標準偏差はTable 8に示す。その結果，時間において有意な効果がみられa’（1，7）＝8．57，p〈．05），post 一 testの得点はpre−testの得点よりも. 高かった。条件において，また時間と条件の交互作用においても有意な効果はみられなかった。「活気」得点の平均値の推移をFig．6に示す。. POMS：「活気」得点の平均値の推移. 胞鱒遜塞Σ○鍋. ジンゆ. y ．．，tM. M・t・. くr｝. pre. pos．；t Fig． 6. 20. 一イメージ一一EM −wwBH.

(24) Table 9：疲労尺度分散分析結果. 平方和自由度平均平方 F値. 要因. 時間. 352． 08. 1 352． 08. 条件. 33． 04. 2 16． 52. 1． 75. 時間×条件. 15． 79. L22 12． 92. 1． 94. 19．68 ，Dpt. ＊＊＊ p 〈． OOI. Table 10；疲労尺度得点の平均値と標準偏差 pre. post. イメージ. 8．25（2．87）. 2．50（2．73）. EM. 10．0（6．78）. 3．38（4．41）. 2．75（2．77） BH 6．63（5．10）（）内はSD. POMSの「疲労」得点について，時間（pre−post）と条件（イメージ・EM・BH）を要因とする，被検者内2要因分散分析を行った（Table 9）。平均値と標準偏差はTable 10に示す。その結果，時間において有意な効果がみられ伊（1，7）＝19．68，p〈．01），post−testの得点はpre−testの得点よりも低かった。条件において，また時間と条件の交互作用においても有意な効果はみられなかった。「疲労」得点の平均値の推移をFig．7に示す。. POMS：「疲労」得点の平均値の推移. 疲労尺度髪韓の芝8. “㌣ 8 7 ハリ 5 通つり 2 1 ・Q. 抑. 難. ＋イメージ. 導EM aH 噸一. 魚. pre. pog． t. Fig． 7. 21.

(25) Table 11：混乱尺度の分散分析結果. 平方和自由度平均平方 F値. 要因. 時間. 36． 75 1 36． 75. 4． 49. 条件. 12． 16 1． 20 10． 18. 2． 19. 時間x条件. 4． 50 2 2． 25. ． 82. Table 12：混乱尺度得点の平均値と標準偏差 pre. post. イメージ. 4．38（1．77）. 3．38（1．51）. EM. 6．25（2．96）. 3．75（2．55）. 3．13（1．55） BH 4．88（3．91） O内はSD. POMSの「混乱」得点について時間，（pre−post）と条件（イメージ・EM・BH）を要因とする，被検：者内2要因分散分析を行った（Table 11）。平均値と標準偏差はTable 12に示す。その結果，時間，. 条件において，また時間と条件の交互作用についても有意な効果はみられなかった。「混乱」得点の平均値の推移をFig．8に示す。. POMS：「混乱」得点の平均値の推移. 混乱尺度 8・甲0 4 偽ゆり一 1 0・. 髪掌の芝2. 一蜘イメージ. ．’. “EM aH 囎一. po，．is． t一. pre．. Fig． 8. 22.

(26) （2）SOC尺度得点について Table 13：SOC尺度得点分散分析結果平方和自由度平均平方 F値. 要因. 時間. 8． 33 1. 8． 33 1． 84. 条件. 19． 54 2. 9． 77 1． 13. 時間×条件. 17． 54 1． 04. 16． 87 ． 72. Table14：SOC得点の平均値 pre. post. イメージ. 43．13（6．62）. 44．88（8．44）. EM. 44．00（8．11）. 45．63（7．63）. BH. 46．00（4．28） 45．13（6．93）（）内はSD. SOC尺度得点において，時間（pre−post）と条件（イメージ・EM・BH）を要因とする，被験者内2要因分散分析を行った（Table 13）。平均値と標準偏差をTable 14に示す。その結果，時間，条件ともに有意な効果はみられなかった。次に，Baselineとfollow−upを比較するために，対応のあるt 検定を行った結果，有意な効果がみられ（t（7）＝一3．6，p〈．01）， Follow−up得点の方が， Baseline得点よ. り高かった。SOCは，POMSのように，その時の状態を測るものではなく，首尾一貫した特性を測る尺度であるため，1回1回の介入による効果は有意ではなかったが，3種類重ねたことにより，効果がみられたと言えるであろう。soc得点の平均値の推移をFig．9に示す。. SOC得点の平均値の推移. 介入ごとのSOC. 全体のSO《：. 48 47 46. 48 4フノやヂへごコ. “イメージ. 遮4s. 嘩：44. ge 44. as EM. 43. 46 礎4s 43 42 41. р?h“’ B H. ’””’. 42 41. Baseline Follow−up. pre post Fig． 9. 23.

