<4D F736F F F696E74202D E6338D AA82F1E17592C9837D836C F B8CDD8AB B83685D>

(1)

あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010 あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010

あさひかわ緩和ケア講座

2010

第

第3

3講

講

がん疼痛マネジメント

旭川医科大学病院

麻酔科蘇生科間宮敬子

あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010

がん疼痛マネジメント

がんの痛みって？

• どのがんでも発生する

• がんの進行とともに多くなる

• 進行がんの患者の９０％が疼痛を経験する

• がん性疼痛の７０～80%を鎮痛薬使用で緩

和できる。

• 痛みは身体的苦痛だけでなく、心理的、社

会的、スピリチュアルな面にも影響を及ぼし、

患者のQOLを著しく低下させる

転んで打撲した

運動後の筋肉痛

術後の創痛

お産の痛み

_{これらも強い痛み}

がん疼痛は他の痛みと違うのか

時間が経てば基本的には消えていく痛み

がんの痛みは、増強しながら続いていく痛み

医療者が手をのばさなければ、最期まで苦しみ続ける

評価

現在の病態

痛

1. 1. どこが？（部位）どこが？（部位）

痛みの評価・治療の流れ

評価

_副作

用

効果

痛みの診断

心理社会・スピリ

痛

みの

治療

2. 2. どんなふうに？（性質）どんなふうに？（性質） 3. 3. どのくらい？（強さ）どのくらい？（強さ） 4. 4. 何が困る？（痛みの影響）何が困る？（痛みの影響） 5. 5. 何が痛みを修飾している？何が痛みを修飾している？ 6. 6. 痛みの治療の副作用は？痛みの治療の副作用は？

(2)

1. 1. どこが？（部位）

どこが？（部位）

2. 2. どんなふうに？（性質）

どんなふうに？（性質）

3 3 どのくらい？（強さ）

どのくらい？（強さ）

痛みの評価の

key component

3. 3. どのくらい？（強さ）

どのくらい？（強さ）

4. 4. 何が困る？（痛みの影響）

何が困る？（痛みの影響）

5. 5. 何が痛みを修飾している？

何が痛みを修飾している？

6. 6. 痛みの治療の副作用は？

痛みの治療の副作用は？

痛みの治療の原則

9原因に基づいた治療を行う

9痛み以外の身体症状、心理・社会・スピリチュア

ルな問題による苦痛を軽視しない

9多職種で関わり情報を共有する

9多職種で関わり、情報を共有する

9患者・家族に合わせる柔軟性が不可欠

9検査や原病治療のために痛みの治療が遅れて

はならない（未治療の痛み ⇒ 神経系の変化を

来たすから）

9とにかく患者の痛みの訴えを信じること

薬物療法

痛み

の閾値

を

直接的痛

み

痛みの治療の種類

ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ鎮痛剤

NSAIDs

鎮痛補助剤

ｽﾃﾛｲﾄﾞ

ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ

理学療法

物理療法

作業療法

看護ケア

マッサージ

鍼灸

リハビリテーション

日々のケア

声かけ

ADLのサポート

抗がん治療

侵襲的疼痛治療

精神療法

代替療法

を

上げ

る

治

療

み

治療

放射線療法

抗がん剤治療

精神療法

姑息的手術

神経ブロック

漢方

椎体形成術

リラクセーション

絵画療法

ﾋﾞｽﾌｫｽﾌｫﾈｰﾄ

緩和的整形外科手術

音楽療法

グループ療法

アロマセラピー

症例を考えていきましょう

肝細胞がんと診断され、１年前に手術をうけた。

数ヶ月前より右季肋部の持続する鈍痛が出現した。

症例

症例１

１ 58

58歳

歳男性

男性

2010 2010

かかりつけ医より、ロキソニンが頓服で処方された。

ロキソニン

Ⓡ

_{を内服すると痛みは軽減するが、楽にはな}

らず、本日相談のため来院した。

痛みの症状緩和を行うにあたって

まずおこなうべきことは何でしょう？

• ＷＨＯの除痛ラダー上の位置

2010 2010

• 疼痛の評価

(3)

ＷＨＯがん性疼痛治療法

弱オピオイド強オピオイドフェンタニルモルヒネオキシコドン

Ⅱ

Ⅲ

あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010 必要に応じて鎮痛補助薬抗うつ薬、抗てんかん薬、局所麻酔薬、NMDA受容体拮抗薬、ステロイド等 NSAIDsまたはアセトアミノフェン（カロナール）※ 弱オピオイドコデインオキシコドン

Ⅰ

ＷＨＯがん性疼痛ガイドライン

Ｂｙｔｈｅｍｏｕｔｈ：経口的に

Ｂｙｔｈｅｃｌｏｃｋ：時間を決めて定期的に

Ｂｙｔｈｅｌａｄｄｅｒ：

三段階除痛ラダに沿て効力順に

三段階除痛ラダーに沿って効力順に

Ｆｏｒｔｈｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ：

患者ごとの個別的な量で

Ｗｉｔｈａｔｔｅｎｔｉｏｎｔｏｄｅｔａｉｌ：

細かい配慮をする

痛みの評価

• いつからどこが痛いのか？

がんの痛みなのか？

• どのように痛いのか？

痛みの性状の評価

一日中痛いのか？時々痛いのか？

痛みのパターンは？強さは？

• 画像診断などで、疼痛の原因となるがん病変があるか？

• 薬剤の投与に備えて、胃潰瘍、腎障害、出血傾向を確認

痛みの分類

侵害受容性疼痛 (神経終末の刺激による痛み)

a.体性痛

１．表面痛

皮膚・粘膜由来など

２．深部痛

骨・筋肉由来など

b.内臓痛

内臓器の被膜伸展

腸管・尿管の閉塞

交感神経への浸潤など

神経障害性疼痛 (神経自体の損傷)

