医療保険（組合員証）関係各種様式
様式１ 組合員異動報告書
様式２ 任意継続組合員資格取得申出書
様式３－１ 口座振替依頼書（４０歳以上の方）
様式３－２ 口座振替依頼書（４０歳未満の方）
様式４ 申 立 書
様式５ 資 格 取 得 届
様式６－１ 被扶養者申告書
様式６－２ 扶養に関する申立書
様式７ 資格喪失証明書
様式９ 退 職 届 書
別添 (定年退職者用)ふろむな倶楽部定年退職お祝い制度申請書
別添 （定年退職者用）
リロクラブ定年退職お祝い制度申請書
【様式 ①】
組 合 員 異 動 報 告 書
様式第１号 組 合 員 証 記 号 番 号 地・大阪 基礎年金 番 号 記 号 番 号 （フリガナ） 生年月日 及び性別 昭 和 男 年 月 日 年月日 平 成 女 組合員氏名 （フリガナ） 現 住 所 都道 市区 府県 町村 区 別 転 出 先 備 考 転 出 他の組合へ転出 異 動 年 月 日 平 成 年 月 日異 動 理 由 （○をつける事） 転出・営利法人への派遣・退職・死亡・その他（ ） 異動日前に営利法人へ派遣さ れていた者についてはその派 遣団体名
地方職員共済組合大阪府支部長 様
平成 年 月 日 所属所長名人 事 局 長
印 （所属名 ） （注）１．新規採用・転入および所属所間の異動については提出を要しない。【様式 ①】
記 入 例 組 合 員 異 動 報 告 書
様式第１号 組 合 員 証 記 号 番 号 地・大阪３２２１１００１００
基礎年金 番 号 記 号 番 号０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
（フリガナ）ｷｮｳｻｲ ﾀﾛｳ
生年月日 及び性別〇〇年 ○〇月○〇日
年月日 平 成 女 組合員氏名共済 太郎
（フリガナ） オオサカフ オオサカシ チュウオウクオオテマエ 現 住 所大阪
都道大阪
○市区○
府
県 町村中央区大手前３丁目１番４３号
区 別 転 出 先 備 考 転 出 他の組合へ転出 異 動 年 月 日平 成 ２７ 年 ３月 ３１日
異 動 理 由 （○をつける事） 転出・営利法人への派遣・ ・・死亡・その他（ ） 異動日前に営利法人へ派遣され ていた者についてはその派遣団 体名
地方職員共済組合大阪府支部長 様
平成 ２７ 年〇〇月 〇〇日
所属所長名人 事 局 長
印 （所属名○ ○ 事務所
） （注）１．新規採用・転入および所属所間の異動については提出を要しない。 退職時の自宅住所を記入してくだ さい。退職
退職時の所属機関名を記載してください。 昭 和 男 組合員証の右上に記載の番号を記入 してください。【様式 ②】
（任意継続組合員用）任意継続組合員資格取得申出書
退 職 時 の 組 合 員 証 記 号 番 号 地 大阪 退 職 時 の 所 属 機 関 所属コード 名 称 氏 名 フリガナ 生 年 月 日 及 び 性 別 昭和・平成 年 月 日生 男 女 退 職 年 月 日 平成 年 月 日 退 職 時 の 給 料 （行研医） 級 号 円 給付金の 振 込 先 銀行 支店 普通預金 口座 No. 掛 金 の 払込方法 ① 各月払い ② 半年払い ③ 一年払い （○で囲んで下さい） 備 考 退 職 後 の 再就職予定 平成 年 月 日付け へ就職予定 退職時の 年 齢 組合員期間 満 歳 ※任意継続掛金の標準となった額 円 年 月 ※任 意 継 続 掛 金 額 円地方公務員等共済組合法第１４４条の２第１項の規定に基づき、同条同項の
規定の適用を受けたいので、申し出ます。
地方職員共済組合大阪府支部長 様
平成 年 月 日 〒 住 所 申出者 氏 名 ㊞ 電話番号 ※ 任意継続組合員証を発行してよろしいか 平成 年 月 日 事 務 長 担 当 主 査 調 査 起 案 者 （課長補佐専決） 注：※の欄は記入しないでください。【様式 ②】
記入例
任意継続組合員資格取得申出書
注：※の欄は記入しないでください。 退職時の組合員証 記 号 番 号 地 大阪 ３２２１１００１００ 退 職 時 の 所 属 機 関 所属コード記入不要
名 称○○事務所
氏 名 フリガナ キョウサイ タロウ 生 年 月 日 及 び 性 別 昭和 ・ ・平成○
男 女共済 太郎
○○年○○月○○ 日生 退 職 年 月 日 平成２７
年３
月３１
日 退 職 時 の 給 料 （○行研医） ○ 級 ○○ 号 〇〇〇，〇〇〇円 給付金の 振 込 先△△
銀行○○
支店 普通預金 口座No.○○○○○○〇 掛 金 の 払込方法①各月払い ② 半年払い
○
③ 一年払い
（○で囲んで下さい） 備 考 退 職 後 の 再就職予定 平成 ２７年 ４月 １日付け再任用短時間勤務
へ就職予定 退職時の 年 齢 組合員期間 満 〇〇 歳 ※任意継続掛金の標準となった額 記入不要 円 〇〇年〇〇月 ※任 意 継 続 掛 金 額 記入不要 円地方公務員等共済組合法第１４４条の２第１項の規定に基づき、同条同項の
規定の適用を受けたいので、申し出ます。
地方職員共済組合大阪府支部長 様
平成 ２７年〇〇月〇〇日 〒５４０－０００８ 住 所 大阪市中央区大手前３丁目１番４３号 申出者 氏 名共済 太郎
