※ 記入例（新規の場合）
債 権 者 登 録 申 請 書
白 石 市 長 殿
平成 ○○年 △△月 □□日
申 請 者
下記のとおり申請します。
住 所 宮 城 県 白 石 市 大 手 町 １ − １
なお、下記記載内容を変更しない限り、毎年度引き続き下記の内容のとおり支払いください。
また、記載内容に変更が生じた場合には、速やかに変更申請書を提出します。
検 索 用 カ ナ
法 人 名 ○ ○ ○ ○ 株 式 会 社 金 融 機 関 名 ○ ○ ○ △ △ △
支 店 名 △ △ 支 店
氏 名 代 表 取 締 役 □ □ □ □ 金融機関番号
預 金 種 別 1 （ １：普通預金 ２：当座預金 ３：その他 ）
所 在 地 区 分 （ １：市内 ２：市外 ３：県外 空白：不要 ） 口 座 番 号 1 2 3 4 5 6 7
郵便 番号 9 8 9 − 0 2 9 2 宮 城 県 ○ ○ ○ ○ （ カ ） △ △ シ テ ン ダ イ ヒ
市区 町村 白 石 市 ヨ ウ ト リ シ マ リ ヤ ク □ □ □ □
丁目 番地 大 手 町 1 − 1
方 書
電話 番号 0 2 2 4 − 2 5 − 2 1 1 1 口 座 種 別 5 （ ２：資金前渡用 ５：工事前払金用 ）
（ １：職員 ２：擬制相手方 ３：振替科目 ４：課特定 空白：不特定 ） 金 融 機 関 名 ○ ○ ○ △ △ △
（ １：可能 ２：不可能 ）
金融機関番号
預 金 種 別 2 （ １：普通預金 ２：当座預金 ３：その他 ）
口 座 番 号 9 8 7 6 5 4 3
○ ○ ○ ○ （ カ ） △ △ シ テ ン ダ イ ヒ
※ には記入しないでください。 ヨ ウ ト リ シ マ リ ヤ ク □ □ □ □
※ 口座名義人のみカタカナで記入してください。 ＦＡＸ番号
資金前渡可能区分
担 当 課 受 付 印
会 計 課 受 付 印
個別番号
相手方特定区分
１：新規 ２：変更 ３：廃止
名 称
住 所
都 道 府 県 処
理 区 分
金 庫
( カ タ カ ナ ) 口 座 名 義 人
金 庫 農 協
( カ タ カ ナ ) 口 座 名 義 人
申請日
社判・代表者印又は個人印
法 人 名
代表者名 又は個人
本 所 支 所 銀 行
代表取締役 □ □ □ □
口 座 １
変更・廃止理由 相手方番号 種別 相手方状態区分
１：支払保留 ２：指名停止 ３：廃止
本 店 支 店 出張所
銀 行 本 店
口 座 ２
印
印
○ ○ ○ ○ 株 式 会 社△ △ 支 店
本 所 支 店 支 所 農 協 出張所
口座名義人は、すべてカタカナで記入してください
口座２は、工事前払金の支払いがある場合だけ記入します
※ 新規・変更にかかわらず申請者欄は必ず記入し、社判・代 表者印を押印してください。
※ 申請者の住所・法人名称等は、白石市に提出する請求書 の内容と同一のものを記入してください。