末梢性脳神経・脊髄神経

中枢性脳・脊髄

• 体性痛

骨転移など局在がはっきりした明確な痛み

ズキッとする痛み

• 内臓痛

腹部腫瘍の痛みなど局在があいまいなにぶい痛み

痛みの性状

腹部腫瘍の痛みなど局在があいまいなにぶい痛み

ズーンとした重たい痛み

• 神経障害性疼痛

神経叢浸潤、脊椎浸潤などによる痛み

ぴりぴり電気が走るような、しびれる、

じんじんする痛み

痛みのパターン

疼痛はパターンから、

持続痛

と

突出痛

に分けられる

突出痛

持続痛＋

持続痛

突出痛

(4)

がんの疼痛治療のアルゴリズム

（

1） NSAIDsの開始

（

2）オピオイドの導入

（

3）残存･増強した痛みの治療

（

3）残存増強した痛みの治療

持続的な痛みをとるために

オピオイドを増量する

（持続痛の治療ステップ）

10 10 00 10 10 00 10 10 00

体動時や突然の痛みに対処

するためにレスキューを使う

（突出痛の治療ステップ）

がん患者の疼痛治療の目標

第一目標：痛みに妨げられない夜の良眠

第二目標：安静時の痛みが消失

第三目標：体動時の痛みの消失

最終目標：痛みの消失が維持され、

平常の生活に近づくこと

症例

症例１

１ いつからどこが痛いのか？

・右季肋部が数ヶ月前から痛い

どのように痛いのか？

・持続する鈍痛→内臓痛の可能性

痛みのパタンと強さ

痛みのパターンと強さ

・一日中痛い → 強さは１０段階の７

画像診断などで、疼痛の原因となるがん病変が

あることを確認する

・画像診断にて腫大した肝臓内に巨大な腫瘤陰影

を多数認める

WHO

WHOがん疼痛治療法

がん疼痛治療法

弱オピオイドコデイン強オピオイドフェンタニルモルヒネオキシコドン

Ⅰ

Ⅱ

あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010 必要に応じて鎮痛補助薬抗うつ薬、抗てんかん薬、局所麻酔薬、NMDA受容体拮抗薬、ステロイド等 NSAIDs またはアセトアミノフェン（カロナール）※

WHOラダーに沿って治療を開始

・NSAIDｓの定期投与

・レスキューの指示

・胃潰瘍の予防

治療薬の副作用

治療薬の副作用-

-NSAIDs

NSAIDs-

-•

胃腸障害（消化性潰瘍）

• PG製剤・PPIの使用

• ハイリスク患者はアセトアミノフェン・

阻害薬

使用

2010 2010

ＣＯＸ-2阻害薬の使用

• 腎機能障害

• 生じれば基本的に使用を控える

• 心不全・高血圧

• リスク評価が重要

症例

症例１

１ 58

58歳

歳男性

男性

NSAIDsの定期投与

レスキューの指示

・疼痛の悪化にそなえ、レスキュー指示を出す

NSAIDsの1日最大量を超えない範囲でNSAIDs1回量

2010 2010

アセトアミノフェン

オピオイド

胃潰瘍の予防

・ PG製剤（サイトテック

Ⓡ ）

_{、プロトンポンプ阻害薬または H}

2

ブロッカーを

併用

NSAIDsを最大投与量まで増量する

アセトアミノフェンの併用を検討する

(5)

• １～３日で効果を判定し、鎮痛が不十分であ

れば、オピオイドを開始する

治療効果を判定するのは？

• NSAIDsの副作用に注意（胃潰瘍、腎障害）

• 肝細胞がんと診断され、１年前に手術をうけた

• 数ヶ月前より右季肋部の持続する鈍痛が出現

症例１

症例１５８歳

５８歳男性

男性

• ロキソニン

Ⓡ

_{を３錠分３で開始し、３日後に再診とした}

• 再診時にも症状緩和は十分でなかった

→ どうしますか？

ＷＨＯ癌疼痛治療法

弱オピオイドコデイン強オピオイドフェンタニルモルヒネオキシコドン

Ⅰ

Ⅱ

あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010 必要に応じて鎮痛補助薬抗うつ薬、抗てんかん薬、局所麻酔薬、NMDA受容体拮抗薬、ステロイド等 NSAIDs またはアセトアミノフェン（カロナールⓇ_）※

WHOラダーに沿ってオピオイドを開始

・オピオイドの定期投与

・レスキューの指示

・嘔気・便秘の予防

• 時間を決めて、定期的に投与。毎食後、疼痛時

という処方はしない。

• NSAIDsは中止しないで併用

オピオイドの定期投与を開始

• 腎機能が低下している場合モルヒネの使用は

慎重に

• 体格が小さい、高齢者、全身状態が不良の場合、

少量から開始

オピオイドレスキューの指示

• レスキューとは・・・

徐放性オピオイド鎮痛薬が定期投与されている

患者さんにおいて、基本処方の不足を補うための

即効性オピオイド製剤のこと

• 即効性オピオイド製剤のこと

• 原則として、徐放製剤と同じ種類のオピオイドを用

いる

→ フェンタニル貼付剤は別の製剤で対応

• モルヒネのレスキューの投与間隔はモルヒネ

の各剤形によって異なる。

レスキュードーズの設定

• 基本的には

製剤の最高血中濃度到達時間を

過ぎたあたり

がレスキュー間隔となる。

(6)