㊞ 電話番号 ０６－６９４１－０３５１ （自宅または携帯） ※ 任意継続組合員証を発行してよろしいか 平成 年 月 日 事 務 長 担 当 主 査 調 査 起 案 者 （課長補佐専決） 書類を提出した日を記入してください 押印を忘れずに 給 与 支 給 明 細 書の「給料」欄 の 額 を 記 載 。 （ 特 例 減 額 後 の 低 い 方 の 給 料額） 昭和 退職 時の所 属 名を記入【様式 ③‐1】
私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替に よって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。預
金
(ﾌﾘｶﾞﾅ)口
０ ０ １ ０
座
収 納 企 業 名 料金等の種類 委 託 先 区 分 地方職員共済組合 大阪府支部 短期経理０ ８ ０ １ ５ ０ ５ ９
地方職員共済組合 大阪府支部 介護保険０ ８ ０ １ ５ ０ ５ ６
（不備返却事由） １.預金取引なし ３.印鑑相違 ２.記載事項等相違 ４.その他 （備考） 委託先経由済 〔収納企業使用欄〕 〒 － TEL ( )りそな銀行
預 金 者 名 支店 金融機関 コード 店コード 1.普通 2.当座 口 座 番 号 株式 会社 口座No.照合コード登録 銀 行 使 用 欄(
)
(
証印 株式 会社 －預金口座振替規定－振 替 日
以下の欄には何も記入しないで下さい ※ ご依頼日と太枠内を記入してください。 銀行への届出印収納企業の指定する日（銀行休業日の場合は翌営業日）
)
印鑑照合 年 月 日 契 約 者 番 号 等 住 所 銀行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額 を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または 当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の 振出しはしません。 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当 座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知する ことなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この 届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるとき は、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取り 扱ってさしつかえありません。 この預金口座振替についてかりに紛議を生じても、銀行の責めによる場合を 除き、銀行には迷惑をかけません。 1． ２． ３． ４． 料 金 等 の 種 類りそな銀行 御中
契 約 者 名 ( ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ) 料 金 等 の 収 納 依 頼 企 業 名預 金 口 座 振 替 依 頼 書
預 金 種 目 任 意 継 続 介 護 掛 金 任 意 継 続 掛 金４０歳以上の方
【様式 ③‐１】
平成 ２４ 年 ○○ 月 ○○ 日株式 りそな銀行 御中
会社
1 普通 株式会社 りそな銀行 2 当座 〇 〇 支店キ ﾖ ウ サイ
タ ロ ウ
金融機関コード0 0 1 0 収 納 企 業 名 地 方 職 員 共 済 組 合 大 阪 府 支 部 短 期 経 理 0 8 0 1 5 0 5 9 地 方 職 員 共 済 組 合 大 阪 府 支 部 介 護 保 険 任意継続介護掛金 0 8 0 1 5 0 5 6記
入
不
要
1. ２． ２.記載事項等相違 ３． ４． ［収納者使用欄］ （フリガナ） 契約者名 住 所 〒 ー ＴＥＬ （ ）共済 太郎
店コード 7 4 1 2 3 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 座 預金種目 預 金 者 名 口 金 種 類 契約者 番号等 料金等の 収納依頼 企業名 料金等の 印鑑照合口座Ｎｏ照合 証印 この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによ る場合を除き、銀行には迷惑をかけません。 欄 使 この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。な お、この届出がないまま長期間にわたり収納者から請求がない等相 当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が 終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 用 （備考） コード登録 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる 金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、 私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 行 ４.