【Ｂ票】
【学生支援課経済支援係控】
【Ｂ票】
【申請者控】
提 出 日： 平成 年 月 日 所 属： 学部・研究科 □ 前期分授業料免除 □ 後期分授業料免除 学籍番号： 携帯電話番号： 氏 名： 携帯メールアドレス：不備書類の提出期限： 月 日
↓ ↓ ↓ ↓
【注意！】全員が提出する書類以下３点がそろっていない場合は受け付けません。
□ → → □ □ □ 授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）Checklist of required documents for Tuition Fee Waiver (This sheet)
□ → → □ 授業料免除願書 ※指導教員 署名・印 (Adviser's signature and seal)
Application for Tuition Fee Waiver
□ → → □ 奨学金の受給状況申告書（所定用紙： 様式Ａ）
Statement of Scholarship Entitlement Situation (Designated Form A)
学生本人が、6か月以内に風水害等の災害を受けた場合は□にチェックしてください。 □
□
□ いるYES → → □ 授業料免除に係る「特別の事由」の説明書（所定用紙：様式８-１・８-２）
Ⅰ欄 私費外国人留学生
Section I. Foreign students paying their own tuition私費外国人留学生 Foreign students paying their own tuition
□ 家計状況申告書（所定様式：様式５） Statement of Financial Situation (Form 5) → → □ 家計状況申告書（所定様式：様式５） Statement of Financial Situation (Form 5) 指導教員意見書 Adviser's remark
□ 留学生の住居に関する調書（所定様式：様式７）Statement of Accommodation Situation (Form 7) → → □ 留学生の住居に関する調書（所定様式：様式７） Statement of Accommodation Situation (Form 7)
□
□ある YES
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支 払（見込）証明書（様式１）、 Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E), Certificate of (expected) salary payment (Form 1)
→ → □
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支 払（見込）証明書（様式１）、 Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E), Certificate of (expected) salary payment (Form 1)
□
□いる YES
TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー、 ①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and Schedule Sheet (documents showing working period, working hours and payment)
→ → □
TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー、 ①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and Schedule Sheet (documents showing working period, working hours and payment)
□
□いる YES
在留カードのコピー、又は、住民票
Photocopy of Residence Card or Residence Certificate → → □
在留カードのコピー、又は、住民票
Photocopy of Residence Card or Residence Certificate □
□ある YES
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）
Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E)
→ → □
源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付）又は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）（同居家族）
Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E)（cohabiting family member)
□
□いる
YES 在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card → → □ 在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card □
□ある YES
※書類名を記入してください。（ ）
Please fill in the name of the documents. → → □
※書類名を記入してください。（ ） Please fill in the name of the documents.
Ⅱ欄 独立生計者 （①日本人の大学院学生であること。 ②父母等の扶養から外れていること。 ③父母等と別居していること。 ④父母等から経済的援助を受けていないこと。 ⑤独立して生計が維持できる収入があること。）
独立生計者
独立家計調書（所定用紙：様式６） → → □ 独立家計調書（所定用紙：様式６） □ 所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類 （父母等の源泉徴収票又は確定申告書等 ） ※日本学術振興会特別研究員採用者、又は本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要 → → □ 所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類 （父母等の源泉徴収票又は確定申告書等 ） ※日本学術振興会特別研究員採用者、又は本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要 本人の所得証明書（市区町村発行のもの／コピー不可）※住民税（課税・非課税）の記載が省略されていないもの → → □ 本人の所得証明書（市区町村発行のもの／コピー不可）※住民税（課税・非課税）の記載が省略されていないもの 本人の住民票（世帯全員のもの／世帯主明記／コピー不可） → → □ 本人の住民票（世帯全員のもの／世帯主明記／コピー不可） 本人の健康保険証のコピー → → □ 本人の健康保険証のコピー □ □ いる TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー → → □ TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー □ □ いる 採用通知書のコピー ※平成30年度研究遂行経費申請者は、研究遂行経費調書のコピー → → □ 採用通知書のコピー ※平成30年度研究遂行経費申請者は、研究遂行経費調書のコピー □ □ ある 源泉徴収票のコピー（所定用紙：様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） → → □ 源泉徴収票コピー（所定用紙：様式Bに貼付） 又は３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） □ □ いる 平成29年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印のあ るもの）のコピー、又は市区町村民税・県民税申告書の控のコピー → → □ 平成29年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印のあ るもの）のコピー、又は市区町村民税・県民税申告書の控のコピー □ □ ある 預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー ※退職金等があった場合は支給額等がわかる書類 → → □ 預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー □ □ いる 配偶者の所得証明書（市区町村発行／コピー不可） ※収入の有無にかかわらず提出が必要です。 → → □ 配偶者の所得証明書（市区町村発行／コピー不可） □ □ ある 配偶者の源泉徴収票のコピー（所定用紙：様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） → → □ 配偶者の源泉徴収票コピー（所定用紙：様式Bに貼付） 又は３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） □ □ いる 在学証明書（原本）又は学生証のコピー ※平成30年４月新入学・進学者については平成30年４月１日以降追加書類として提出してください。 → → □ 在学証明書（原本）又は学生証のコピー ※平成30年４月新入学・進学者については平成30年４月１日以降追加書類として提出してください。 □ □ ある ※書類名を記入してください。（ ） → → □ ※書類名を記入してください。（ ） □ ない □ ある ※書類名を記入してください。（ ） → → □ ※書類名を記入してください。（ ） その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。 その他提出書類はありますか？ 配偶者に給与収入はありますか？ ない 生計を一にする家族に、高校生以上の就学者はいますか？ いない その他、自身を含め生計を一にする家族について「チェックリストA票」を参照の上、該当者がいる場合は 必要書類を提出してください。 その他必要と思われる書類はありますか？ ない 給与以外（事業・配当・不動産・雑所得等）の所得、又は商・工・農・林・水産等の業種及びその他の自営 業、もしくは複数箇所から給与収入を得ていますか？ ない 預貯金を取り崩して生計を立てていますか？ （※取り崩し月額×１２ヶ月分に相当する預金残高が確認できなければ認められません。） ない 配偶者はいますか？ いない TA/RAに採用されていますか？ いない 日本学術振興会特別研究員に採用されていますか？ いない 上記以外で恒常的な給与収入はありますか？ ない その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。Please submit any documents needed for assessing your financial situation.
その他提出書類はありますか？ Are there any documents you would like to submit?
ない NO
※同居家族に収入がある場合は市区町村発行の所得証明書を求めることがあります。 Foreign Student may need to submit the Family Income Certificate if your cohabiting family member have an income.
大学 記入 欄↓
独立生計として申請する者全員が提出する書類 →
□ □ □ □ 日本に住んでいる家族（配偶者）はいますか？Are there any family members in Japan?
いない NO
日本で同居している家族（配偶者）に収入はありますか？
Does your cohabiting family member (e.g. spouse) have an income?
ない NO
日本で同居している家族（配偶者）に、高校生以上の就学者はいますか？ Is your cohabiting family member (e.g. spouse, child) a student?
ない NO
大学 記入 欄↓
下記の書類で「いる」または「ある」にチェックのあるものが申請に必要な書類です。※下記のほか、審査に必要な書類を求める場合があります。
Following documents with checkmarks in YES must be submitted. *Other documents may be asked to be submitted.
私費外国人留学生の申請者全員が提出する書類 →
All documents in this column must be submitted by foreign students paying their own tuition
恒常的なアルバイト等の収入がありますか？
Do you have a regular income (including part-time job)?
ない NO
TA/RAに採用されていますか？ Are you hired as TA or RA?
いない NO
り災証明書等の公的な証明書（写）の添付が必要です。（注）左記に該当する者は、学業基準の判定対象外となりますので、留年者で あっても下記の授業料免除に係る「特別の事由」の説明書は必要ありません。
【Important】 Neither students who have been enrolled for longer than the minimum term of study nor students repeating the same year are eligible for the tuition waiver, but exceptions may be made in certain cases
only when the repeated year or the excess study period is one year.
【重要】
留年・
休学・留学等で
修業年限を超過していますか？
※申請できるのは原則として留年又は修業年限超過期間が1年目に限ります。 Are you repeating the same year or exceeding the minimum study period?
いない ＮＯ
授業料免除に係る｢特別事由」の説明書(所定用紙： 様式８-１・様式８-２）の提出
"Statement of Special Reasons" (Designated Form 8-1, 8-2)
世帯に該当者がいる場合に提出が必要な書類 Required Documents
学籍番号： 氏 名：
※「[email protected]」から発信しますので、受信可能なようにしてください。
Please set your cell-phone to be able to receive e-mail from [email protected]
全員が提出する書類
→
All items in this column must be submitted by all applicants
平成30年度から、Webエントリーが必要になりました。（在学生のみ）
Web Entry System starts in 2018
（詳しくは、東北大学HP授業料免除のページをご覧ください。）
Webエントリー（在学生のみ/Current students only）
Go to Tohoku University website and register your information.