(27) 職業性ストレス簡易調査票について職業性ストレス簡易調査票の3因子「ストレス」・「ストレッサー」・「修飾要因」（サポート環境の有. 無や満足度など）のうち，ストレッサーとストレスの2因子においてBaselineとfollow−upを比較するために，対応のあるt検定を行った。平均値と標準偏差をTable 15に示す。その結果，有意な効果の差は見られなかった。平均値の推移をFig．10に示す。 Table：15職業性ストレス簡易調査票得点の平均値 Baseline. Follow−up. ストレッサー. 28．00（3．70）. 26．38（4．81）. ストレス. 18．75（4．92）. 20．13（5．62）. （）内はSD. 職業性ストレス簡易調査得点の平均値の推移. 職業性ストレス簡易調査票 3｛鴻◎ ・N一・一一一・一…・・一一一・一・・一一…. 2s．c｝e. 20．OC. ＋ストレッサ・wsxexe. 15．OC. 愚・ストレス. ao．oo. s．oo. ．eo. Baseline Follew−up Fig． 10. 24.

(28) 第4章考察 1．POMSについて（1）時間の効果について本研究において，POMS（気分プロフィール検査）における，ネガティブ尺度である「緊張一不安」，「怒り一敵意」，「疲労」の3っにおいてpost−test得点のほうが， pre−test得点より，有意に下がった。. 残りの「抑欝一落ち込み」，「混乱」については，有意効果は見られなかった。しかし，「混乱」に至っ. ては，10％水準で有意傾向が見られており，「抑欝一落ち込み」については，10％水準に数値は近かった。「活気」得点においては，有意に上昇した。ネガティブ尺度5つのうち，3つ，ポジティブ尺度の1. つのうち，1つ，合計，6つのうち，4っの尺度で有意効果が見られた結果は，RDIの介入効果が十. 分検証できたと言えるであろう。POMSを使用したRDIの先行研究でもネガティブな尺度得点について全てに改善が示されており，活気尺度得点も有意に高くなっている（岡田，2006）。他のRDIによる先行研究でも，本研究では有意効果が出なかった「抑欝」に改善が見られたということが多く示されている（ichii，2003；吉川，2008）。. 刻々と状態が変化する医療現場では，人の命に係わることも多く，このようにネガティブな気分の回. 復に早急性が必要とされることは言うまでもない。それゆえに，RDIによる介入は妥当であると考えられる。. （2）条件の効果について. 「イメージ」と「EM」と「BH」という条件間に有意な効果の差が見られなかったということは，条件間に大差はないといえるが，今回の協力者の内の何人かが，EMとBH：の時のみ，手の力が抜けるとか，お腹のあたりが温かく感じるなどの身体部位への肯定的な変化が語られた。これは臨床場面でも共通していることで，イメージのみの想起時には語られたことがないことから，視覚刺激と触覚刺激には，落ち着くなどの気分状態の肯定的な変化ばかりでなく，身体感覚への肯定的な刺激を与えることが. わかった。逆に言えば，いつでも，好きな資源と条件でセルフケアを目的とした自己RDIが可能であると言える。. 25.

