平成
年
月
日
東京都北区長
殿
変 更 前
住 民 票
コ ー ド
氏
名
㊞
住
所
北区
丁目
番
号
連 絡 先
（
）
住所
（ ）
窓口に来た方の
氏名
あなたからみた続柄
㊞ （ ）
注意事項
１. 変更前住民票コードは、申請者本人がご記入ください。
２. この申請は、ご本人もしくはご本人と同一世帯の方（法定代理人含む）のみ手続きできます。 法定代理人以外の代理人による申請は無効となります。
３. 受付の際、運転免許証・健康保険証等の本人確認ができる書類のご提示が無い場合には、 住民票コード通知票の窓口交付はできません。
ご自宅宛に新コードを郵送させていただくことになります。
住民票コ
ード
変更請求書
確認の種別
CHK運転免許証
パスポート
身分証明書
健康保険証
聴
聞
本
人
確
認
欄
その他（
）
変更後住民票コ
ード
確認欄
決
裁
受 付 者