授業料免除願書 ※指導教員 署名・印 (Adviser's signature and seal) Application for Tuition Fee Waiver
奨学金の受給状況申告書（所定用紙： 様式Ａ）
Statement of Scholarship Entitlement Situation (Designated Form A)
授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）
Checklist of required documents for Tuition Fee Waiver (This sheet)
Webエントリー（在学生のみ/Current students only）
Go to Tohoku University website and register your information.
授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト
後日、提出された書類の内容について入念な点検を行います。 不備があった際には電話連絡を差し上げます
ので、以下の番号から着信があった場合、必ず出るか、折り返し連絡をお願いします。
You might receive a phone call from Student's Financial Support Section if there are any questions regarding
the submitted documents or you might be asked to submit extra documents. Please answer or return the call
when you receive the phone call from the numbers below.
経済支援係 022-795-4682 / 022-795-7816 e-mail [email protected]
提 出 日： 平成 年 月 日授業料免除申請に必要な書類のチェックリスト
受付 受付印E J
First Semester Second Semester Cell-Phone Number e-mail address School/Faculty Department Student Number Name Submission Date
Student Number Name
申請書類は、必ず本人が窓口へ持参し、提出してください。 受付印を押した右側部分をお渡しします。
※原則として、代理人による提出、郵送での申請は受け付けません。 また、締切日を過ぎての申請はいかなる理由があっても一切受け付けませんので注意してください。
Submit the application in person. (The application be proxy will not be accepted.) The application will not be accepted any reason after deadline.
【この用紙は、あなたが免除申請をしたことの証明になる大切な書類です。 結果が出るまで大切に
保管してください。】
Please keep this list until you receive the result notification.
不備書類の提出期限：
月
日（厳守）
Deadline for the extra documents
【注意！】 ◆ 連絡もなく下記の再提出期限までに不備書類を提出しなかった場合、授業料免除選考から外します。 ◆ 再提出期限を過ぎたものについて、経済支援係から督促・連絡は行いません。
When you are asked for extra documents, they need to be submitted by designated date. Please note that your application will be excluded from the screening when those required docuements are not submitted by deadline.
様式 Ａ（共通）Form A
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University
Document for Admission/ Tuition Fee Waiver Application
平成 年 月 日 Date
奨学金（本人）の受給状況申告書
Statement of (Student's) Scholarship Entitlement Situation
総 長 殿 To: President 所 属 Faculty/School 学部/研究科 課程・学年 Course/Year 年 学籍番号 Student No. 氏 名 Name 私（本人）は、奨学金の受給状況について、下記のとおり申告します。 I state my scholarship entitlement situation as follows.
記
１．
【日本人学生のみ対象】日本学生支援機構奨学金について
*Japanese students only
日本学生支援機構からの奨学金受給状況について、該当する番号にを付けてください。
□ ① 一種のみ □ ② 二種のみ □ ③ 一種と二種を併用 □ ④ なし
※この設問は、文部科学省の調査に対応するものであり、免除の判定には影響しません。
※日本学生支援機構奨学金の採用通知等の提出は必要ありません。
２．
【全学生対象】給付型奨学金（返済の必要がない奨学金）について *For all applicants
Scholarship benefits (Scholarship that does not need to be paid back)
以下の質問について、該当する番号にを付けてください。Check the appropriate number for the following question.
免除申請をする年度の 4 月現在（前期申請時）、または 10 月現在（後期申請時）、給付型奨学金の 受給（または受給の予定）がありますか。
Are you receiving (or expecting to receive) Scholarship benefits?
(As of April for the 1st semester, and October for the 2nd semester)□ ある Yes □ ない No
※
「ある」
と答えた場合は以下に詳細を記入してください。
If your answer is "1. Yes," indicate details below.※受給月額・期間等が記載された書類を添付すること。
（採用通知書等のコピー等）
Attach a copy of the document which indicates details: the receiving period, monthly amounts etc.
※給付型奨学金についてのみ記入してください。
Indicate ONLY about the scholarship that does not need to be paid back.