• 投与量

内服は１日量の１/６

持続注(静注、皮下注）１時間量を早送り

坐薬１日内服量の１/１０

（経口：坐薬＝１：２/３

オピオイドレスキューの指示

モルヒネ

１日定時量の１/４～１/８として計算）

• 反復間隔

内服１時間

静脈注射皮下注射１５～３０分

坐薬２時間

指示例：１時間あけて何度でも使用可

• 投与量

内服は一日量の１/４

持続注(静注、皮下注）１時間量を早送り

オピオイドレスキューの指示

オキシコンチン

• 反復間隔

内服１時間

静脈注射皮下注射１５～３０分

パビナール注

Ⓡ

複合オキシコドン注射液パビナール注

Ⓡ

_{（1925年発売）}

１Ａ中塩酸オキシコドン８ｍｇ

塩酸ヒドロコタルニン２ｍｇ

モルヒネ注射液

モルヒネ内服薬

モルヒネ注射液

30～45mg

モルヒネ内服薬

90mg

オキシコンチン内服薬

60mg

パビナール注射液

Ⓡ

40～60mg

1/2～1/3

2/3～1

2/3

4/3

オピオイドのタイトレーション

• 鎮痛効果と副作用とのバランスをとりながら、

それぞれの患者さんにとって最適なオピオイ

ドの投与量を決めることをオピオイドタイト

レーションという

レションという

• 基本となる除放製剤に不足を補うレスキュー

ドーズ使用量を上乗せして除放製剤量を増

量していく

• オピオイドのタイトレーションにより除痛の安定

している患者の19～95%に、突出痛と呼ばれる

持続の短い、一過性の痛みの増悪が出現

・骨転移などの体動に伴って増悪する痛み

突出痛とレスキュードーズ

2010 2010

骨転移

体動伴

増

す痛

・原因のはっきりしない突出痛

・内服直前に起こる痛み

• 突出痛：急激に発症、数分以内に最大に達する。

持続時間は数分から２時間程度

• 患者さまの約８割は突出痛の発症を予測できる

ようになる

突出痛とレスキュードーズ

2010 2010

z

痛みの発症を予防する効果的なレスキュー投与のタイミング

や投与経路を患者さんと共に評価する

(7)

• 便秘：ほぼ必発、耐性形成されない

• 嘔気・嘔吐：約30%で発生、1-2週で耐性形成

• 眠気：数日で耐性形成

治療薬の副作用

治療薬の副作用-

-オピオイド

オピオイド-

-あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010

• （呼びかけても完全に覚醒しないのは真の鎮静 = 過量）

• 呼吸抑制：眠気の先にある

• 蕁麻疹：ヒスタミンの遊離作用による

• せん妄：腎機能変化時に起こりやすい

• 他の要因を見逃さない！

オピオイドの副作用対策

嘔気の予防

制吐薬を併用２週間後に嘔気がなければ中止

便秘の予防

ほぼ必発の副作用

緩下剤と刺激性下剤を組み合わせて処方

眠気対策

オピオイド開始数日は、眠気や軽い傾眠が見られることが多い

不快であれば対処

オピオイドの減量、オピオイドローテーション、他の薬剤の見直し

症例

症例１

１実際の処方例

実際の処方例

• オキシコンチン

Ⓡ

_{（５ｍｇ）２錠分２（８時２０時）}

• 酸化マグネシウム

1.5g 分３

• ノバミン

Ⓡ

_{（５ｍｇ）}

_{３錠分３}

• オキノーム

Ⓡ

_{（２．５ｍｇ）}

_{１包疼痛時頓服}

レスキューは１時間以上あけて繰り返し使用可

• 制吐薬（ノバミン

Ⓡ

_{）を決められたように内服して}

いるか？

No：内服するように指導

Yes: 制吐薬を追加処方

嘔吐しました

トラベルミン

Ⓡ

_{３錠分３}

セレネース

Ⓡ

_{（0.75mg）１錠寝る前}

• 嘔吐して食事ができない状況？ → 輸液を考慮

• 便秘 → 浣腸を考慮

• 嘔気は通常１～２週間で治まることを説明

• オピオイドの使用量は間違っていないか？

• 呼びかければはっきり覚醒して文章で会話できる

か？

No ：診察を行い評価

眠気が強いようです

No ：診察を行い評価

Yes：経過観察

• 眠気は通常数日以内に治まることを説明

→治まらない場合

オピオイド減量

オピオイドローテーション

膵臓がんの診断で半年前に手術をうけた。

心窩部から背部にかけての持続する鈍痛に対して、

症例

症例２

２ ４５歳

４５歳女性

女性

窩部

部

続す鈍痛

、

オキシコンチン

Ⓡ

_{30mg/日で処方されていた。}

最近まで痛みのコントロールは良好であったが、痛

みが強くなったため来院した。

(8)

弱オピオイド強オピオイドフェンタニルモルヒネド

Ⅱ

Ⅲ

ＷＨＯがん疼痛管理法

あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010 必要に応じて鎮痛補助薬抗うつ薬、抗てんかん薬、局所麻酔薬、NMDA受容体拮抗薬、ステロイド等 NSAIDｓまたはアセトアミノフェン（カロナールⓇ_）※ 弱オピオイドコデインオキシコドン

Ⅰ

以前からの痛みかどうかを確認

・以前からのがん性疼痛に、新しい原因（感染、骨折）が

加わることがあるので注意

残存・増強した痛みの治療

残存・増強した痛みの治療評価

評価

加わることがあるので注意

・いままで痛かった場所と同じかどうか確認

持続痛か突出痛かを確認

残存・増強した痛みの治療

残存・増強した痛みの治療評価

評価

以前からの痛みかどうかを確認

・以前からのがん性疼痛に、新しい原因（感染、骨折）が加わ

ることがあるので注意

・いままで痛かった場所と同じかどうか確認

→ いままでと同じ痛みの増強

持続痛か突出痛かを確認

→ 持続痛

残存・増強した痛みの治療

定期オピオイドを増量する

内服量が少ない時

（モルヒネ120mg/day オキシコドン80mg/day以下）

前日の

まを

日かけ増量

前日の50％までを 2～3日かけて増量

内服量が多い時、体格の小さい者、高齢者、全身状態

不良者

（モルヒネ120mg/day オキシコドン80mg/day以上)

