外国人避難者用質問票(ポルトガル語/やさしい日本語版)
ポルトガル語/やさしい日本語版 Qu
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外国人
外国人
外国人
外国人
がいこくじん避難者用
避難者用
避難者用
避難者用
ひなんしゃよう質
質
質 問 票
質
問 票
問 票
問 票
しつもんひょうObjetivo do Questionário この質問票しつもんひょうの目的も く て き Precisamos saber o que você está necessitando neste centro de refúgio.
私たちは、この避難所ひ な ん じ ょ(みんなが逃にげるところ)で、あなたは 何なにが 必要ひつようか 知しりたいです。 É por isso que preparamos as seguintes perguntas. ですから、つぎの質問しつもんをします。 Este será utilizado para seu benefício e para nenhum outro objetivo.
これは あなたのために 使つかうものです。ほかの目的もくてきでは 使つかいません。
Cada um deverá responder as perguntas individualmente. Os adultos devem responder em lugar das crianças. ひとりずつ 書かいてください。こどもは、大人お と なが かわりに 書かいてください。
Uma vez completado, entregue-o para o encarregado do centro de evacuação. 書かいたら、避難所ひ な ん じ ょの人ひと(担当者たんとうしゃ)に わたしてください。
Favor responder as seguintes perguntas (indique a resposta apropriada com ) つぎの質 問
しつもん に 答
こた
えてください。(あてはまるところにしてください)。
Hoje Ano Mês Dia Hora atual am pm hora minuto 今日き ょ う 年ねん 月がつ 日にち 今いまの時間じ か ん 午前ご ぜ ん ・ 午後ご ご 時じ 分ふん Nome 名前な ま え □ Homem 男おとこ □ Mulher 女おんな
Data de nascimento 生うまれた年とし・月つき・日ひ Ano 年ねん Mês 月がつ Dia 日にち Endereço (residência)
住所
じゅうしょ
(住んでいるところ)
Número de telefone Número de telefone celular 電話番号
で ん わ ば ん ご う
携帯け い た い電話番号で ん わ ば ん ご う Nacionalidade Língua nativa
国籍こくせき 母国語ぼ こ く ご(自分じ ぶ んが話はなす言葉こ と ば)
Habilidade em idioma japonês (indique a resposta adequada com )日本語に ほ ん ご(下したの あてはまるところに してください) Comprende quando llhe
falam em japonês 聞きいて
□Muito bemよく わかります □um poucoすこし わかります □Não entendeわかりません
Fala 話はなすことが □Muito bemよく わかります □um poucoすこし わかります □Não entendeわかりません Hiragana ひらがなが □Muito bemよく わかります □um poucoすこし わかります □Não entendeわかりません
1 De acordo com o seu estado físico atual (indique marcando a resposta apropriada) あなたの 体からだは 大丈夫だいじょうぶですか?(どちらかに してください)。
□ Estou bem 問題もんだいありません
□ Não estou bem (indique a resposta apropriada com ) 問題もんだいがあります(下したの あてはまるところに してください)
□ Tenho febre □ Tenho frio e sinto calafrio □ Tenho dor de garganta 熱
ねつ
が あります( ℃) 背中せ な か が ぞくぞくします のど が 痛いたいです □ Tenho tosse □ Tenho dor de cabeça □ Sinto dor no peito
せき が でます 頭あたま が 痛いたいです 胸むね が 痛いたいです □ Tenho palpitações □ Sinto falta de ar □ Tenho tonturas
心臓しんぞう が どきどきします 息いき が きれます めまいが します □ Tenho dor de barriga □ Tenho dor no estômago □ Tenho pressão alta
お腹なか が 痛いたいです 胃い が 痛いたいです 血圧けつあつ が 高たかいです □ Esteve vomitando □ Me sinto mau e tenho vontade de vomitar □ Tenho diarréia
吐はきました 気持き もち が 悪わるいです。吐はきたいです 下痢げ り を しています □ Tenho epilepsia □ Estou grávida de __ meses.