その他 ―預金口座振替規定― 銀行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記 載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預 金規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出はしません。 （不備返却事由） 銀 １.預金取引なし ３.印鑑相違 振替日 収納企業の指定する日（銀行休業日の場合は翌営業日） 料金等の種類 委託先区分 任意継続掛金記入例 預金口座振替依頼書
私は、下記の収納者から請求された掛金等を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこ ととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 預 口座番号 銀行への 届出印 5 6 27 〇 〇 〇40歳以上の方
１ ＊任意継続に申し込まれる方は、支払方法に関わらず、必ず記入をしてください。 ①口座振替の方 支店名、口座番号、届出印の確認をしてください。届出印相違で書類の再提出を依頼する事 例が多く見受けられます。事務を円滑に進めるために銀行の届出印を確認のうえ押印をお願い します。記載事項を訂正する場合は必ず二重線で消して訂正し、訂正印として届出印を押して 下さい。 ② ＡＴＭ 払いの方 預金者名欄のみに記名し、銀行への届出印欄に斜線を引いて提出してください。【様式 ③－２】
私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替に よって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。預
金
(ﾌﾘｶﾞﾅ)口
０ ０ １ ０
座
収 納 企 業 名 料金等の種類 委 託 先 区 分 地方職員共済組合 大阪府支部 短期経理０ ８ ０ １ ５ ０ ５ ９
（不備返却事由） １.預金取引なし ３.印鑑相違 ２.記載事項等相違 ４.その他 （備考） 委託先経由済 〔収納企業使用欄〕 〒 － TEL ( )りそな銀行
預 金 者 名 支店 金融機関 コード 店コード 1.普通 2.当座 口 座 番 号 印鑑照合口座No.照合 以下の欄には何も記入しないで下さい 銀 行 使 用 欄(
)
証印 株式 会社 －預金口座振替規定－振 替 日
銀行への届出印 株式会社収納企業の指定する日（銀行休業日の場合は翌営業日）
)
(
コード登録 年 月 日 契 約 者 番 号 等 住 所 銀行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額 を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または 当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の 振出しはしません。 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当 座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知する ことなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この 届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるとき は、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取り 扱ってさしつかえありません。 この預金口座振替についてかりに紛議を生じても、銀行の責めによる場合を 除き、銀行には迷惑をかけません。 1． ２． ３． ４． 料 金 等 の 種 類りそな銀行 御中
契 約 者 名 ( ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ) 料 金 等 の 収 納 依 頼 企 業 名預 金 口 座 振 替 依 頼 書
預 金 種 目 ※ ご依頼日と太枠内をご記入ください。 任 意 継 続 掛 金４０歳未満の方
【様式 ③－２】
平成 ２７ 年 ○○ 月 ○○ 日株式 りそな銀行 御中
会社
1 普通 株式会社 りそな銀行 2 当座 〇 〇 支店キ ﾖ ウ サイ
タ ロ ウ
金融機関コード0 0 1 0 収 納 企 業 名記
入
不
要
1. ２． ２.記載事項等相違 ３． ４． ［収納者使用欄］ （フリガナ） 契約者名 住 所 〒 ー ＴＥＬ （ ）共済 太郎
