東京都北区
年 月 日 東京都北区教育委員会 殿
支給認定及び保育所等利用の申請にあたり、下記の事項について、同意します。
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＜同時に二人以上申し込む場合の条件＞
※ 該当する□欄にチェックをしてください。 ①入園する月□ 別月入園不可（全員同じ月の入園でなければ誰も入園しない） □ 別月入園可
□ 先にひとりでも入園できるのであれば入園しておきたい（★） □
※ひとりでも入園した場合、育児休業からの復帰や求職中からの勤務開始が必要です。 ②入園する園
□ 別々の園には入園しない。同園入園のみを希望する（★） □ 別々の園でも入園する
□組み合わせ条件なし
□組み合わせ条件あり(下欄に記入)
③その他の条件（希望する園が２園以上で①・②共に★の項目を選択した方や、双子の方はご記入ください） いずれか１人の児童しか入園できない状況になった場合には(児童名 )を入園させたい
□同園入園より希望順位の高い園への入園が優先
組み合わせ条件記入欄 (上の子がＡ保育園・下の子がＢ保育園になる組み合わせは希望しない、等)
（注１） 保育料は保護者の住民税により決定されます。住民税は、北区に申告した方ならば、課税担当課の住民 税に関する情報を閲覧することで課税額がわかります。この同意書を提出した方は、「住民税課税（非 課税）証明書」の提出を省略することができます。
なお、北区以外の市区町村に住民税の申告をした方は、この同意書で調べることはできませんので、そ の市区町村が発行した「住民税課税（非課税）証明書」を提出してください。
（注２） この同意書は、支給認定証の有効期限まで、有効とします。
(児童名 )のみ先に入園できる時は入園しておきたい。(児童名 )のみでは入園しない。
□希望順位より同園に揃って入園することが優先
保育料の決定にあたり、保育課入園相談係の職員が、私の住民税に関する情報を閲覧すること。
同意書
保護者住所
保護者署名（父）
保護者署名（母）
マイナンバー（同居祖父）
保護者署名（同居祖父）
マイナンバー（同居祖母）
保護者署名（同居祖母）
記
支給認定及び保育所等利用の申請にあたり提出した全ての書類の内容と区の保有する個人情報を、支給認 定、保育の実施、保育料の決定のために利用すること、及び保育課と利用保育所(私立保育所・小規模保育 事業所・事業所内保育事業所・認定こども園（保育部分）の場合も含む)と区立福祉施設とで情報を共有す ること。