前日の20～30％までを 2～3日かけて増量

症例

症例２

２４５歳

４５歳女性

女性

オキシコンチン

Ⓡ

_{40mg/日に増量した。}

2010 2010

増量後、痛みのコントロールは良好であったが、

がんによる消化管閉塞にて内服困難になった。

→

→どうしますか？

どうしますか？

オピオイドローテーション

• 1993年 de Stoutz, MacDonaldらによって提唱された

• １つのオピオイドをより好ましい反応を得るために他のオピ

オイドに切り替えること

2010 2010

• 鎮痛効果の改善を期待して行うオピオイドローテーション

オピオイドに対する耐性のために、増量しても鎮痛効果が

望めない場合、他のオピオイドにローテーションすることで

鎮痛効果が得られることがある。

• 副作用の改善を期待して行うオピオイドローテーション

• 投与経路を変更したいとき

(9)

オピオイドローテーション

モルヒネ

（MSコンチンⓇ_{、パシーフ}Ⓡ_、オプソⓇ_{、塩酸モルヒネ注}Ⓡ_）あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010

オキシコドン

（オキシコンチン錠Ⓡ_{、パビナール注}Ⓡ_）

フェンタニル

（デュロテップパッチⓇ_{、フェンタネス} ト注Ⓡ_）

オピオイド換算表

投与方法による換算

投与方法による換算モルヒネ

モルヒネ

内服：坐薬：静脈・皮下投与：硬膜外

１：

1/2 ：

１/２～1/3

：1/10 ～ 1/15

オピオイドローテーションの方法

力価表に従って、現在のオピオイドと等価の新しいオピ

オイドの投与量を換算

経口モルヒネ６０ｍｇ/日以上の場合、一度に変更せず、

30 50％づつ徐々に置き換える

30～50％づつ徐々に置き換える

→急に経口できなくなった時はこの限りではない

変更後疼痛と眠気の観察を行う

・痛みの増強：３０％増量

・眠気の増強：２０％減量

オピオイドローテーションの注意点

比較的良好な疼痛コントロールが得られている場合はその

相当量の

50～75%

で切り替える

→オピオイド間の相互耐性が完全ではないから

オピオイド間の相互耐性が完全ではないから

たとえば患者があるオピオイドで、眠気に対する

耐性を獲得しても、相当する量の別のオピオイド

に変更するとその患者は再び眠気を経験する

疼痛のコントロールが不十分な場合はその相当量の

75～

100%

で切り替える

(10)

副作用の改善を期待して行うオピオイドローテーション

便秘の副作用

・がんの病態を考慮し、オピオイド製剤による腸管蠕動運動抑制をできるだけ避

けたい時

・下剤での調節が困難な時

↓

モルヒネやオキシコドンからフェンタニルへ

経口のモルヒネ製剤を注射剤に変更

嘔気の副作用

・十分な制吐剤を使用しても改善困難な嘔気

・モルヒネ不耐性による嘔気

↓

オピオイドローテーション

副作用の改善を期待して行うオピオイドローテーション

嘔気の副作用で難渋する場合

オピオイド

テション

副作用の改善を期待して行うオピオイドローテーション

強い眠気やせん妄の副作用が出現した場合

腎機能障害時にモルヒネはその活性産物であるモルヒネ‐6‐グロクロナイドの蓄積により、副作用として眠気やせん妄などが出現しやすくなる ↓ 活性代謝物の産生がほとんどないオキシコドンやフェンタニルへのオピオイドローテーションが適応あさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010

副作用の改善を期待して行うオピオイドローテーション

モルヒネによるミオクローヌスが出現した場合

• ミオクローヌスはモルヒネの代謝産物である

モルヒネ-3-グルクロナイドの関与が考えられている。

↓

モルヒネ以外へのオピオイドローテーション

副作用の改善を期待して行うオピオイドローテーション

瘙痒感がひどい場合

• モルヒネの投与により抗ヒスタミン薬の投与などでも改善しない痒みが出現する

場合

↓

ヒスタミン遊離作用の少ないオキシコドン

ヒスタミン遊離作用のないフェンタニル

2010 2010

症例

症例２

２ オピオイドローテーションの実際

オピオイドローテーションの実際

• オキシコンチン

Ⓡ

_{４０ｍｇ/日→デュロテップパッチ}

Ⓡ

• オキシコンチン

Ⓡ

_{４０ｍｇはモルヒネ換算表で}

経口モルヒネの６０ｍｇ

2010 2010

経口モルヒネの６０ｍｇ

• デュロテップパッチ

Ⓡ

_{2.5ｍｇと等価}

• デュロテップパッチ

Ⓡ

_{は有効血中濃度に達するまで}

に

12～24時間程度

を要するため、内服と同時に

デュロテップパッチ

Ⓡ

_{貼付を開始し、次回よりオキシ}

コンチン

Ⓡ

_{内服は中止}

(11)