奨学金名称 Name of scholarship 受 給 期 間 Period of scholarship 受 給 月 額 Monthly amount of entitlement 認定金額（大学記入） Certified amount (to be entered by the University)
From 年 月 ～ To 年 月 円 Yen 円 Yen From 年 月 ～ To 年 月 円 Yen 円 Yen
様式 B （共通）
Ａ４判以外の添付書類は、この台紙に貼付してください。（年金書類・給与明細は別の台紙に貼付） ※複数枚必要とする場合は、コピーしてください。
Documents (e.g. copy of student card) must be attached on this sheet inside the box. ※Please copy this sheet if you have more than one document.
源泉徴収票（写） ・ 学生証（写） など
Withholding Tax Certificate (copy) / Student ID Card (copy) etc.
各種証明書の貼付用台紙
Document Sheet
様式 Ｃ(共通)
学籍番号 Student Number 氏 名 Name
受 給 者 氏 名 Recipient Name 続 柄 Relationship with the applicant
（この枠内に貼付）
Attach the document in the frame
最新の年金振込通知書（写）又は最新の年金決定通知書（写） （受給者の氏名がわかるようにコピーしてください。）
年金の種類
年 金 の 種 類 Type of Pension 受 給 年 額 Annual Amount of Pension円 円 円 円 年金受給額合計
Total Amount of Annual Pension 円
年金受給年額計算について
※年金支払い通知書（はがき）の場合・・・「年金支払い額」×「1年間の振込み回数」の合計額を記入 ※年金の源泉徴収票又は年金改定通知書の場合・・・１年分の支払い金額を記入
年金書類の貼付用台紙
Pension Document Sheet
The latest notification or statement of pension payment (photocopy)
When you submit the copied documents, please make sure the recipient's name is shown clearly.
（1枚に1名分貼付。複数の受給者がいる場合はコピーしてください。）
Attach documents per person. Please copy this sheet if there is more than one recipient.
厚生年金 国民年金 老齢年金 退職年金 遺族年金 障害年金 企業年金 互助年金 共済年金 農林年金 農業者年金 等
様式E（共通）
東北大学TOHOKU University 授業料・入学料免除申請の
添付書類
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
給与明細関係書類貼付用台紙
Payment Slip Attachment Sheet 給与所得者氏名Name of the income earner
続柄 （ ）
Relationship with the applicant
雇 用 区 分
Type of Employment
正社員 パート/アルバイト その他（ ）
Full-time employee Part-time employee Other 学籍番号
Student No
様式 １（共通）Form 1
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
給 与 支 払 （ 見 込 ） 証 明 書
（平成 29 年 1 月以降に新規又は中途で就職した方が提出してください。）
Certificate of (expected) Salary Payment
(Employment income earners who started a new job during the previous year or in this year.)
給与事務担当者 殿 (To be filled out by Employer)
就業者氏名 学生との続柄 （ ） 東北大学に在学（入学予定）の学生の入学料・授業料免除申請に必要としますので、下記について証明くださ るようお願いします。 ここから下は、本人ではなく、雇用先の方が記入してください。 採用 平成 年 月 日 区分 正社員 ・ 臨時職員 ・ アルバイト/パート ・ その他（ ） (いずれかを○で囲んでください。） ＊ 給与・賞与の支給（見込）額を記入してください。 平成 年 月 支 給 総 額 備 考 給 与 円 給与について、最近 3 か月分の 支給金額（採用 3 か月に満たない 場合は今後 3 か月の見込）を記入 してください。 円 円 賞 与 円 賞与の年間見込額を記入して 下さい。 円 年間支給総予定額 ( 年 月～ 年 月) 円 12 か月間就業した場合の支給見込 額を記入してください。 （例：H30 年 4 月～H31 年 3 月） 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 住 所 会 社 名 代表者氏名 印 （代表印又は社判） 連絡先電話番号 学籍番号 Student No. 氏名Name
This form must be filled out by the employer. If applicants fill out the form by themselves, this will not be accepted.
Name of the Employee
(relationship with applicants, i.e. wife / husband)
Please certify the facts as stated below.