店コード 7 4 口 1 預金種目 預 金 金 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 種 類 契約者 番号等 料金等の 収納依頼 企業名 料金等の 印鑑照合口座Ｎｏ照合 この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによ る場合を除き、銀行には迷惑をかけません。 欄 使 この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。な お、この届出がないまま長期間にわたり収納者から請求がない等相 当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が 終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 用 （備考） 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる 金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、 私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 行 ４.その他 証印 コード登録 座 ―預金口座振替規定― 銀行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記 載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預 金規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出はしません。 （不備返却事由） 銀 １.預金取引なし ３.印鑑相違 料金等の種類 委託先区分 5 者 名 振替日 収納企業の指定する日（銀行休業日の場合は翌営業日）記入例 預金口座振替依頼書
私は、下記の収納者から請求された掛金等を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこ ととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 預 口座番号 銀行への 届出印 5 6 2 3 9 0 8 0 1 5 0 任意継続掛金 経 理 地 方 職 員 共 済組 合 大 阪 府 支 部 短 期 〇 〇 〇40歳未満の方
１ 任意継続に申し込まれる方は、支払方法に関わらず、必ず記入をしてください。 ①口座振替の方 支店名、口座番号、届出印の確認をしてください。届出印相違で書類の再提出を依頼する事 例が多く見受けられます。事務を円滑に進めるために銀行の届出印を確認のうえ押印をお願い します。記載事項を訂正する場合は必ず二重線で消して訂正し、訂正印として届出印を押して 下さい。 ② ＡＴＭ 払いの方 預金者名欄のみに記名し、銀行への届出印欄に斜線を引いて提出してください。【様式 ④】
（任意継続組合員用）引き続き被扶養者として認定する場合に必要です。 - 平成 年 月 日申 立 書
退職時所属名 職員番号 氏 名 ㊞ このたび被扶養者申告をしましたが、地共済被扶養者に係る届出内容については、 派遣（退職）時から現在までの状況については以下のとおりです。 変更のない親族の関係書類は添付を省略します。 変更があった親族について、別紙のとおり関係書類を添付します。 上記について事実と相違あるときは、いかなる処分を受けても異議ありません。 以上について申し立てます。 【派遣前（退職時）と変更がない被扶養者】 続 柄 氏 名【様式 ④】
記入例
（任意継続組合員用）引き続き被扶養者として認定する場合に必要です。
平成２７年〇〇月〇〇日
申 立 書
退職時所属名○ ○ 事務所
職員番号氏 名
共済 太郎 ㊞
このたび被扶養者申告をしましたが、地共済被扶養者に係る届出内容については、 派遣（退職）時から現在までの状況については以下のとおりです。 変更のない親族の関係書類は添付を省略します。 変更があった親族について、別紙のとおり関係書類を添付します。 上記について事実と相違あるときは、いかなる処分を受けても異議ありません。 以上について申し立てます。 【派遣前（退職時）と変更がない被扶養者】 続 柄 氏 名妻
共済 花子
※60 才未満の被扶養配偶者がいるときは、 「国民年金第3 号被保険者」ではなくなるので、 その方の国民年金加入手続きをしてください。【様式 ⑤】
営利法人からの復帰用
組 合 員 資 格 取 得 届 書
所 属 機 関 名 職 名 （フリガナ） 氏 名 （フ リ ガ ナ） 生年月日 及び性別 昭和 年 月 日 平成 男 ・ 女 現 住 所 資格取得前に加入し ていた健康保険組合 復 職 年 月 日 平成 年 月 日 派遣先営利法人名 資格取得前に有していた恩給法、退職年金条例、 共済法、国の旧法、国の新法又は新法の規定によ る年金である給付 年金の種別 年金証書 記号番号 年 金 額 備 考 円 基礎年金番号 記 号 番 号 上記のとおり組合員の資格を取得しましたので届け出ます。 地方職員共済組合大阪府支部長 様 平成 年 月 日 氏 名 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属所長