オピオイドローテーションのタイミング

モルヒネ

モルヒネ→

→フェンタニルパッチ

フェンタニルパッチ

内服１日２回製剤

貼付開始と同時に1回量を投与

内服１日１回製剤

投与した12時間後に貼付を開始

アンペック坐剤

Ⓡ

_{貼付開始と同時に1回量を投与}

塩酸モルヒネ錠・末

Ⓡ

_{、オプソ内服液}

Ⓡ

貼付開始と同時および4時間後に1回量を投与

塩酸モルヒネ注

Ⓡ

貼付開始６時間後まで継続して持続点滴

６時間後半量に減量、１２時間後中止

オピオイドローテーションのタイミング

フェンタニルパッチからのローテーション

フェンタニルパッチ→モルヒネ、オキシコンチン内服

パッチ剥離２４時間後内服開始

（剥離後フェンタニルの半減期約２０時間）

パッチ剥離６～１２時間後内服開始

（剥離後

タ

半減期約

時間）

（剥離後フェンタニルの半減期約１７時間）

間違いの少ないわかりやすいタイミングを優先

落ち着くまでレスキューでカバーする

フェンタニルパッチ→注射剤

パッチ剥離６時間後から半量で開始

１２時間後全量へ

オピオイドローテーションの実際

大量のオピオイドを使用している場合

パシーフ

Ⓡ

_{１８０ｍｇ/日 → デュロテップ}

Ⓡ

①

②

③

④

パシーフ 180mg/日 レスキュー：パシーフ 120mg/日 デュロテップパシーフ 60mg/日 デュロテップデュロテップパッチあさひかわ緩和ケア講座あさひかわ緩和ケア講座20102010 ・パシーフ１８０ｍｇ/日を内服した12時間 後にデュロテップパッチ2.5mgを貼付 ・次回からパシーフ120mgに減量 ・レスキューはそのまま・デュロテップパッチ貼る交替日、パシーフ １２０ｍｇ/日を内服した12時間後にデュロ テップパッチ５mgを貼付 ・次回からパシーフ６０mgに減量 ・レスキューはそのままレスキュー：モルヒネ 30mg/回 デュロテップパッチ 2.5 ｍｇ (MT4.2mg) デュロテップパッチ 5 ｍｇ (MT8.4mg) 7.5 ｍｇ (MT12.6mg)

フェンタニル貼付剤

フェンタニル貼付剤３日製剤

３日製剤

特徴：アルコールが添付されていないので、アルコールに弱い患者にも使用可能

12.5μｇ/hr製剤が発売されたので、コントロールが容易

レスキュー内服ができない場合アンペック坐薬Ⓡ

フェンタニル貼付剤

フェンタニル貼付剤１日製剤

１日製剤

1日1回製剤

2010年 6月24日発売

少用量規格（モルヒネ29mg以下相当）を有する

日本人向けに開発した製剤

製剤の工夫

患者・医療従事者が使いやすい製品仕様

フェンタニル貼付剤

フェンタニル貼付剤１日製剤

１日製剤

(12)

持続皮下注

持続皮下注利点

利点

• 経口困難な患者様に投与可能

• 携帯に便利で入浴や外泊が可能

• 持続速度、注入量を臨機応変に調節可能

• 確実に薬物が体内に入る

• 過量投与が起こりにくい

• 静脈注射と比較し感染が起こりにくい

• 血管を確保しなくても良い

持続皮下注

持続皮下注欠点

欠点

• 注射液の交換、管理が必要

• 大容量投与には不適

• 皮膚刺激物質では疼痛または壊死の可能性

• 長期安定性が期待できない薬剤には不向き

持続皮下注

持続皮下注使用目的

使用目的

持続皮下注

持続皮下注使用される薬剤

使用される薬剤

• 皮膚の局所刺激が少なく、安定して吸収されるものが望まれる。

持続皮下注

持続皮下注穿刺部位と注意点

穿刺部位と注意点

針の刺入は体動時に影響を受けない方向にする。

刺入部位は鎖骨と乳頭の間もしくは腹部が好まれる

注入量には個人差があり

1ml/hrが限界

0.5ml/hr程度では問題ないが、0.8ml/hr ぐらいに

2010 2010

程度

問題

、

なると皮膚が発赤することがあり、その場合、

頻回の刺し替えが必要

2ルートにする方法もあり

モルヒネ

ヒスタミン遊離作用により蕁麻疹や発赤、硬結が

出現することがある。これは、1日量として0.5～1mg

のデカドロン

Ⓡ

_{かリンデロン}

Ⓡ

_{を添加すると消失する}

刺入部の痛みには２％リドカインを使用する。

症例３

症例３６０歳

６０歳女性

女性

8年前

乳癌と診断され、手術、抗がん剤治療をうけた。

8ヶ月前腰椎に骨転移を指摘され、放射線治療と抗が

ん剤治療をうけた。

1ヶ月前多発性骨転移を指摘された。右大腿部外側か

2010 2010

1ヶ月前多発性骨転移を指摘された。右大腿部外側か

らひざにかけてしびれるような痛みが出現。

前屈や座位で増強する。

臥位で軽快する。（ＮＲＳ３～10）

モルヒネ120mg/日、NSAIDs を投与しても痛み

は良くならなかった。

(13)

神経障害性疼痛

• オピオイドが効きづらい痛み

• NSAIDsやオピオイドに加え鎮痛補助薬の投与を考

える

患者さんの表現

• びりびりしびれるような

• 電気が走るような

• 焼けるような

• 締め付けられるような

神経障害性疼痛の治療

• 神経補助薬

• 神経補助薬の有用性：40～60%

神経補助薬の有用性：40

60%

• 十分なエビデンスと保険適応がない薬剤が多い

神経障害性疼痛の薬物治療ガイドライン

z

第一選択治療薬（first line)

・三環系抗うつ薬：ノルトリプチンデシプラミン

・SSNRI ：デュロキセチンヴェンラファキシン

・Ca+ α2‐δ リガンド：ガバペンチンプレガバリン

・リドカイン(パッチ）：キシロカイン

z

第二選択治療薬（second line)

・オピオイド：モルヒネオキシコドンメサドンレボルファノール

・トラマドール：トラマドール

z

第三選択治療薬（third line)

・ガバペンチン以外の抗けいれん薬抗うつ薬

・メキシレチンＮＭＤＡ受容体拮抗薬カプサイシン

Dworkin R.H.et al.:Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence‐based recommendations Pain 132 (2007) 237–251

神経障害性疼痛の薬物治療ガイドライン

• オピオイドが第一選択治療薬として推奨される病態

• 三環系抗うつ薬などの第一選択治療薬を用いた至摘投与量設

定（タイトレーション）期間中に速やかな鎮痛が必要とされてい

る場合

• 激しい突出痛が出現している場合

• 急性の神経障害性疼痛

• 神経障害性のがん疼痛

Dworkin R.H.et al.:Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence‐based recommendations Pain 132 (2007) 237–251

