電話： 記載上の注意 第 検査者名 決裁者名 整理簿等記録照合欄 検査者名 決裁者名 整理簿等記録照合欄 月 日 ※備考欄 （リフォーム融資・財形住宅融資・住宅債券積立者等） （第一面） 手数料請求先 会社名： 所属/担当者名： 住所： 〒（ - ） 独立行政法人住宅金融支援機構の定める基準、手続及び申請書第二面の申請者確認事項を了承するとともに、申請書第二面に記載された個 人情報の取扱いについて同意の上、次のとおり適合証明を申請します。なお、当申請書及び添付図書等に記載の事項は、事実に相違ありませ ん。 検査機関名 建築士事務所名 申請日 平成 年 月 ) 日 殿 申請者 郵便番号 〒（ － 現 住 所 電話番号 （ ）－（ ）－（ ） フリガナ 申請者名 印 担当者（ ） １．申請者は、申請書標題の下にある「（リフォーム融資・財形住宅融資・住宅債券積立者等）」のうち希望する種別を○で囲うとともに、太枠内を記入して
連絡事項
※検査機関等受付欄 ※工事計画確認 ※適合証明 号 ※判定欄 （証明年月日及び番号） 平成 年１ ２ 独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）のリフォーム融資を受けるに際しては、機構の定める次の要件に該当す る必要があることについて承知しており、これらの要件について「リフォーム融資のご案内」により確認しています。
[適改工第１号書式]
住宅改良工事適合証明申請書
（リフォーム融資・財形住宅融資・住宅債券積立者等） （第二面） ＜申請者確認事項＞ 検査機関等は、個人情報の保護に関する法律第23条第１項各号に掲げる場合を除き、お客様から提供を受けた個人情報を第三者に提供 することはありません。 (1) 工事着工前に工事内容などについて、検査機関又は建築士事務所に所属する適合証明技術者（以下「検査機関等」といいます。）の ヒアリングを受けること (2) リフォーム融資に適用される技術的基準に適合していること (3) 住宅の床面積、所有者等についての要件に適合していること 申請住宅についての適合証明は、機構の定める物件検査方法により確認した範囲において、融資条件である技術基準への適合の可否を 判断するために行うものであり、申請者に対して住宅の瑕疵がないことや住宅の性能を保証するものではないことを承知しています。 ＜個人情報の取扱い＞ １ 個人情報を利用する業務の内容及び目的 検査機関等は、個人情報の保護に関する法令に基づき、申請者（以下「お客様」といいます。）から提供を受けた個人情報を次の業務 及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。 (1) 業務内容 ア 工事の内容を調査し、機構のリフォーム融資に適用される技術的基準に適合することを証明する業務（以下「適合証明業務」とい います。） イ その他これらに付随する業務 (2) 利用目的 適合証明書作成の申請に際して取得した個人情報は、以下の目的で利用します。 ア 検査機関等が行う適合証明業務の実施のため イ お客様との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため ウ その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に履行するため ２ 機構等への個人情報の提供 （注）登録を実施する機関としては、(一社)日本建築士事務所協会連合会及び(公社)日本建築士会連合会が住宅金融支援機構と協定を締結しています。 ただし、個人情報の保護に関する法令に基づくお客様の同意を得た上で、下記に示すとおり利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報 を機構等に提供することがあります。 