(29) 2．SOC尺度について（1）時間の効果について. SOC尺度は， POMSとは違い，今（介入）その時の気分の状態を測定する尺度ではなく，一貫した特性を測る尺度である。今回は，一回一回の介入で時間に主効果は現れなかったが，t検定により， Baseline得点より， Follow−upのほうが，1％水準で有意に得点が高い，という結果が得られたことか. ら，RDIによる資源を3種類重ねたことでRDIによる自我強化が認められたと言えるのではないであろうか。. （2）条件の効果について. 昨年に出たばかりの認知行動療法のガイドラインでは，うつ病に対してではあるが，16回というセッ. ションの回数が決まっている（厚生労働省，2010）。対象が異なるとは言え，本研究のRDIにおいては，わずか3回でPOMSのネガティブな感情の回復と，ストレス対処能力得点に影響が出たと言えるため，医療現場のような時間的拘束が多い中でも，介入する可能性は高くなる。また今回は通常の手続きによる，今立ち向かうべき日常のストレスを聞きとりすることなく肯定的な資源の調査から入り，スト. レスに立ち向かう場面を想像させながらのRDIではなくても，肯定的な気分への変容がおこり， SO Cが高くなったということは，疾病予防対策としての健康生成論（ネガティブなものに焦点をあてるより，ポジティブな個人の資源に焦点をあてること）の必要性も主張できるのではないか。. 3．職業性ストレス簡易調査表について. 「ストレッサー」と「ストレス」と「修飾要因」のうちのストレッサーとストレスの2因子についてのみt検定を行ったが，BaselineとFollow−upの得点に有意な効果の差が見られなかった。よって，本研究では二つの尺度のうち両方に効果が表れたというわけではなかった。この調査票が職場のストレッサーや，サポートの有無，満足度を尋ねるものが多い質問紙であり，環境自体は変えることができないので，効果の解釈を得る指標としては不十分であった可能性がある。. 26.

(30) 本研究での新しい見地と今後の課題. POMSのうち，唯一のポジティブ状態を測る「活気」においては，同じように有意効果が見られ， post−testの方が， pre−test得点より高かった。有意効果は確認できたものの，協力者の感想の中には，. 活気というよりは，脱力感（無気力の方ではなく，解放感に似た，「快」のほうへ状態が変化したと答えたものが数人いた。活気が湧いてカがみなぎるというよりは，張りつめていたものが抜けていく状態. に似ていると答えている。今後の課題としては，RDIの介入の調査用紙として， POMS以外に，穏やかな気分について，活気尺度とは異なるものを使用することも考えられる。そうなると，RDIの効果がより明確化されるであろう。臨床場面でも活気が湧くという人と，張りつめていたものが取れて，. 眠くなるという声も多い。本研究では一人3回，3つの異なる資源を選択してもらったが，資源の種類に拘わらず，RDI施行後は，体の力が抜け，脱力することがある以上，ある場面では，気を張り詰めなければ成り立たない医療の現場においては，介入の時間を考慮する必要があると言える。条件間の差. がないからには，自分自身で手がかり語を元にいっどんな時でも自分の好きな技法で，自己RDIが可能であると言える。それゆえ，本研究の問題でもある，人に知られたくない，弱いと思われそう，というような自尊し・の高さから援助要請行動に影響が出るという部分や，ストレスの多さの問題について一つの解決策にもなるであろう。. 視覚（EM）・触覚（BH）の両側性・両側交差性刺激の違いについて，今回の協力者や，また臨床場面で共通していることがある。肯定的なイメージのみをクライアントに想起してもらうときは，体が. 温かくなったとか，眠くなったという声はなかったが，BHやEMの時は，その声が多い。そのことを考えると，POMSのような，主観的尺度ではなく，心拍数，唾液，脳内血流，体温などを測定すること必要かもしれない。その点での先行研究はされっつあり，天野ら，（2010）は眼球運動時に脳内血流. の指標となる，サーモグラフィを使用して，EM最中には血流が上昇したと報告している。今後もこのような研究においては，体の身体部位の状態などを重視し，RDIの効果を検出する指標を使い，より両側性刺激の効果の明確化につなげることが必要かもしれない。. 27.