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．はじめに
全腰痛の 85％を占めるといわれている非特異性腰痛 に対して，どのように対峙していくのか，という問題は 日常臨床では大切なことである1,2）．腰痛を起こし得る腰 椎周辺疾患としては，中殿筋障害，梨状筋症候群，仙腸 関節障害などさまざまなものが挙げられるが，中でも上 殿皮神経（superior cluneal nerve：SCN）障害はその頻 度が高く，日常臨床で遭遇する機会が多く，近年注目さ れている3∼9）．本稿では，上殿皮神経障害に関する論文 を歴史的な流れでまず紹介し，その後診断や治療などに ついてまとめてレビューすることで，その詳細について 解説する．2
．上殿皮神経とは
（Fig. 1） SCN は T11∼L5 の後根神経の皮枝が腰背部を下外側 へ走行し，腸骨稜近傍で胸腰筋膜を貫通して殿部へいた る感覚神経である11∼15）．それらは平均 4∼6 本あり，そ れらが branch としてつながっていることもある11,12,16）． SCN は胸腰筋膜を内側枝が正中から 3∼4 cm，中間枝 が 7∼8 cm の腸骨稜近傍で貫通するが，中間枝や外側枝 は腸骨稜より上方の筋膜を貫通する傾向にある4,12,13,15）． SCNは，胸腰筋膜と腸骨稜とによってつくられる osteo-fibrous tunnelを通る点がクローズアップされがちであ るが，すべての SCN が osteofibrous tunnel を通るかどう かについては意見のわかれるところであった13,15∼17）． 2013年に Kuniya ら12）は，59 体 109 側の SCN を詳細に検 討したところ，56％では少なくとも 1 本が osteofibrous tunnelを通過するが，その内訳は内側枝の 39％，中間枝 の 28％，外側枝の 13％であり，内側枝ほど貫通する頻度 が高いと報告している．なお，解剖学的研究による SCN の osteofibrous tunnel での絞扼は，1.8∼13％と比較的ま れであり12,13,15），実際の外科治療においても osteofibrous tunnelで SCN が絞扼される頻度は高くないとの報告が みられる18）．3
．上殿皮神経障害の歴史
黎明期 SCN が腸骨稜を乗り越える際に，貫通する胸腰筋膜で 絞扼されることで腰痛が起こることは，すでに1957年に Strongら19）によって報告されている．彼らは，1952 年 2 月∼1953 年 10 月の間に 30 例 36 側の SCN 障害による腰 痛に対し，おもに貫通部での除圧術を行ったところ， 80％以上で良好な結果であったと報告した．その際， SCN障害の 57％では鼠径部痛や下肢痛を伴っており， SCN障害は単なる腰痛のみを起こす疾患でないことを 1＊1 日本医科大学千葉北総病院脳神経センター／Department of Neurosurgery, Chiba Hokuso Hospital, Nippon Medical School
連絡先：〒270 1694 印西市鎌苅 1715 日本医科大学千葉北総病院脳神経センター 金 景成〔Address reprint requests to： Kyongsong Kim, M.D., Department of Neurosurgery, Chiba Hokuso Hospital, Nippon Medical School, 1715 Kamagari, Inzai shi, Chiba 270 1694, Japan〕
＊2 釧路労災病院脳神経外科／Department of Neurosurgery, Kushiro Rosai Hospital
上殿皮神経障害のレビュー
Clinical Review of Superior Cluneal Nerve
Entrapment Neuropathy
金 景 成
＊1井 須 豊 彦
＊2Kyongsong Kim, M.D.＊1, Toyohiko Isu, M.D.＊2
Key words：
superior cluneal nerve entrapment
low back pain review
Spinal Surgery 30（2）141 145，2016
認定医－指導医のためのレビュー・オピニオン