個人情報の提供先 提供先の利用目的 提供する個人情報 機構 ・適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の徴収等 ・機構が行う融資対象となる住宅等の審査及びその他の事務 ・住宅ローンや住宅関連の情報提供 ・市場調査や分析・統計の実施 ・アンケートの実施等による住宅金融支援機構に関連する商品やサービスの研究・開発 適合証明申請書に記載さ れたお客様の属性等 （氏名、住所、電話番号 等）、申請に係る住宅情 報（所在地、構造、面 積、仕様、調査の結果 等） 機構と協定を締結し、適合証明業務を 行う建築士事務所及び建築士の登録を 実施する機関（注） （建築士事務所に適合証明を申請した 場合に限ります。） ・適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の徴収等1.耐震改修（建築物の耐震改修の促進に関する法律に基づく計画の認定を受けた耐震改修） 耐震改修工事 2.耐震補強（判定方法を選択） □ ア 耐震診断の結果（ウからオまでによるものを除きます。） □ □ イ 評価方法基準 □ ウ 一般診断法又は精密診断法（一戸建ての住宅で、工事実施前の住宅のIw値が1.0以上の場合に限ります。） （リフォーム融資・財形住宅融資・住宅債券積立者等） （第三面）
申請住宅等及びその敷地に関する事項
1.建物の所在地 地名地番 住居表示 ． 5.耐火 4.階数 地上 階 地下 階 ㎡ 3.構造 □ 1.木造 □ 3.準耐火 □ 2.敷地面積 □ 3.重ね建て □ 4.共同建て 6.工期 着工予定日 平成 年 5.戸建型式等 □ 1.一戸建て □ 2.連続建て 日 平成 年 担当者．
月 完了予定日 8.建築確認申請の有無 □ 1.有 □ 2.無 ㎡ c．改築面積 1.改良前建物の面積 a．住宅部分面積 月 日申請住宅等の規模に関する事項
7.工事施工者 氏名又は名称 電話番号 （ ）－（ ）－（ ） d．除去面積（改築による除去を含む。） ㎡ □．
2.住宅改良部分の面積 b．増築面積．
㎡ ㎡改良工事の内容
3.改良後建物の面積 e．住宅部分面積（a＋b+c-d）．
．
㎡1. 2. 3. 4. 6. [適改工第１号書式]
住宅改良工事適合証明申請書
（リフォーム融資・財形住宅融資・住宅債券積立者等） （第四面） 改良工事及び特別工事の内容（住宅債権積立者） .基準金利適用 工事等 □ 1.バリアフリー工事 □ 2.省エネルギー工事 ｳ．住宅内階段の形状 □ ｴ．手すりの設置 □ ｵ．浴室の広さ □ ｶ．部屋の配置 □ 3.耐震改修工事（第三面の「耐震改修工事」の該当箇所に記入） □ ｱ．段差の解消 □ ｲ．通行幅の確保 □ 5.高齢者・身体障害者専用トイレ及び洗面所を設置するとともに、高齢者・身体障害者用の手すり、すべり 止めを浴室に設置する工事 □ 火災警報機、住宅用スプリンクラー設備、住宅用自動消火装置及び通報装置を設置する工事 143.断熱構造化工事 工事種類 □ 1.気密工事 □ 2.気密工事以外 142.高齢者等対応 設備設置工事 □ ホームエレベーターを設置する工事 □ 天井面にレールを固定した移動用リフトを設置する工事 □ 階段昇降機を設置する工事 □ いす座・車いす対応キッチンを設置する工事 □ 住宅の部位 断熱材種類 断熱材厚さ 熱抵抗値（※） 屋根・天井（増・改築部分） ㎜ 屋根・天井（増・改築部分以外） ㎜ 壁 ㎜ □ 2.建具二重構造 □ 2.木製 床 ㎜ 開口部（工事施工箇所） □ 1.建具三重構造 □ 1.金属製 □ 4.その他（ ） 1.建具三重構造 □ 1.金属製 □ 4.その他（ ） □ 3.複層ガラス入り建具 □ 3.プラスチック製 144.省エネルギー型 設備設置工事 □ 1.暖・冷房設備（又は暖房設備）及び給湯設備 □ 2.太陽光発電システム又はパッシブソーラーシステム 開口部（工事施工箇所以外） ）（ ） □ 2.建具二重構造 □ 2.木製 □ 3.複層ガラス入り建具 □ 3.プラスチック製 製造会社名（ ）（ ） 機構確認番号（ □ □ ｴ．柱、はり □ ｲ．屋根、外壁 □ ｳ．床 146.積雪地対応住宅工事 □ 1.