様式 ２（共通）
Form 2
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
退職（見込）証明書
Certificate of (Expected) Retirement
(Family members living in Japan)
退職者氏名 Retired Person:
住 所 Address:
生 年 月 日Date of Birth:
年
(year)月
(month)日
(day)就職年月日
Date of Employment:
年
(year)月
(month)日
(day)退職年月日
Date of Retirement:
年
(year)月
(month)日
(day)勤 続 年 数 Length
of Service：
年
(years)退職金支給
Retirement Allowance： □ 支給あり
YES□ 支給なし
NO↓
(支給ありの場合)退職金支給（予定）日: 平成 年
(year)月
(month)日
(day) Payoff Date of Retirement Allowance (expected)退職金支給額：
円
(yen) Amount of Retirement Allowance上記のとおり証明します。I certify the facts as stated above.
平成
年
(year)月
(month)日
(day)住 所 Address:
会社名 Company Name:
代表者氏名 Representative Name: 印 S
ignature学籍番号
Student No.
様式 ３(共通)
下 記 の と お り 相 違 な い こ と を 申 し 立 て ま す。 I declare that the information I have truthful, complete and correct.
１．長期療養者 氏名 ２．傷 病 名 Medical reason ３．診 療 期 間 ４．内 訳 免除対象医療費
月 分 外来分 Outpatient 入院分Inpatient 外来分 Outpatient 入院分Inpatient ①－②
合 計 TOTAL
添付書類
Required Documents
（提出の無い場合は控除の対象となりません。）2. 診療機関が6か月に満たない場合は、診療（見込）期間の入った診断書 Medical certificate if the duration of treatment is less than six months. 1. 直近6か月分の支払領収書のコピー（月ごとにまとめる） ※療養者の氏名が記載されているもの。
Photocopy of 6 months of payment receipts. (Consolidate month by month)
円 円 円 円 円 Yen 円 円 4. 介護サービス利用料の控除申立をする場合、要介護認定書（等級に関わらず）のコピー
Photocopy of the certification of long-term care needs for the nursing care services fee deduction.
Statement of Persons under long-term medical treatment (Family members living in Japan)
学籍番号
Student Number
氏 名 Name
初 診 日 平成 年 月 日(Date of the first visit)
終了予定日 平成 年 月 日 (Expected date of completion of treatment)
円 ※用紙1枚につき一つの傷病名を記入してください。 複数の傷病がある場合は、領収書を傷病ごとに分けて添付してください。 ①医療費Medical Expenses 記 円 円 円 Yen 円 月分 円 円 月分 month 月分 高額療養費 Medical Coverage 円 円 円 円 円 円 自己負担金額 認定金額 円 ※大学記入欄 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 平成 年 月 日
長 期 療 養 者 控 除 申 立 書
総 長 殿 経常的に支出する費用等の最近６か月分の支払い等の状況を下記に記入してください。Payment of medical and other expenses for the most recent six months.
②補てんされる金額
（申請者との続柄）
3. 高額療養費として健康保険やその他保険金などで補てんされた場合、「限度額適用認定証」等、負担額または補てん額のわかる書類のコピー Photocopy of the notification of the refund as a high medical treatment from health insurance.
月分 円 円 Yen 円 月分 円 円 円 Yen 円 Yen ・長期療養者とは、出願時現在、６か月以上にわたる期間療養中の方、又は６か月以上の療養が見込まれる方です。 一過性の医療費は控除対象となりません。
Person who expects treatment more than 6 months or having treatment over 6 months at the time of application. ・生活習慣病等で、服薬していれば通常の生活・勤務が可能な方は長期療養者として認めません。
It is inapplicable if the person can have a normal life as long as they are on medication, such as lifestyle-related diseases.
・入院時の食事代、差額ベッド代、文書代は、医療費に含みません。
Meals, private room and document fees are excluded as a medical expense. ・出願時に退院している場合は、入院費は控除対象となりません。
Hospital charges may not be counted when the relevant person are not hospitalized at the time of application.
Name
Relationship with Applicant
様式 ４(共通) Form 4
平成 年 月 日総 長 殿
学 籍 番 号 Student Number 氏 名 Name 氏 名 Name 続 柄 Relationship 住 所 Address 家 族 Family 住 所 Address↓
住居費 Housing Expense 電 気 Electricity ガ ス Gas 水 道 Water その他 Other 支払額 合計 Total Amount of Expense 補 填 額 Compensation from Employer 円 円 円 円 円 円 円 平成 年 月 月 月 月 月 月 ※大学 記入欄 ※For Official Use Only 認定金額 Approved amount of money 円 Yen添付書類
（提出のない経費は、控除の対象となりません。）Please attach following documents. (Deduction may not be made when the copy of receipts are not attached) ① 別居者の最近６か月分の住居費及び光熱水料等の支払いを証明する領収書等のコピー
Photocopy of each receipt or the proof of living expense (housing, electricity, gas, water etc.) for most recent six months for the person who lives separately
② 別居者の最近１か月分の給与明細票等のコピー
Photocopy of the recent one month salary payment slip of the person who lives separately
別 居 世 帯 控 除 申 立 書
下 記 の と お り 相 違 な い こ と を 申 し 立 て ま す。
記
（家計支持者の単身赴任等） (Family financial supporter lives separately from family home in Japan on a job assignment, etc.)
