「Ｄｒ.リロの保険見直しクリニック」をお申込いただきまして、ありがとうございます。
本診断申込みシートとご加入の保険証券（コピー）を面談（相談）時にご持参ください。
Ｄｒ.リロの保険ドクターより、ご加入の保険証券を一括にまとめた資料や必要保障額などがグラフで
簡単に把握できる診断書を発行します。
はじめて保険について考えたい方も、診断申込みシートよりライフプランに適した診断書を
発行しますので、どうぞお気軽にご相談ください。
＜今回の診断料に含まれるサービス＞ ●診断書発行 ●面談等による診断書内容のご説明 ●見直し案のご提案 ●見直しによる保険契約サポート ●相談業務（面談・電話・メール含む） ＊診断料固定により、相談回数などに係わらず追加料金一切なし。Ｄｒ
.リロの保険見直しクリニックのご案内
（株）ﾘﾛ・ﾌｨﾅﾝｼｬﾙ・ｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ〒160-0022東京都新宿区新宿4-3-23-5Ｆ ℡：03-3354-6521 Ｅｍａｉｌ：ｄｏｃｔｏｒ－ｒｅｌｏ＠ｒｅｌｏ．ｊｐ 2013.01 福利厚生倶楽部・CLUB CCI会員専用面談（相談）時に、下記書類をご持参ください。
1.個人情報に関する同意書
※本ご案内の2ページ目2.Drリロの診断申込シート（NO1～NO5）
※本ご案内の３～7ページ目3.保険証券（コピー）
※保険に加入されていない方は必要ございません。 Drリロの保険見直しクリニックは、未来設計倶楽部運営会社 （株式会社ﾘﾛ･ﾌｨﾅﾝｼｬﾙ･ｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ）と、提携会社（ﾌｧｲﾅﾝｼｬﾙ･ ｱﾗｲｱﾝｽ株式会社）が共同で行うサービスです。Drリロの保険 ドクターは、全員がﾌｧｲﾅﾝｼｬﾙ･ｱﾗｲｱﾝｽ社に所属するファイナン シャルプランナーです。個人情報に関する同意書
下記事項をご確認の上、ご同意いただける場合は、同意欄にご署名いただきご返送ください。
ご同意いただけない場合は、お申込みをお受けできませんことをご了承ください。
Dr.リロの保険見直しクリニック運営会社 株式会社 リロ・フィナンシャル・ソリューションズ 個人情報保護管理者 株式会社 リロ・フィナンシャル・ソリューションズ 事業推進ユニット ユニットマネージャー 個人情報の利用目的 Dr.リロの保険見直しクリニックでは、お申込者およびご家族の保険の見直し診断サービスをご利用いただくことを目的に Dｒ.リロの診断申込みシートにご記入いただきました個人情報を利用いたします。保険の見直し診断サービスとは、主に診断書 の発行、診断、相談、保険加入手続き支援、アフターフォローサービスです。また、Dr.リロの診断申込みシートの質問への ご回答・ご記入は強制ではなく任意で、ご回答がない場合、当サービスをご利用いただけないというものではありません。 個人情報の第三者への提供と委託について Dr.リロの保険見直しクリニックは、保険ドクターが所属しておりますファイナンシャルアライアンス（株）と提携しており、お客様 からお預かりした個人情報をファイナンシャルアライアンス（株）に提供しております。その他、お客様から同意を頂いた場合お よび法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。 開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口について ご本人からの求めにより、弊社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用 の停止・消去および第三者への提供の停止（「開示等」といいます。）に応じます。開示等に応ずる窓口は、以下の「お問合せ 先」をご覧下さい。 本人が容易に認識できない方法による個人情報の利用 個人が特定できない範囲で統計データ作成、サイトへの掲載を行う場合があります。 ＜個人情報に関するお問合せ＞ 株式会社 リロ・フィナンシャル・ソリューションズ ｅメールによる相談窓口 privacyRFS@relo.jp （株）リロ・フィナンシャル・ソリューションズ 御中 私は下記【個人情報の取扱いに関するご案内】事項に同意の上、Dr.リロの保険見直しクリニックに申し込みます。 年 月 日 ご署名 様 【個人情報の取扱いに関するご案内】【同意欄】
受領日
入金日
会員特典につき無料 担当ﾄﾞｸﾀｰ記入欄 2013.1 福利厚生倶楽部・CLUB CCI会員専用Ｄｒ