てんかん が あります 妊娠にんしん__か月です
Por favor marque a resposta apropriada abaixo. 下
した
のあてはまるところに してください。
Indique o lugar da ferida/assinale com um círculo ○ そして、右みぎの絵えにその場ば所しょを ○で示してください。
□Ferida けが □Queimadura やけど □Torção ねんざ □Dormência しびれ
外国人避難者用質問票(ポルトガル語/やさしい日本語版) 2 O que você necessita neste momento? (indique marcando a resposta apropriada)
いま ほしいもの は なんですか?(あてはまるところに してください)。
□ Comida 食たべ物もの □ Água 水みず □ Roupas (Roupas de baixo) 着きるもの(下着し た ぎなど) □ Cobertores 毛布も う ふ □ Medicamento 薬くすり □ Fraldas おむつ □Leite ミルク
□ Produtos de higiene feminina 生理せ い り用品ようひん □ Não necessito nada 必要ひつようなもの は ありません
3 Se marcou “comida” na pergunta 2, indique marcando a resposta apropiada 2で「たべもの」にしたひとは、下したのあてはまるところに してください。
Há algum tipo de comida que você não pode comer por motivos de alergia ou religião? 体
からだ
や 宗 教しゅうきょう などの 理由り ゆ うで 食たべられないもの が ありますか? (Fruta 果物くだもの)
□Laranja オレンジ □Kiwi キウイフルーツ □Pêssego 桃 □Maçã りんご □Banana バナナ
(Pescados, etc 魚さかななど)
□Haliote あわび □Lula いか □Caviar いくら □Camarão えび □Carangueijo かに □Salmão 鮭さけ □Cavala さば
(Carne 肉にく)
□Carne de vaca 牛肉ぎゅうにく □Carne de porco 豚肉ぶたにく □Carne de galinha 鶏肉とりにく
(Vegetais etc. 野菜や さ いなど)
□Farinha 小麦こ む ぎ □Trigo sarraceno そば □Amendoim 落花生ら っ か せ い □Produtos de soja 大豆だ い ず □ Cogumelos Matsutake 松茸まつたけ □Cará やまいも □Nozes くるみ
(Outros その他た)
4 Por favor, fale-nos de sua família (Somente um membro da família deverá preencher esta folha) あなたの 家族か ぞ くのこと を おしえてください。(家族か ぞ くの 1人ひ と り だけが ここに 書かいてください) Nome dos membros da
família 家族か ぞ くの名前な ま え Sexo 性せい別べつ Idade 年齢 ねんれい
Relação com você あなたとの関係かんけい
Onde está neste momento? いま、どこに いますか? □Homem 男 おとこ □Mulher 女 おんな □Avós 祖父母そ ふ ぼ □Pai-Mãe 親おや □Esposo 夫おっと □Esposa 妻つま □Filho-Filha 子こども □Neto-Neta 孫ま ご □Irmão/Irrmã兄弟きょうだい・姉妹し ま い □Tio/Tia おじ・おば □ Comigo いま いっしょに いる □ Em suas casas じぶんの 家いえに いる □ Em outros centros de evacuacão. ほかの 避難所ひ な ん じ ょに いる □ Não sei わからない □Homem 男 おとこ □Mulher 女 おんな Avós 祖父母そ ふ ぼ □Pai-Mãe 親おや □Esposo 夫おっと □Esposa 妻つま □Filho-filha 子こども □Neto-neta 孫ま ご □Irmão/Irmã 兄弟きょうだい・姉妹し ま い □Tio/Tia おじ・おば □ Comigo いま いっしょに いる □ Em suas casas じぶんの 家いえに いる □ Em outros centros de evacuação. ほかの 避難所ひ な ん じ ょに いる □ Não sei わからない □Homem 男 おとこ □Mulher 女 おんな Avós 祖父母そ ふ ぼ □Pai-Mãe 親おや □Esposo 夫おっと □Esposa 妻つま □Filho-filha 子こども □Neto-neta 孫ま ご □Irmão/Irmã 兄弟きょうだい・姉妹し ま い □Tio/Tia おじ・おば □ Comigo いま いっしょに いる □ Em suas casas じぶんの 家いえに いる □ Em outros centros de evacuação. ほかの 避難所ひ な ん じ ょに いる □ Não sei わからない
5 Necessita de um intérprete (que fale o idioma do seu país)? (Indique a resposta apropiada com ) 通訳
つうやく
(あなたの国くにの言葉こ と ばを話はなせる人ひと)は 必要ひつようですか?(どちらかに してください)。 □Sim, necessito 必要ひつようです □Não necessito 必要ひつよう ありません
外国人避難者用質問票(ポルトガル語/やさしい日本語版)
Ficha para ser preenchida por pessoa do centro de evacuação 職員記入欄(ここは、避難所ひ な ん じ ょの人ひと(担当者たんとうしゃ)が書かきます)
月 日 時間 担当者 対応内容 懸案事項