Statement of Separated Household
※食費・帰省交通費・ガソリン代は除く
Cost of food, transportation and gasoline should be excluded.
最近６か月分の支払い金額を記入
Fill in the amount of expenses for most recent 6 months 主たる家計支持者
Main Family Financial Supporter
（単身赴任手当、別居に係る住居手当等が支給されている場合は補填額に記入すること。） (If you receive unaccompanied duty allowance or housing allowance, please fill in this column.)
合 計 TOTAL
I declare that the information I have given below is truthful, complete and correct.
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 Tohoku University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
様式 ５(共通) Form 5
私費外国人留学生用To be filled out by foreign students paying their own tuition
学籍番号
Student ID Number
総
長 殿
To President,
入学料・授業料免除の申請にあたり、下記の通り生活費を申告します。
I declare the following information to be factual and accurate.
その他 Other その他 Other 合 計 Total 合 計 Total 留学生と連絡を取るために、研究室にご連絡を差し上げることがあります。 差し支えなければ、研究室名と内線番号をご記入ください。 研究室名 内線番号
日本に居る家族 Family members living in Japan
収 入
家 賃 Housing支 出
奨学金（家族） Scholarship (family member) ｱﾙﾊﾞｲﾄ（本人） Part-time work (Applicant)※収入≧支出
Income
Expenditure
職 業 ・ 学 校 Occupation / School 光熱水料費 Utilities 東北大学 授業料・入学料免除申請書類の添付書類 TOHOKU University Document forAdmission/Tuition Fee Waiver Application
◆前期の申請時は【2018年4月現在】後期の申請時は【2018年10月現在】の家計状況を記入すること。
Indicate your financial situation as of April 2018（1st semester) or October 2018 (2nd semester).家 計 状 況 申 告 書
◆日本における家計状況を、事実のとおり正直に記入すること（日本円に換算）。
１か月の平均生活費
Average Living Expenses per Month
Statement of the Financial Situation
Indicate the financial situation in Japan (calculated in Japanese yen) accurately.
氏 Surname 名Given name フリガナ
教養費（授業料を除く）
Books, school supplies
(excluding tuition fee)
交通通信費 Transportation and Communication 大学記入欄 食 費 Food 項 目 Item 保険・医療費 Insurance / Medical Care ｱﾙﾊﾞｲﾄ（家族） Part-time work (family member) 雑 費 Daily necessities
【
Important】 The balance between income and expenditure must be even or income must be more than expenditure.
TA/RA
指導教員意見書
Adviser's remark: （上記の内容をふまえ、当該学生の家計状況や学習状況について自筆にて記入してください。） ※PCでの記入、または別紙による添付も可能ですが、自署・押印が必要です。 自己資金/母国から持ってきた お金等 Self-financed / Money brought from home奨学金（本人） Scholarship (applicant) 育児教育費 Child Care 続 柄 Relationship 同居・別居 Living together/separately
㊞
(seal) 項 目 Item １か月の平均収入額Average Income per Month
送金/家族からの援助等
Remittances / Financial support from family, etc.
指導（クラス担任）教員氏名(自署）
Adviser's Signature 年 齢 Age 氏 名 Name様式７（Form7） 私費外国人留学生用To be filled out by foreign students paying their own tuition 東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University Document for Admission/Tuition Fee Waiver Application
留学生の住居に関する調書
Statement for Accommodation Situation
現在の住居についてお答えください。 Indicate your accommodation type.
□ 留学生専用宿舎(International House/University House) □ 公営住宅(Public Housing) □ 民間アパート等(Private Apartments/Houses) □ その他(Other)（ ）
家賃月額(Rent per Month) 円
※ 住居が留学生専用宿舎・応急学生寄宿舎以外の人は住居賃貸にかかる契約書のコピー（住所・契約期間・ 家賃・契約者の署名押印のあるもの）を添付してください。
※ If the applicant is living in private apartment or public housing, please submit the contract of lease.