.リロの診断申込みシート №1
独身者の方へ～ご本人様のみの見直しは世帯主としてご記入ください。 お名前 ふりがな 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 才 電話番号 （ ） ＦＡＸ番号 （ ）お申込み者（会員様本人）について
お名前 ふりがな 世帯主との続柄 ご住所 〒 － 都道府県 区市町村 マンション等の名称・号室までご記入ください 日中ご連絡可能な 電話番号 （ ） 日中ご連絡可能な 時間帯 Ｅ-ｍａｉｌアドレス ＊書類の到着、入金確認などメールにてご連絡を差し上げます。世帯主について
タバコを 吸う ・ 吸わない ○をつけてください。 /身長 センチ ・ 体重 キロ Ｄｒ．リロの診断申込みシートは合計5ページあります。 この診断シートをもれなくご記入いただくことで、よりお客様のライフプランにあった診断書を作成させてきただけます。 ご自由にご記入いただける欄には、ご要望やご相談などお客様からの声をお聞かせください。 サービス地域は拡大中ですが、現在お申込みいただける地域は以下の地域です。 サービス地域： 首都圏（東京・埼玉・千葉・神奈川・茨城県の一部：日立市、高萩市、水戸市 東海村・群馬県の一部：高崎市、前橋市、渋川市、藤岡市、富岡市、安中市） 近畿圏（大阪・兵庫・京都・奈良・和歌山・滋賀） 北海道（札幌市、江別市、北広島市、恵庭市、千歳市、岩見沢市、 石狩市、小樽市、帯広市とその隣接市町村） 東北圏（宮城・秋田） 北陸圏（富山・石川・福井） 信越圏（長野県の一部：長野市、須坂市、中野市、千曲市、上田市とその 隣接市町村・山梨県の一部：甲府市、中央市、笛吹市 ） 東海圏（静岡） 中部圏（愛知・岐阜・三重） 中四圏（岡山・広島・山口） 四国圏（徳島・高知・愛媛） 九州圏（福岡・佐賀・大分・長崎県の一部：長崎市、佐世保市・熊本・鹿児島） 会員ID － 福利厚生倶楽部・CLUB CCI会員専用ご家族について
●ご出産のご予定・家族計画がある方はご予定でかまいませんのでご記入ください。 ●未成年者のタバコ・身長・体重のご記入は不要です。Ｄｒ
.リロの診断申込みシート №2
お名前 ふりがな 生年 月日 年 月 日生 才 タバコを 吸う ・ 吸わない ○をつけてください。 / 身長 センチ ・ 体重 キロ 性別 続柄 扶養 男 ・ 女 配偶者 ・ 子供 ・ 両親 ・ その他 扶養 ・ 非扶養 ○をつけてください。 お名前 ふりがな 生年 月日 年 月 日生 才 タバコを 吸う ・ 吸わない ○をつけてください。 / 身長 センチ ・ 体重 キロ 性別 続柄 扶養 男 ・ 女 配偶者 ・ 子供 ・ 両親 ・ その他 扶養 ・ 非扶養 ○をつけてください。 お名前 ふりがな 生年 月日 年 月 日生 才 タバコを 吸う ・ 吸わない ○をつけてください。 / 身長 センチ ・ 体重 キロ 性別 続柄 扶養 男 ・ 女 配偶者 ・ 子供 ・ 両親 ・ その他 扶養 ・ 非扶養 ○をつけてください。 お名前 ふりがな 生年 月日 年 月 日生 才 タバコを 吸う ・ 吸わない ○をつけてください。 / 身長 センチ ・ 体重 キロ 性別 続柄 扶養 男 ・ 女 配偶者 ・ 子供 ・ 両親 ・ その他 扶養 ・ 非扶養 ○をつけてください。 お名前 ふりがな 生年 月日 年 月 日生 才 タバコを 吸う ・ 吸わない ○をつけてください。 / 身長 センチ ・ 体重 キロ 性別 続柄 扶養 男 ・ 女 配偶者 ・ 子供 ・ 両親 ・ その他 扶養 ・ 非扶養 ○をつけてください。○をつけてください。 お墓の購入予定はありますか。 ある ・ ない
現在の住宅ローン借入・その他支出について
今のお住まいの種類を教えてください。 本人持家 ・ 家族持家 ・ 社宅、寮 ・ 賃貸お子様の教育・進路について
（すでに卒業されている場合は記入は不要です）Ｄｒ
.リロの診断申込みシート №3
幼稚園・保育園・・・・・国公立３年 ・ 私立３年 ・ 国公立２年 ・ 私立２年 ・ それ以外 小学校・・・・・・・・・・・・国公立 ・ 私学 中学校・・・・・・・・・・・・国公立 ・ 私学 高校・・・・・・・・・・・・・・国公立 ・ 私学 大学・短大・・・・・・・・・ ①国公立大学 ・ 国公立短大 ・ 私立大学 ・ 私立短大 ②文系 ・ 理系 ・ 医学部 ③自宅通学 ・ 寮 ・ 賃貸 ○をつけてください。お子様への結婚資金の援助について
（資金援助なしの場合は、￥0 とご記入ください） 子どもの結婚資金として結婚時（