第１選択薬

• 三環系抗うつ薬

アモキサピン（アモキサン

Ⓡ

_）

アミトリプチン（トリプタノール

Ⓡ

_）

ノルトリプチン（ノリトレン

Ⓡ

_）

イミプラミン（トフラ

ル

Ⓡ

_）

イミプラミン（トフラニール

Ⓡ

_）

• 抗うつ薬はうつの気分改善とは関係なく鎮痛効果が認められる

• 三環系抗うつ薬は下行抑制系を賦活することで鎮痛効果を発揮

• 焼け付くような、しめつけられる、つっぱる、しびれると表現され

る疼痛に有効

• 抗コリン作用による副作用として口渇、排尿障害、便秘、視調節

障害がみとめられることあり

第１選択薬

ガバペンチン（ガバペン

Ⓡ

_）

・ＧＡＢＡ誘導体の新しいタイプの抗けいれん薬

・本邦ではてんかんのみ保険適応

本邦ではてんかんのみ保険適応

・欧米では神経障害性疼痛に対してプレガバリン

とともに効果のある薬として承認されている

(14)

第１選択薬

プレガバリン（リリカ

Ⓡ

_）

_{2010年6月22日発売}

• 抗てんかん薬、鎮痛補助薬

• 帯状疱疹や糖尿病等の神経障害性疼痛に効果

• ガバペンチンに類似したGABAの構造類縁体で GABAA受

容体にもGABAB受容体にも活性がない

• シナプス前の電位依存性Ca

++

_{チャネルのα2δサブユニッ}

トに高い親和性を持つので、Ca

++

_{イオンの流入を抑制して、}

伝達物質の放出を抑制

• 抗てんかん作用はガバペンチンの10倍

• 用量がガバペンチンの半分から３分の１ですむ

• ガバペンチンと比較して用量依存性に効果が出現するため

効果を予想できる

ガバペンチンとプレガバリンの比較

Dose equivalencies of Gabapentin and Pregabalin

for the substitution protocol

Daily Dose ofGabapentin (mg/day)

Daily Dose of Pregabalin (mg/day)

Pre-Switch

Post-Switch

0–900

150 0–900

150 901–1,500

225 1,501–2,100

300 2,101–2,700

450 2,700 or higher

600 Substitution of Gabapentin Therapy with Pregabalin Therapy in Neuropathic Pain due

to Peripheral Neuropathy Pain Medicine 2010; 11: 456–465 Cory Toth, BSc, MD,

FRCPC

第２選択薬

オピオイド

トラマドール（塩酸トラマドール）クリスピン

Ⓡ

• 弱オピオイドと強オピオイドの中間

• 日本では注射のみ 100mg/2ml

日本では注射のみ 100mg/2ml

• オピオイド・レセプターを介した作用機序の他に、シナプス前神経細胞を

介したセロトニンとノルアドレナリンの再取り込み阻害作用がある。

• オピオイド特有の副作用（特に便秘）が少ない代わりに、痙攣の閾値を

下げる可能性がある。

• モルヒネ注との効力比は1/5である。

第３選択薬

ガバペン以外の抗けいれん薬

・カルバマゼピン（テグレトール

Ⓡ

_）

電激痛に効果あり

三叉神経痛で保険適応あり、がん性疼痛にはなし

脱力感、眠気に注意

・クロナゼパム（リボトリール

Ⓡ

_）

オピオイドによるミオクロヌスにも有効

0.5mgから開始眠前投与

・フェニトイン（アレビアチン

Ⓡ

_）

経口だけでなく、静脈薬がある

神経障害性疼痛で使用される頻度は少ない

・バルプロ酸ナトリウム（デパケン

Ⓡ

_）

鎮静効果が弱く初心者には使いやすい

除放剤があるため安定した血中濃度を維持しやすい

第３選択薬

ＮＭＤＡ受容体拮抗薬

塩酸ケタミン（ケタラール

Ⓡ

_）

_{（オピオイドでないが麻薬）}

ＮＭＤＡ受容体は興奮性アミンであるグルタミン酸が結合する受容体であり、

この受容体の活性化により痛みが増強されたり過敏状態が起こる。

2010 2010

神経障害性疼痛ではこの受容体を介した脊髄の感受性の増加が起こって

いるとされ、NMDA受容体拮抗薬が治療薬として注目されている。

投与方法：持続点滴法あるいは皮下注（50～100mg/日で開始）

シロップに混ぜての内服

ケタミン軟膏(旭川医大では0.5％と1.5％）

その他

コルチコステロイド

・腫瘍による頭蓋内圧の亢進，神経圧迫，脊髄圧迫，骨転移痛、

腫瘍周囲の浸潤浮腫炎症による疼痛に効果がある

2010 2010

腫瘍周囲の浸潤、浮腫、炎症による疼痛に効果がある。

・リンデロン（ベタメタゾン

Ⓡ

_{）１日１～２ｍｇ朝１回投与から開始}

・経口と注射の量は同じ

・消化器潰瘍の予防にＨ２ブロッカーやプロトンポンプ阻害薬を

併用

・せん妄の原因になることがある

(15)