友人等とルームシェアをしていて、申請者本人がアパート等の契約をしていない
場合は、以下賃借人に記入してもらってください。
If the applicant does not have a contract of lease for his/her accommodation, please ask the Lessee to fill out the “Conditions of Lease Contract” below.
※賃貸料が無料や同居人との折半などの事情がある場合は、「その他特記事項」欄に記載してください。
If the applicant does not pay rent, shares the rent with roommate or pays less than the full monthly rent, please describe the situation in the “Other Information”.
賃貸にかかる契約内容について
Conditions of Lease Contract 所在地住所 Address 〒 賃借人氏名 Lessee 申請者本人との間柄 Relationship with Applicants
( )
申請者本人以外の 同居人の有無
Person(s) living with Lessee other than
applicant
□ 有Yes (同居人氏名： 賃借人との間柄 ） Name Relationship with Lessee
□ 無No 家賃月額
Rent per Month
円（共益費含むInclude Common Area Fee）
→内、申請者本人の負担額 Applicant’s share 円 その他特記事項
Other Information
※住居賃貸にかかる契約書（コピー）を添付してください。
Please submit the contract of lease (photocopy).
上記内容に相違ないことを認めます。(アパートの契約をしている人が署名してください。)
I declare the above information to be factual and accurate. (Must be signed by the person who rent the apartment) 平成 年 月 日 賃借人 署名 印 Lessee Signature 連 絡 先 ( ) Phone No. 学籍番号 Student Number 氏名Name
東北大学 授業料免除申請の添付書類 様式８－１ 平成 年 月 日
授業料免除に係る「特別の事由」の説明書
学籍番号 氏 名 （平成 年 月入学・編入学・進学） ○ 休学期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日（病気・留学・自己都合） ○ 休学期間に満たない期間の病気・怪我 平成 年 月 日～平成 年 月 日 ※診断書または治療費の領収書等、確認できる書類を添付してください。 ○ 留学期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 （①国費留学・②国・地方公共団体等からの助成による留学・③私費留学・④語学研修） 留学先 ①国名 ②学校・研究機関名特別の事由の説明
（留年又は修業年限超過に至った理由を詳しく明確に記入すること。）様式８－２ 平成 年 月 日 学 籍 番 号 申請者氏名
特別の事由の説明に対する意見
（指導教員記入用紙）
通常、留年し又は最短修業年限を超えて在籍している学生は、免除申請をすることができませんが、病気・留 学・高度な研究の論文作成など「特別な事由」があると認められる場合には、原則１年間に限り免除申請ができ るため、指導教員の先生に「特別の事由」に対する意見を求めるための様式です。 指導教員等（自署） 印留年又は修業年限超過に至った理由
論文作成のため留年している場合は、①前年度までの研究状況 ②今年度の研究計画 （前年度から今年度にかけての「進捗状況」）を明確に記入してください。 ※以下、論文作成が遅延している事由として該当する場合は ○ をしてください。 ・ 膨大な資料解析が必要なテーマである。 ・ 高度な最先端技術の研究である。 ・ 学外の研究施設等での設備の利用がなければ成果が得られない研究である。 ・ 研究テーマを変更した。 ※ 免除対象区分等（大学事務担当者記入欄） 必 要 に 応 じ て 切 り 離 し て ご 記 入 く だ さ い 。 但 し 、 原 則 と し て 申 請 者 本 人 が 合 わ せ て 提 出 し て く だ さ い 。 東北大学 授業料免除申請の添付書類 ※原則として、指導教員の先生が自筆で記入をお願いします。PC での記入も可としますが、自署・押印が必要です。 （内線番号 ） 記入の内容について、確認のご連絡をする場合があります。
様式 ９（共通）Form 9
東北大学TOHOKU University 授業料・入学料免除申請
の添付書類
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
年 月 日 Year Month Day
無職・無収入に関する申立書（家族用）
Statement for no occupation / no income
(Family members living in Japan) （以下の「１．」又は「２．」に該当する場合に提出すること。）Submit this form if applicable to following 1 or 2
１． 所得証明書に収入の記載があるが、願書提出時は無職・無収入
Person who has an income on the income certificate of the previous year, but has no occupation / income at the time of application.