人 事 局 長
印 ※他の共済組合からの転入者や、過去に国民年金・厚生年金等の公的年金制度に加入したことがある場合は、必 ず基礎年金番号を記載してください。 組合員証を交付します。 平成 年 月 日 事 務 長 事 務 次 長 調 査 原票手入済 職員番号【様式 ⑤】
記入例
営利法人からの復帰用
組 合 員 資 格 取 得 届 書
所 属 機 関 名
○○ 課
職 名職員
（フリガナ） キョウサイ タロウ 氏 名共済 太郎
（フ リ ガ ナ） オオサカシ チュウオウク オオテマエ 生年月日 及び性別 〇〇年〇〇月〇〇日 平成 ○男 ・ 女 現 住 所 大阪市中央区大手前３丁目１番４３号 資格取得前に加入し ていた健康保険組合〇〇健康保険組合
復 職 年 月 日 平成２７
年〇〇月〇〇日 派遣先営利法人名〇〇株式会社
資格取得前に有していた恩給法、退職年金条例、 共済法、国の旧法、国の新法又は新法の規定によ る年金である給付 年金の種別 年金証書 記号番号 年 金 額 備 考 円 基礎年金番号 記 号 番 号０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
０
０
上記のとおり組合員の資格を取得しましたので届け出ます。 地方職員共済組合大阪府支部長 様 平成２７年〇〇月〇〇日 氏 名共済 太郎
㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属所長 人事 局 長
印 ※他の共済組合からの転入者や、過去に国民年金・厚生年金等の公的年金制度に加入したことがある場合は、必 ず基礎年金番号を記載してください。 組合員証を交付します。 平成 年 月 日 事 務 長 事 務 次 長 調 査 原票手入済 職員番号 ３００１２３４５６ 昭和【様式 ⑥】
（任意継続組合員用）被扶養者を新たに認定する場合に必要です。任意継続組合員被扶養者申告書
組 合 員 証 記 号 番 号 退職時所属機関名 フ リ ガ ナ 給 料 行･研･医（ ） 級 号 円 組 合 員 氏 名 生年月日 認定（取消）を 受けようとする 者の氏名・フリ ガナ 性別 続柄 生年月日 職業 年間所 得推計 額 現住所 被扶養者の要 件を備え又は 欠くに至った 年月日及びそ の理由 ※ 判定及び理由 判 定 理 由 M T S H M T S H M T S H M T S H M T S H 共 済 組 合 受 付 印 上記とおり申告します。 平成 年 月 日 地方職員共済組合大阪府支部長 様 申告者 住 所 氏 名 ㊞ (注) 1 年間所得推計額は、その者の恒常的な収入として見込まれる勤労収入、資産所得、事業所得、 各種年金その他の所得額を記入してください。 2 扶養事実の発生（消滅）の理由は、「扶養に関する申立書」に具体的に詳しく書いてください。 3 ※欄は記入しないでください。 4 営利法人の派遣職員は、被扶養者の要件を備えるに至った理由を「営利法人からの復帰」として ください。 上記のとおり決定します。 平成 年 月 日 事 務 長 （課 長補 佐専 決 ） 総 括 主 査 調 査 起 案 者【様式 ⑥】
記 入 例 被扶養者を新たに認定する場合に必要です。
（任意継続組合員用）任意継続組合員被扶養者申告書
組 合 員 証 記 号 番 号３００１２３４５６
退職時所属機関名○ ○ 事務所
フ リ ガ ナ キョウサイ タロウ 給 料○
行
･研･医（ ） 〇〇 級 〇〇 号 〇〇〇，〇〇〇円 組 合 員 氏 名共済 太郎
生年月日 昭和 〇〇年〇〇月〇〇日 認定（取消）を 受けようとする 者の氏名・フリ ガナ 性別 続柄 生年月日 職業 年間所 得推計 額 現住所 被扶養者の要 件を備え又は 欠くに至った 年月日及びそ の理由 ※ 判定及び理由 判 定 理 由 ｷｮｳｻｲ ﾄﾓｺ 女 長女 M T Ⓢ60.1.30 H 無職 大阪市中央区 大手前３－１ －４３ 3／31 退職 共済 友子 M T S H M T S H M T S H M T S H 共 済 組 合 受 付 印 上記とおり申告します。 平成 ２７年 ４月 １日 地方職員共済組合大阪府支部長 様 申告者 住 所大阪市中央区大手前３－１－４３ 氏 名 共済 太郎 ㊞ (注) 1 年間所得推計額は、その者の恒常的な収入として見込まれる勤労収入、資産所得、事業所得、 各種年金その他の所得額を記入してください。 2 扶養事実の発生（消滅）の理由は、「扶養に関する申立書」に具体的に詳しく書いてください。 3 ※欄は記入しないでください。 4 営利法人の派遣職員は、被扶養者の要件を備えるに至った理由を「営利法人からの復帰」として ください。 上記のとおり決定します。 平成 年 月 日 事 務 長 （課 長補 佐専 決 ） 総 括 主 査 調 査 起 案 者 給与支給 明細書の 給料の額 を記載被扶養者区分別添付書類一覧表