症例３

症例３６０歳

６０歳女性

女性

8年前

乳癌と診断された。

1ヶ月前多発性骨転移を指摘された。右大腿部外側から

ひざにかけてしびれるような痛みが出現。前屈や

座位で増強する。臥位で軽快する。モルヒネ

座位増強す。臥位軽快す。

120mg/日、NSAIDsを投与しても痛みは良くなら

なかった。

神経障害性疼痛と判断され、ガバペン

Ⓡ

_{200mg/日から}

処方を開始し、増量。600mg/日まで増量した時点で、痛み

は消失した。

放射線療法

骨転移による疼痛の緩和と骨折の予防に放

射線照射が有効

3Gy×10frが標準的だが、単回照射でも可

適応について、放射線治療医と相談

骨転移に限らず、責任病巣のはっきりした疼痛

に対しては、適応の可能性がある

局所制御や根治も視野に入れた設定が可能

ビスフォスフォネート

破骨細胞の活動を抑える薬剤

疼痛および骨折の予防に効果

処方例

ゾメタ

Ⓡ

₍₄

_{)の点滴投与}

処方例

ゾメタ

Ⓡ

_{(4mg)の点滴投与}

重篤な副作用として顎骨壊死がある

投与前は、患者の口腔内の状態を観察

歯科治療が必要な場合には投与開始前に終了

がん治療に対する神経ブロック療法

神経ブロック

適応となる疼痛が出現したすべての場合で適応を検討する。

・神経ブロックの適応となるがん性疼痛患者は

約10％

膵が

腹部痛

盤

臓が

会陰部

痛

膵がんによる上腹部痛、骨盤内臓がんによる肛門・会陰部の痛み、

胸壁の痛みなどで適応になる場合が多い

早期の適応について、専門医と相談

・全身状態が悪化してからは、ブロック処置を行うことができない

神経ブロックとは

• 麻酔の技術を応用した鎮痛法

• 痛みを伝達している神経を遮断し、痛みを

やわらげる手段

• 局所麻酔薬

神経破壊薬

高周波熱凝固

を使用

(16)

がん疼痛治療における神経ブロックの適応

• 薬物療法や他の手段で十分な鎮痛効果が得

られない場合

モルヒネ経口量100mg/日以上でも鎮痛困難な場合

体動時の疼痛管理困難な場合

• 薬物療法による副作用が強い場合

がん疼痛治療における神経ブロックの利点

• 全身状態，意識レベルおよび精神活動に無影響

• 高い鎮痛効果

高い鎮痛効果

• 週・月単位の長く続く鎮痛効果

• 鎮痛薬の減量が可能

がんの痛みに対する神経ブロック

• 硬膜外ブロック

• 腹腔神経叢ブロック内臓神経ブロック

• 上下腹神経叢ブロック

• くも膜下フェノールブロック

くも膜下フェノルブロック

• 肋間神経ブロック

• 神経根ブロック

• 脊髄後枝内側枝ブロック（高周波熱凝固法を利用）

• 経皮的椎体形成術（骨セメントを利用）

etc

がんの痛みに対する神経ブロック

• 硬膜外ブロック

• 腹腔神経叢ブロック内臓神経ブロック

• 上下腹神経叢ブロック

• くも膜下フェノールブロック

くも膜下フェノルブロック

• 肋間神経ブロック

• 神経根ブロック

• 脊髄後枝内側枝ブロック（高周波熱凝固法を利用）

• 経皮的椎体形成術（骨セメントを利用）

etc

内臓神経ブロック

内臓神経ブロック腹腔神経叢ブロック

腹腔神経叢ブロック

• 内臓痛に対する神経ブロック

• 上腹部内臓悪性腫瘍（胃がん、すい臓がんなど）に

よる上腹部痛背部痛に適応

2010 2010

よる上腹部痛，背部痛に適応

• 感覚や運動機能を低下させることなく除痛

• 腸蠕動運動を亢進させて消化器症状の改善

• WHO式がん疼痛治療指針においても推奨

腹腔神経叢、内臓神経の解剖

胃、胆嚢、膵臓、肝臓、

小腸、上行結腸横行結腸

脾臟

2010 2010

↓

交感神経性求心性繊維

↓

腹腔神経叢

内臓神経

(17)

腹腔神経叢、内臓神経ブロックの実際

内臓神経ブロック

動脈肺腎蔵肝臓

神経破壊薬

無水エタノールを注入

腹腔神経叢ブロック

動脈，肺，腎蔵，肝臓

損傷の回避

内臓神経ブロック

腰痛症の原因と治療

腰痛症の原因

椎間関節症（ぎっくり腰）

骨粗鬆症による圧迫骨折

脊椎腫瘍

分離症・すべり症

腰椎椎間板ヘルニア

脊椎炎

従来の治療

安静、薬物療法

神経ブロック治療

硬膜外ブロック

神経根ブロックetc

装具療法

手術療法

高周波熱凝固療法

高周波熱凝固法

• 神経を熱により凝固→痛みが伝わらない

• 針の先2×4mmのみに希望する温度の熱を加えることが

出来る→安全

脊髄後枝内側枝ブロック（高周波熱凝固法）

後枝外側枝

適応：動作時痛

（後屈時痛、寝返り時疼痛

（後屈時痛、寝返り時疼痛etc

etc）

）

後枝内側枝

交感神経

脊髄神経節

椎体

脊髄

経皮的椎体形成術

• 骨セメントを経皮的アプローチにより椎体に注入

• 椎体を破壊する病変に適応

• 主要な適応疾患

脊椎腫瘍（原発性、転移性）

椎体圧迫骨折

椎体血管腫

(18)

経皮的椎体形成術

脊椎腫瘍に対する適応と効果

• 椎体の悪性腫瘍

転移性腫瘍

リンパ種

骨髄腫など

• 椎骨の破壊による強い背部痛

• 椎体の物理的補強および塞栓術効果による、腫瘍の成

長抑制と除痛

経皮的椎体形成術

椎弓根を貫通して椎体を穿刺

するためにCTにて穿刺位置や

角度を測定

経皮的椎体形成術

セメントを注入

注入されたセメント

くも

くも膜下フェノールブロック

膜下フェノールブロック

z

神経破壊薬の

高比重フェノールグリセリン

をくも膜下腔に注入する。

z

脊髄神経後根を破壊をし、強力かつ半永久的な鎮痛を生じる。

z

ブロック後に感覚消失による異常知覚が強まる例もあり、神経破壊

薬を用いる前に、試験的に局所麻酔薬でブロックして効果を確認

することが望ましい。

z

注入直後から効果が出現するので、

患者の自覚症状を確認しながら、

追加注入を行う。

くも

くも膜下フェノールブロック

膜下フェノールブロック

• 手技、部位によっては、運動機能の麻痺を生じるため、適

応が限られる。 → Th ４～10

• 直腸がん、膀胱がん、前立腺がん、子宮がんなどの肛門

部、会陰部、骨盤周辺のがん性疼痛に、くも膜下サドルブ

ク

が行われる

2010 2010

ロック saddle blockが行われる。

→人工肛門

尿道カテーテル挿入後

回腸導管手術後

本邦におけるがん性疼痛治療薬の変遷

1989年

モルヒネ徐放性経口製剤

2002年

フェンタニル経皮吸収型貼付剤（3日1回貼り替え）

2003年

モルヒネ内服液

オキシコドン徐放性経口剤

2007年

オキシコドン速放性経口製剤

年

タ

経皮吸収型貼付剤発売（日回貼り替え）

2010 2010

2010年

フェンタニル経皮吸収型貼付剤発売（1日1回貼り替え）

プレガバリンの発売

近い将来・・・・

フェンタニルキャンディの発売

トラマドールの発売

メサドンの発売

(19)