２． １６才以上で無職・無収入（就学生を除く）
Person who is aged 16 or over, and no occupation / income. (exclude student)
※予備校生・職業訓練校生・非正規学校生は就学生とはみなしませんので、記入が必要です。
(Preparatory school students, vocational training school students, researching students or non-registered students are not considered as “Student”.)
総 長 殿
To president,
下記により、 年 月より無職無収入であることを申し立てます。
year month
I declare that I have no income or job since the date above.
申立人氏名 Name 申請者との続柄 Relationship with applicant（ ）
（無職、無収入等 現在の状況、経緯及び今後の予定等を申立人であるご家族が詳しく記入して下さい。） Please specify the circumstances. This must be filled out by the family members living together with applicants and who have no income.
学籍番号 Student No 氏名Name
様式 １０（共通）Form 10
東北大学TOHOKU University授業料・入学料免除申請の 添付書類 Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
平成 年 月 日 Year Month Day 免除願書提出時までに、入学先・勤務先が未確定の場合は、免除願書には未定と記入し、 確定次第直ちにこの用紙を提出すること。
家族の新入学・就職先届
School Enrollment and New Employment Situation (Family members living together in Japan)
総 長 殿
私の家族について、下記の通り申告します。
I declare the following information about my family is true and correct.
記
※ 私の家族は、平成
30 年度より下記の学校に入学します。 School Enrollment in 2018
家 族 名 Family member’s name 続柄 Relationship 新入学（進学）学校名 Name of the School入学月
Enroll Month
入学(進学)前の旧在学学校名 Name of the Previous
School 月 月 月 注１）大学・高等専門学校・専門学校・高等学校は、学生証（平成30 年 4 月１日以降有効のもの）のコピー、又は当 該年度4 月以降発行の在学証明書、その他在学を証明できる書類を添付してください。 注２）小・中学校への入学は免除願書に入学予定の学校名を記入し、本書類の提出は必要ありません。 注３）予備校へ入学する場合は無職・無収入の申立書（様式９）を添付してください。
Note: Please submit a school certificate or a copy of student card (must be valid after April 2018) for the high school, college, technical school and university. Just fill in the name of the school on the application form for elementary and/or junior high school. For preparatory school, please submit statement for no occupation/income (Form 9).
※ 私の家族は、平成
30 年度より下記のとおり就職します。 New Employment in 2018
家 族 名 Family member’s name 続柄 Relationship 就 職 先 名 Name of the Company就職日
Starting Date
父母等との同居・別居について Living with Family
月 日 同居Together・別居Separately 月 日 同居Together・別居Separately 月 日 同居Together・別居Separately 注１）就職後も父母等と同居の場合は、給与支給見込証明書（所定様式：様式１）を必ず添付してください。 注２）就職後父母等と別居し、別生計となる場合、願書への記入および収入に関する書類等の提出の必要はありま せん。
Note 1) Please submit the Certificate of Expected Salary Payment (Form 1) if he / she is living together with family in Japan.
2) Please state about family members who are living with applicants in Japan only.
学籍番号 Student Number
様式11（共通）Form 11
東北大学
授業料・入学料免除申請の添付書類 Tohoku University
Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application
TA・RA 給与支払（見込）証明書
Certificate of (expected) TA/RA Payment
担当者 殿
就業者氏名
入学料・授業料免除申請のために必要ですので、記入をお願いいたします。
This is to certify the applicant’s working condition and income situation of TA/RA. Please certify the facts as stated below.
ここから下は、本人ではなく、担当教員、又は給与担当者の方が記入してください。 採用期間 ： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 区 分 ： TA・RA (いずれかを○で囲んでください。） 勤 務 時 間 週 時間 月 時間 又は、 採 用 期 間 中 の 総 時 間 数 時間 時 間 給 1 時間 円 備 考 ※採用期間中の予算額や上限額が決まっている場合は記入してください。 （例：平成 30 年 4 月 1 日～9 月 30 日（6 ヶ月間） 総額 300,000 円支給予定） ※その他特記事項があれば記入してください。
【注意】
・前期は 4 月現在、後期は 10 月現在有効の内容について証明してください。 ・労働条件通知書及び勤務時間割振表等の書類で上記の内容を確認できる場合は、この様式の提出は 不要です。It is not necessary to submit this form when there are other documents that certify the entire information above. 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 担当教員 給与担当者等 所 属 職 名 氏 名 印 内 線 学籍 番号 氏名