◎は必ず必要な書類です。 〇は事由によっては必要な書類です。（事由によって、必要な書類が異なります。（注）１～（注）８を参照してください。） 提出書類 区 分 ア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ サ シ 備 考 戸 籍 謄 本 住 民 票 （ 続 柄 記 載 必 要 ） 所 得 に 関 す る 証 明 書 年 金 証 書 又 は 年 金 改 定 通 知 書 の 写 し 離 職 票 又 は 雇 用 保 険 受 給 満 了 証 明 書 隣 人 二 人 以 上 の 事 実 を 証 す る 書 類 又 は 媒 酌 人 の 証 明 書 別 居 前 の 同 居 中 に お け る 左 欄 に 掲 げ る 書 類 在 学 証 明 書 又 は 在 籍 証 明 書 医 師 の 診 断 書 扶 養 に 関 す る 申 立 書 他 の 扶 養 義 務 者 が 申 告 者 に 扶 養 さ せ る 旨 の 協 議 書 他 の 親 族 の 被 扶 養 者 と な っ て い な い こ と を 証 す る 書 類 １ 法律婚による配偶者 ○ ○ ◎ ○ ○ ◎ 婚姻が原因の 場合アが必要 配 偶 者 を 申 告 す る 場 合 事実上婚姻関 係と同様の事 情にある者 同居 ◎ ◎ ○ ○ ◎ ◎ 別居 ○ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ２ 子 15歳未満の者 ◎ ◎ 配 偶 者 以 外 の 者 を 単 独 で 扶 養 す る 者 が 申 告 す る 場 合 15歳以上の者 ◎ ◎ ○ ○ ○ ○ ◎ 別居の場合 は世帯全員 の住民票 父・母・祖父母 ◎ ○ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 弟,妹 及び 孫 15歳未満の者 ◎ ○ ◎ 〃 15歳以上の者 ◎ ○ ◎ ○ ○ ○ ○ ◎ 〃 法第 2 条第 1 項第 2 号 のロ及びハに掲げる者 ◎ ◎ ◎ ○ ○ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 ３ 子 15歳未満の者 ◎ ◎ ◎ ◎ 〃 配 偶 者 以 外 の 者 を 共 同 で 扶 養 す る 者 が 主 た る 扶 養 者 と し て 申 告 す る 場 合 15歳以上の者 ◎ ◎ ○ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 父・母・祖父母 ◎ ○ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 弟,妹 及び 孫 15歳未満の者 ◎ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 15歳以上の者 ◎ ○ ◎ ○ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃 法第 2 条第 1 項第 2 号 のロ及びハに掲げる者 ◎ ◎ ◎ ○ ○ ○ ◎ ◎ ◎ 〃（注) 1. 法律婚による配偶 者を扶養するとき ◎の書類に加えて (1)婚姻の場合（会社を退職） (2)婚姻の場合（就職歴無し） (3)会社を退職した場合（既婚） ………ア、オ必要 ………ア 必要 ………イ、オ必要 （注) 2. 退職を理由に認定を受けようとする場合は、次の書類を添付してください。 (1) 民間会社の社員、私立学校の教職員等であった者 → 「雇用保険離職票」（1）（2）」また雇用保険の受給放棄の場合は、「雇用保険離職票（1） （2）」（原本）又は「雇用保険受給資格者証」の写し ただし、雇用保険に非加入であった場合は、その旨の記載がある退職当時の勤務先の 「退職証明書」 (2) 公務員であった者 → 「退職辞令」の写し又は「退職証明書」 ただし、臨時職員であった者で雇用保険に加入していた場合は、「雇用保険離職票（1） （2）」又は、「雇用保険受給資格者証」の写し なお、臨時職員であった者で雇用保険に非加入であった場合は、その旨の記載証明が ある退職当時の勤務先の「退職証明書」 また雇用保険の受給放棄の場合は、「雇用保険離職票（1）（2）」（原本） (注) 3. 雇用保険受給満了で認定の場合は、オが必要です。 (注) 4. 別居の家族の認定を受けようとする場合、「銀行振込依頼書」の写し等、生計費の送金状況が確 認できる書類及びその家族と同居する親族の所得に関する証明書が必要です。 (注) 5. 認定を受けようとする者に配偶者がある場合、当該配偶者の「所得に関する証明書」や「年金改 定通知書」の写し等が必要です。 (注)6. 認定を受けようとする者が、18 歳以上の場合は、「所得に関する証明書」が必要です。なお、パ ート・アルバイトにより収入を得ている場合は、雇用先の「支払見込証明書」又は、直近三か月 間の「賃金明細書」の写し等、収入額が確認できる書類も添付してください。 (注)7. (注)8 認定をうけようとする者が別居している場合は、扶養義務者全員の所得に関する証明書が必要で す。 扶養に関する申立書については、正確にすべての項目を記入して下さい。特に「これまでの生計 状況」、「主として組合員が扶養しなければならない具体的事情」の欄は具体的に、又他の扶養義 務者からの送金等についても記入してください。