）
万円くらいの資金援助を考えています。生活費と貯蓄について
（今現在の金額をご記入ください） 毎月の生活費 月々（
）
万円 ＊毎月変動がある場合は平均値でご記入ください。 ＊住宅ローン返済・教育費・税金などを除き、毎月支出する食費・光熱費・通信費・医療費・雑貨・交際費・小遣い 生命保険・損害保険料などの費用をご記入ください。 ＊預貯金およびお持ちの株や投資信託などの有価証券の時価額を合計してご記入ください。 現在の貯蓄額（
）
万円 ○をつけてください。 毎月の家賃・管理費または維持費用を教えてください。 毎月（
）
万円 ＊本人持家・家族持家の方は、固定資産税や修繕積立金等の毎月の維持費用を 賃貸・社宅・寮の方は、毎月の家賃・管理費等をご記入ください。 1.借入残高 （ ）万円 2.借入金利 （ ）％ 3.残りの返済期間 （ ）年（ ）ヶ月 ○をつけてください。 4.団体信用生命保険に加入されていますか。 加入している ・ 加入していない お子様の進路についてのご予定をご記入ください。 現在の住宅ローン借入について教えてください。現在の住まいについて
世帯主の職業・収入ついて教えてください。 1.職業の種類 運輸・通信業 卸売・小売業 金融・保険業 建設業 鉱業 製造業 サービス業 電気・ガス・水道業 不動産業 公務員 医師・医療保険業 弁護士・税理士等 自営業 2.会社規模 1,000人以上 ・100～999人・99人以下 3.現職の入社年 （ ）歳 4.退職予定 （ ）歳 5.月額給与 （ ）万円 6.年間ボーナス （ ）万円 7.退職時の退職金 （ ）万円 7.過去の職業（転職）ついて教えてください。 1社目 入社時期 （ ）歳 退職時期 （ ）歳 退職時年間所得（税込） （ ）万円 2社目 入社時期 （ ）歳 退職時期 （ ）歳 退職時年間所得（税込） （ ）万円 1.職業の種類 運輸・通信業 卸売・小売業 金融・保険業 建設業 鉱業 製造業 サービス業 電気・ガス・水道業 不動産業 公務員 医師・医療保険業 弁護士・税理士等 自営業 2.会社規模 1,000人以上 ・100～999人・99人以下 3.現職の入社年 （ ）歳 4.退職予定 （ ）歳 5.月額給与（税込） （ ）万円 6.年間ボーナス（税込） （ ）万円 7.退職時の退職金 （ ）万円 8.死亡退職金 （ ）万円 9.弔慰金 （ ）万円 1.借入金額 （ ）万円 2.借入金利 （ ）％ 3.返済期間 （ ）年（ ）ヶ月 ○をつけてください。 4.団体信用生命保険に加入されますか。 加入する ・ 加入しない
今後のマイホームプランについて
Ｄｒ
.リロの診断申込みシート №4
今後のマイホームプランについてお伺い致します。 予定なし ・ 住宅購入予定 ・ リフォーム予定 ○をつけてください。世帯主の収入について
住宅の購入予定・リフォーム予定が、ある方にお伺いします。 1.予定時期 西暦（ ）年 2.予定金額 （ ）万円 3.住宅の維持管理費用（年額） ＊管理費や固定資産税など 年間（ ）万円 4.世帯主に万が一の事があった場合、住宅購入・リフォームを行いますか。 ○をつけてください。 借入をして行う ・ 借入をしないで行う ・ しない 8.世帯主に万一の時、奥様は働きますか？ 継続して働く ・ 新規に働く ・ 働かない 新規に働く場合の年間収入 （ ）万円、働く期間 （ ）歳まで ○をつけてください。 ○をつけてください。配偶者の収入及び、世帯主に万一の時の配偶者の収入について
住宅の購入予定・リフォーム予定の方で、借入の予定がある方にお伺いします。 配偶者の職業・収入ついて教えてください。（配偶者が現在無職の方は、7番の質問からご記入ください。） 10.過去の職業（転職）ついて教えてください。 1社目 入社時期 （ ）歳 退職時期 （ ）歳 退職時年間所得（税込） （ ）万円 2社目 入社時期 （ ）歳 退職時期 （ ）歳 退職時年間所得（税込） （ ）万円 ○をつけてください。 ○をつけてください。 ○をつけてください。○をつけてください。 保障内容についての心配事項は何ですか？（複数回答可） 心配が複数ある場合には、大きく感じるものから順に番号をご記入ください。 （ ）（ ）世帯主が死亡した場合、残された家族の生活保障が心配 心配順位 （ ）（ ）病気やケガによる入院が心配 （ ）（ ）特にガンや成人病が心配 （ ）（ ）子供の教育費が心配 （ ）（ ）家族の介護や、世帯主の介護が心配 （ ）（ ）老後の生活資金が心配 その他、ご不安なことがあれば、ご自由にご記入ください。