融雪型 □ 2.落雪型 □ □ ｱ．基礎、土台 □ 3.耐雪型 145.長期耐用改修 工事 □ 1.耐震改修工事（耐震改修・耐震補強） 第三面の「耐震改修工事」の該当箇所に記入 □ 2.耐久性向上 実施箇所 ｵ．給排水管 □ 2.準耐火構造又は耐火構造 3.階下の天井・壁の室内面が不燃・準不燃材 界壁の区画 □ 1.耐火構造 □ 2.両面防火構造（区画は小屋裏天井まで達している） 界床の区画 □ 1.耐火構造 □ 2.防火構造 □ 歴史・文化継承住宅工事 工事内容 （ ) ※ 断熱材に熱抵抗値が表示されている場合は、必ず記入してください。表示されていない場合は「－」を記入してください。 注） 住宅債券積立者等以外の方は第四面の提出は不要です。 増築部分の階段の裏面 □ 1.不燃材 □ 2.準不燃材 増築・既存報知設備の名称 政策誘導型 リフォーム・ 特別工事等 141.ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ住宅工事 実施工事内容 147.シックハウス 対策工事 □ 機構の定める基準に適合する工事 居住要件付き 重ね建増築 構造 □ 1.木造 基準金利適用工事（バリアフ リー工事）を行う場合も記入 してください。 基準金利適用工事（省エ ネルギー工事）を行う場 合も記入してください。３．「改良工事の内容」（第三面）について 耐震改修工事のうち「耐震改修」とは、建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成7年法律第123号）に定める 計画の認定を受けた改修計画に従って行う工事をいいます。 ４．「申請住宅等の規模に関する事項」の「1.改良前建物の面積」欄について ５．「申請住宅等の規模に関する事項 2.住宅改良部分の面積」欄について ６．共同住宅の場合は「申請住宅等及びその敷地に関する事項」の「2.敷地面積」及び「申請住宅等の規模に関する事項」 の「1.改良前建物の面積」、「2.住宅改良部分の面積」及び「3.改良後建物の面積」欄にあっては、融資を受ける住戸 のみの面積（持分）を記入してください。 基準金利適用工事等のうちバリアフリー工事を実施する場合は、「141.バリアフリー住宅工事」の欄にも記入してください。 「a．住宅部分面積」には、車庫等及び共同建ての場合の共用部分は含めません。 １．この申請書は（第一面）から（第四面）までを記入の上、１通提出してください（第四面は住宅債券積立者等で基準金利適用や 政策誘導型リフォーム等を行う場合のみ記入して提出することが必要です。）。 ２．第一面の※印の欄は、申請者は記入しないでください。 (1)「b．増築面積」には、既存の住宅部分が存しない箇所に増加した住宅等面積を記入してください。 (2)「c．改築面積」には、既存の住宅部分の全部又は一部を取り壊し、その住宅部分が存した箇所に改めて建築した住宅等面積 （設備改築の工事及び床面積の増加を伴わない耐震改修工事は、面積の計上を要しません。）を記入してください。 (3)「d．除去面積」には、既存の住宅部分を取り壊した床面積（改築工事により除去した面積を含みます。）を記入してください。 ７．「政策誘導型リフォーム・特別工事等」欄（第四面）について (1) 「融資のご案内」の①部分的バリアフリー工事、②耐震改修工事、③基準金利適用工事等の技術基準、④政策誘導型リ フォーム、⑤居住要件付き重ね建増築、⑥歴史・文化継承住宅工事及び⑦高齢者向け返済特例制度に係る工事を参照の上 それぞれ実施する項目について記入してください。 (2) (3) 基準金利適用工事等のうち省エネルギー工事を実施する場合は、「143.断熱構造化工事」の欄にも記入してください。 (4) 基準金利適用工事等のうち「3.耐震改修工事」を実施する場合は、「145.長期耐用改修工事」の欄にも記入し、在来木造 及び枠組壁工法住宅以外の住宅（耐震診断を含みます。）の場合は、現状と工事実施後の診断結果のわかるものを別途提 出してください。