報告している． 国内でも，1961 年に高山ら20）が「腰痛の原因としての 上殿皮神経症候群」として報告している．彼らは難治性 腰痛の一部に，さまざまな原疾患に併存して腸骨稜近傍 へ圧痛を認める症例が存在し，同部が上殿皮神経の胸腰 筋膜貫通部に一致することから，上殿皮神経障害が腰痛 の原因と推察した．その後，腰椎すべり症や分離症，脊 椎変性症，腰椎椎間板障害などで坐骨神経症候群を呈さ ないものには，まず上殿皮神経ブロックで対応する方針 をとり，効果はあるも一過性であった 200 例に対して上 殿皮神経遮断術を行い，87％で良好な成績を得たと報告 している． 揺籃期 1997 年に解剖学的な検討を重ねた Maigne ら14）が，上 殿皮神経障害に関する診断基準を提唱し，その治療成績 について報告している．彼らは坐骨神経痛がない腰痛 1,800例中，29 例（1.6％）が SCN 障害による腰痛と診断 し，ブロック治療で改善しなかった19 例に外科治療を行 い，13 例で良好な結果を得た． 同時期に，難知性腰痛に対するSCN障害治療による症 例報告が散見されるようになる．Berthelot ら21）は，2 年 間治療に難渋した難治性腰痛が SCN ブロックにより一 過性に劇的に改善し，その後神経除圧を行った48歳女性 の症例を報告している．Akbas ら22）や Aly ら23），Talu ら24）
も，強い難治性腰痛に対して，SCN ブロック単独で治療 が可能であった症例を報告している．しかしその背景に は，Maigne らによる「頻度が 1.6％のまれな難治性腰痛」 との情報が大きく影響していた． 成熟期 2011 年に Speed ら25）は，3 例の症例報告ではあるが， プロのクリケット選手に SCN が多い可能性について言 及している．彼らは，クリケットに伴う躯幹の rotation や高い起立筋活性などが SCN 障害へ影響するであろう と考察し，その頻度が思いのほか高い可能性について報 告している．同年に Ermis ら26）は，平均 23 歳の 25 例の 兵士にSCN障害による腰痛を認めたことから，高い肉体 的トレーニングが SCN 障害へ影響した可能性について 言及している．上記 2 つの報告は，高い起立筋の活性が SCN障害へ影響し，その頻度も思いのほか高い可能性に ついても含みをもたせていた． その後，2014 年に Aota らのグループは，SCN 障害に よる腰痛の頻度は全腰痛の 14％と思いのほか高いこと を報告した18）．また，Isu らのグループが腰椎変性疾患 や脊椎椎体骨折，さらにはパーキンソン病にみられる腰 痛の原因の1つとしてSCN障害が挙げられることを報告 し，今後さらなる広がりをみせる予兆がみられる27∼32）．
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．上殿皮神経障害の疫学
前述のように Maigne ら14）は，坐骨神経痛がない腰痛 患者の 1.6％が SCN 障害による腰痛であったと報告し， 近年 Kuniya ら18）はその頻度は全腰痛の 14％と思いのほ か高いものと報告している．片側性の腰痛との認識で あった SCN 障害であるが，高山ら20）の報告では 30 例中 6例（20％）が両側であり，Morimoto ら31）の報告でも 34 例中 3 分の 2 が両側性であり，今後の検討が必要である． 男女差について Kuniya ら18）は，SCN 障害患者全 113 例中男性 51 例に対し女性が 62 例と女性に有意に多かっ たと報告しているが，Morimoto ら31）も男性 13 例，女性 21例と女性に多く，Maigne ら14）も男性 7 例，女性 12 例 と女性に多かったと報告している．これらをまとめる と，おおよそ男女比は 3 対 4 となる． 好発年齢については，現役兵士を対象とした Ermis ら の報告26）では平均 23.1 歳（19∼31）と若かったが，ほか の報告では若年から超高齢者まで含まれるも，平均年齢 は 55∼68 歳と高齢者に多い傾向がみられる14,18,31）．全腰 痛患者を対象とした場合，SCN 障害が 68 歳（17∼93）で あったのに対し，その他の者は 63 歳（16∼94）と SCN 障害が有意に高齢であるとの報告もあり，年齢による影 響はみられるようである18）．5
．上殿皮神経障害の症状