フェンタニルキャンディ

•OTFC（クエン酸フェンタニルのキャンディ）

•即効性で作用時間は約２時間

•レスキュー製剤として有用

メサドン

• ７０年前に開発された合成麻薬

• 北米ではでは麻薬の置き換え治療として使用されていた

• 近年、がん性疼痛にも使用されるようになった

近年、がん性疼痛にも使用されるようになった

• 活性代謝物が存在せず、

腎機能低下症例に有用

• 低価格

（他のオピオイドに比較して１/10）

• ＮＭＤＡ受容体拮抗作用

があり

→神経障害性疼痛を有するがん患者の疼痛に最適

メサドン

• 半減期が長い（12時間から150時間？）

1日２～３回の投与

• 長い半減期が予測しにくく、体内に蓄積する可能性

• 苦味がつよい

Take Home Message!

z

進行がん患者の９０％が疼痛を経験し、鎮痛

薬を適切に使用することで、がん性疼痛の７０

～８０％は緩和することができる。

z

疼痛治療はＷＨＯのガイドラインにもとづいて

Take Home Message!

z

疼痛治療はＷＨＯのガイドラインにもとづいて

行い、鎮痛薬の定期投与の開始と同時にレス

キューの指示、副作用予防を行う。

z

鎮痛薬の効果が十分でないとき、オピオイド

ローテーションや鎮痛補助薬を使用し、適応

があれば神経ブロックを行う。

参考文献

• 堀夏樹ほか：一般病棟でできる緩和ケアＱ＆Ａ総合医学社 2006

• 沢村敏郎：緩和医療レッスン羊土社 2008

• 加賀谷肇：がん疼痛緩和ケアQ&A じほう社 2007

• 下山直人：患者の疑問に答えるオピオイドの要点 2005

• 有賀悦子：さらに上級なスキルをめざすがん疼痛緩和日本放射線技師会

出版社 2007

• 的場元弘：がん疼痛治療のレシピ春秋社 2007

• 槇田浩史：がん疼痛緩和ハンドブック中外医学社 2007

• Dworkin R H et al :Pharmacologic management of neuropathic pain:

Dworkin R.H.et al.:Pharmacologic management of neuropathic pain:

Evidence-based recommendations Pain 132 (2007) 237–251

• 木澤義之ほか訳：EPEC-O Participant’s Handbook. 日本緩和医療学会教

育研修委員会. 2006.

• 木澤義之ほか：ＰＥＡＣＥ日本緩和医療学会教育研修委員会. 2008.

• 高崎真弓ほか：ペインクリニックに必要な局所解剖麻酔科診療プラクティス

（１２）2003

• 川股知之ほか：すぐに役立つがん患者症状コントロールに用いる薬の使い

方と注意点 2008

• 恒藤暁ほか：緩和ケアエッセンシャルドラッグ医学書院２００８

• Cory Toth, BSc, MD, FRCPC：Substitution of Gabapentin Therapy with

Pregabalin Therapy in Neuropathic Pain due to Peripheral Neuropathy

Pain Medicine 2010; 11: 456–465

<4D F736F F F696E74202D E6338D AA82F1E17592C9837D836C F B8CDD8AB B83685D>

あさひかわ緩和ケア講座

2010

第

第3

3講

講

がん疼痛マネジメント

がん疼痛マネジメント

旭川医科大学病院

麻酔科蘇生科 間宮敬子

がん疼痛マネジメント

がん疼痛マネジメント

がんの痛みって？

がんの痛みって？

•

どのがんでも発生する

•

がんの進行とともに多くなる

•

進行がんの患者の９０％が疼痛を経験する

•

がん性疼痛の７０～80%を鎮痛薬使用で緩

和できる。

•

痛みは身体的苦痛だけでなく、心理的、社

会的、スピリチュアルな面にも影響を及ぼし、

患者のQOLを著しく低下させる

転んで打撲した

運動後の筋肉痛

術後の創痛

お産の痛み

これらも強い痛み

がん疼痛は他の痛みと違うのか

がん疼痛は他の痛みと違うのか

時間が経てば基本的には消えていく痛み

時間が経てば基本的には消えていく痛み

がんの痛みは、増強しながら続いていく痛み

医療者が手をのばさなければ、最期まで苦しみ続ける

評価

現在の病態

現在の病態

痛

痛みの評価・治療の流れ

痛みの評価・治療の流れ

評価

副作

用

効果

痛みの診断

心理社会・スピリ

心理社会・スピリ

心理社会・スピリ

心理社会・スピリ

痛

みの

治療

1.

1. どこが？（部位）

どこが？（部位）

2.

2. どんなふうに？（性質）

どんなふうに？（性質）

3

3 どのくらい？（強さ）

どのくらい？（強さ）

痛みの評価の

key component

3.

3. どのくらい？（強さ）

どのくらい？（強さ）

4.

4. 何が困る？（痛みの影響）

何が困る？（痛みの影響）

5.

5. 何が痛みを修飾している？

何が痛みを修飾している？

6.

6. 痛みの治療の副作用は？

痛みの治療の副作用は？

麻酔科蘇生科間宮敬子

_{これらも強い痛み}

_副作

9多職種で関わり情報を共有する