第１号様式 第６条関係
練馬 高齢者筋力向 ニン 事業利用申請書
練馬 長 殿
高齢者筋力向 ニン 事業 利用を申請 点
い 意を
高齢者筋力向 ニン 事業 利用資格判定 必要 要 護認定 無 調査 私
関 護保険情報を利用 こ
こ 用紙 載さ 個人情報 地域包括支援センタ 居宅 護支援事業所 申
請 当 作成 利用者基本情報 護予防サ ビス 支援計画書 健康長寿チェ
ッ シ 基本チェッ ス を 事業運営委 事業者 提供 こ 事業
参加状況や評価結果 を事業運営委 事業者 事業担当課 地域包括支援センタ
居宅 護支援事業所 報告 こ
事業を効果的 利用 い 生活状況 変化や疾病状況 確認 地域包
括支援センタ 居宅 護支援事業所 連携を図 こ
事業プ ム 実施 当 管理 べ 疾患 あ 等必要 応 師 判断を求
場合 あ こ
測定 タを 個人 特定 い形 事業効果を周知 い こ
入年 日 年 日
※裏面 あ
地域包括支援センタ 居宅 護支援事業所 入欄
ふ
申請者
生年
日 年 日 年
齢 歳
所
－
練馬
電
番号
希望
会場 期間
会場：
期間： 日 ～ 日
地域包括支援センタ
居宅 護支援事業所
担当
以 申込 を 当 必要 健康状況 を 入 い
入 当 当 □ チェッ ()を 線部 具体的 入 さい
＜安全 参加 質問＞
※疾患や症状 ニン 参加 い場合 あ
こ ３ 間 週間以 わ 入院を □ い □いいえ
い 場合 そ 理由 あ 全 □ 〇を け さい
重い高血圧 脳卒中 脳出血 脳梗塞 出血
心臓病 不整脈 心不全 狭心症 心筋梗塞
糖尿病 呼吸器疾患
骨粗 う症や骨折 関節症 痛
そ 他
あ け 師 等 運動を 含 日常 生 活 を制 限
さ い 運動あ い 入浴 散歩 階段昇降 制限
□ い □いいえ
い 場合 そ 理由 あ 全 □ 〇を け さい
重い高血圧 脳卒中 脳出血 脳梗塞 出血
心臓病 不整脈 心不全 狭心症 心筋梗塞
糖尿病 呼吸器疾患
骨粗 う症や骨折 関節症 痛
そ 他
こ ６ 以内 心臓発作 脳卒中を起こ □ い □いいえ
重い高血圧 ８ 以 以 あ □ い □いいえ
糖尿病 目 見え 腎機能 あ い 血糖
発作 あ 指摘さ い
□ い □いいえ
こ 年間 心電図 異常 あ いわ □ い □いいえ
家事や買い物あ い 散歩 息 を感 □ い □いいえ
こ 以内 急性 腰痛 痛 痛 発生 続い
い
□ い □いいえ
＜会場 交通手段 い ＞
実施会場 来 □ い □いいえ
実施会場 う 来
□徒歩 自転車 □公共交通機関 電車 バス タ シ 等
□家族 送迎 自家用車 □そ 他
※地域包括支援センタ 居宅 護支援事業所 入欄
□要 療管理 □要安全管理 □特