SCN は，腸骨稜近傍から上殿部を支配する神経である ため，障害されることによって同部の痛み，つまり腰殿 部痛が出現する．また，SCN の腸骨稜通過部である正中 から 3∼4 cm 外側（内側枝）と，7∼8 cm 外側（中間枝） に圧痛点がみられるのが特徴である． 症状は腰の動きで増悪するが，後屈や側屈，回旋，起 立，座る，長時間の立位，長時間の座位，歩行，寝返り で増悪する18,21∼24,28,31）．前屈に関しては関係しないとす るものと21,23,24），悪化するとするもの18,22）とがあり，意見 が分かれる．また，SCN 障害は，歩行に伴う腰痛性の間 欠性跛行（間欠性腰痛）をもたらすこともあり，脊柱管 狭窄症との鑑別が必要となる27）． 一方，SCN 障害は下肢症状ももたらすため，腰椎疾患 と間違いやすい点も指摘されている18∼20,33）．Kuniyaら18） は，腰痛や下肢の痛み・しびれを主訴に外来受診した全 113例の SCN 障害による症状は，腰痛のみが 52％，腰下 肢痛が 47％，下肢痛のみが 1％であったと報告した（Fig. 2）． また，Ermis らは，SCN 障害による腰痛と腰椎椎間板 2 3ヘルニア患者とを比較した検討にて，MOS 36 Item Short Form Health Survery（SF 36）の physical health scoreや Oswestry Disability Index（ODI）スコアは有意 差はなかったが，mental health score は SCN 群で有意に 悪く，SCN 障害が長期間診断がつきづらいことや，周囲 に認知してもらえないことの影響が示唆されたと報告し ている26）．
6
．上殿皮神経障害の原因
以前は，SCN が osteofibrous tunnel で絞扼されること で起こるものとの認識されていたが，osteofibrous tun-nelを通っていなかった SCN であっても胸腰筋膜貫通部 を除圧することで症状が改善することから，SCN 障害は 必ずしも osteofibrous tunnel で障害されるものではな く，胸腰筋膜貫通部で絞扼・牽引され障害されるとの認 識になりつつある14,27,31）． SCN 障害が発症する原因については，今のところ明ら かではない．前述のように比較的高齢者に多いことか ら，加齢性変化が影響している可能性が示唆されてい る．また，全腰痛患者のうち，椎体骨折があるものでは 27％でSCN障害が影響していたが，椎体骨折がなかった ものでは 12％と有意に少なかったことから，椎体骨折も SCN障害へ影響を与えている可能性がある18,29）．その 他，パーキンソン病患者にみられる腰痛や28），若いアス リートや兵士に併発した報告もみられ23,25,26），これらの 報告を総合すると，傍脊柱筋の筋緊張がSCN障害発症へ 影響しているのかもしれない．7
．上殿皮神経障害の診断
（Table 1） SCN は数 mm の細い神経であり，X 線，CT，MRI， 脊髄造影，骨シンチグラフィーなどの画像では診断でき ないため，臨床症状から診断にいたる14,31,34,35）．Maigne ら14）は 1997 年に SCN 障害の診断基準を提唱したが，近 年 Isu らのグループは，神経ブロックによる症状改善に 関して，75％以上の痛みの軽減との基準を追加してい る31）．8
．上殿皮神経障害の治療
ブロック治療 特異的な治療として，SCN ブロックが挙げられる． Ermisら26）は平均 22.2 歳の SCN 障害患者 25 例全例で SCNブロック単独により腰痛が改善したと報告した．そ の回数は 20 例が 1 回，3 例が 2 回，2 例が 3 回のブロッ クが必要であった．Kuniya ら18）は，1∼3 回の SCN ブ ロックにより 50％以上痛みが軽減したものは 68％で あったと報告している．一方，Maigne ら14）は，29 例中 1∼3 回のステロイド注射で症状が改善したものは 8 例に とどまったと報告しており，以上をまとめると，28∼ 100％がブロック単独で症状改善が得られることとなる． 対象としている患者群が影響しているためかばらつきが みられるが，前述のように難治性腰痛がSCNブロックの みで劇的に改善した症例報告も散見されるため22∼24）， 難治性腰痛に対しては SCN 障害の有無を確認したうえ で，SCN ブロックは試してもよい治療であることが示唆 される． 上殿皮神経障害の外科治療 1997 年に Maigne ら14）は，全身麻酔下に 6 cm の皮膚切 開で，太さ 1∼2 mm の神経を 2∼3 本除圧した治療成績 について報告した．術中所見では，全例で trigger point に一致して SCN がみられ，19 例中 15 例ではリング状の 圧迫がみられ，特に 7 例では圧迫は強く狭窄後浮腫もみ られた．2011 年に Speed ら25）も全身麻酔下に osteofi-brous tunnelで絞扼されていた SCN を除圧することで良 好な結果を得た症例を報告している． 2013 年に Isu らのグループは，SCN 障害 34 例 55 側の 手術を局所麻酔下に低侵襲に行うことによって良好な成 績を得たと報告した31）．彼らは，局所麻酔下に 5 cm ほど の皮膚切開をおいて顕微鏡下でSCNを見つけ，胸腰筋膜 貫通部を含め SCN を除圧した．彼らの方法は，局所麻酔 下で低侵襲に行えることに加え，神経刺激装置を用いる ことでSCNの発見に有利であったこと，術中に症状改善 を確認し，多数あるSCN除圧の終了のタイミングを明ら 1 2 Table 1 上殿皮神経障害の診断基準14,31） 1 ．神経の支配領域の痛み 2 ． 正中から7 cm外側のSCNが圧迫される腸骨稜部のtrigger point 3 ．神経ブロックによる（75％以上の）症状改善 Fig. 2 上殿皮神経障害に伴う症状の分布（文献 18 から引用・ 改変） n＝113 Leg pain 1（1％）Low back pain with leg symptoms 53（47％）
Low back pain only 59（52％）
かにできることに貢献した．さらに，Kim ら36）は十分な
神経剝離により末 神経周囲血管の血流も改善する点に 着目し，術中 indocyanine green video angiography（ICG VA）を SCN 手術へ応用した．術中 ICG VA は，ICG を 静脈注射することにより特殊な顕微鏡装置のもと神経の 血流を観察できるため，上殿皮神経の発見や十分な神経 除圧を確認できる利点を有する． 上殿皮神経障害の手術成績 Maigne ら14）は，外科治療を行った 19 例の SCN 障害を 平均 3.2 年経過を観察したところ，13 例で成績は良好で あったと報告している．Isu らのグループは，34 例 55 側 の SCN 障害に対して手術を行った結果，Roland Morris Disability Questionnaire（RMDQ）は 14.1→7.3，Japanese Orthopaedic Association（JOA）スコアは 13.9→21.1 と改 善したと報告した31）．また，Aota らのグループ18）は，113 例中 19 例に外科治療を行い，その結果 Visual Analogue Scale（VAS）は 74→35，RDQ は 15.0→7.4 となったと報 告したが，その予後予測因子としては，罹病期間が 3 年 以内と SCN ブロックによる 3 日以上の効果持続であっ た． 27 例の椎体骨折に合併した SCN 障害に関する報告で は，17 例はブロックのみで対応でき，10 例で外科治療を 追加することで，Numerical Rating Scale（NRS）は 7.4→1.5，RDQ は 19.6→7.0，JOA スコアは 10.7→20.3 と 改善した29）． 以上の報告は，短期成績の報告であり，今後中長期の 手術成績の報告が待たれる．
9
．パーキンソン病と上殿皮神経障害
パーキンソン病はその病態から腰痛を併発しやすい が，その治療にはしばしば難渋する．Iwamoto ら28）は， パーキンソン病に合併した SCN 障害を検討し報告して いる．彼らの検討によると，Hoehn Yahr 分類 3∼4 の パーキンソン病で強い腰痛を呈した8例でSCN障害を認 め，4 例では SCN ブロックのみで症状は軽減し，ほかの 4例では神経剝離術を追加し腰痛は軽減した．結果，8 例 中 7 例で Hoehn Yahr 分類が改善し，中にはパーキンソ ン病によると思われた姿勢異常が一部改善した症例も存 在したとする報告は興味深い（Fig. 3）．10
．おわりに
SCN 障害による腰痛は，その頻度は思いのほか高く， 日常臨床で遭遇しやすい．中には強い症状にもかかわら ず，診断にいたらないことがある半面，ブロックのみで 難治性腰痛が改善することも経験する．高山らは前述の 1961年の論文にて「すでに保存療法の限界にきている慢 性腰痛症の中には，脊椎固定術などの療法を考慮する以 前に，上殿皮神経の遮断を考慮にいれてみても大きな過 誤をおかすものではないことを認めざるを得ない」と結 論しているが，21 世紀の現代においても彼らの結論は受 容できるものであろう．われわれ脊髄外科医にとって， SCN障害による腰痛治療を 1 つの治療選択肢としてもつ 意義は小さくない． 文 献1） Deyo RA, Weinstein JN：Low back pain. N Engl J Med 344：
3
Fig. 3 パーキンソン病に合併した SCN 障害性腰痛の治療前後における姿勢の変化（文献 28 から引用） a，c：術前，b，d：術 4 カ月後．
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