●気管食道科と縦隔
胸 部食道癌 にお ける縦 隔 リンパ節転 移 と郭清
遠 藤
光 夫
Lymphadenectomy in the Mediastinum of Esophageal Cancer Cases
Mitsuo Endo, M. D.
1st Department of Surgery, Tokyo Medical and Dental University, Tokyo
The operative procedures for lymphadenectomy and its postoperative results in relation
to a number of positive nodal involvements were discussed. For advanced cases,
lymphadenectomy is commonly performed in three areas (mediastinum, abdomen and cervical
areas). In particular, lymphadenectomy in the upper mediastinum seems to be important.
Bilateral recurrent nerve nodes should be dissected in almost all cases. However, dissection of
the lymph nodes around the brachiocephalic artery should be avoided for poor risk patients
to prevent postoperative pulmonary complications. The five-year survival rate of cases
without any lymph node involvement was 70%, that of patients with 1-3 positive nodal
involvements was 31%, and that of patients with 4 or more positive nodes was 11%, with
significant differences between each group. Cases having fewer metastatic lymph nodes
showed better long-term results following the operative procedures.
Key words: 胸 部 食 道 癌, リ ン パ 節 転 移, 上 縦 隔 の 郭 清, 反 回 神 経 リ ンパ 節 I. は じめ に 胸 部 食 道 癌 の リ ンパ 節 転 移 に つ い て は, 縦 隔 だ け で な く, 腹 部, 頸部 に も認 め られ, 頸, 胸, 腹 部 の い わ ゆ る3領 域 郭 清 が 指 摘 され て い る。 し か し, 郭 清 操 作 の も っ と も重 要 な点 は, 上 縦 隔 の郭 清 操 作 で あ る こ とが 判 明, 今 回 は胸 部 食 道 癌 と縦 隔 の リ ンパ 節 とに つ い て 述 べ る こ とに す る。 II, 縦 隔 の 郭 清 用 リ ンパ 節 食 道 癌 取 扱 い 規 約1)に よ り, 縦 隔 に お け る郭 清 の た め の リ ンパ 節 は図1の よ う に きめ られ て い る。 No. 105 (胸 部 上 部 食 道 傍 リ ン パ 節), No. 108 (胸 部 中 部 食 道 傍 リンパ 節), No. 110 (胸 部 下 部 食 道 傍 リ ンパ 節) な ど は, 食 道 に沿 っ て 存 在 す る リ ンパ 節 群 で, 解 剖 学 で の後 縦 隔 リ ンパ 節 に属 す る。 癌 の 占居 部 位 に よ っ て, そ れ ぞ れ 第1群 の リ ンパ 節 に な る もの で あ る。 No. 106 (胸部 気 管 リ ンパ 節) は, 上 部 は気 管 と腕 頭 動 脈 交 叉 部 付 近 か らで, 気 管 分 岐 角直 上 まで の気 管 の 前 面 お よび両 側 壁 に接 して存 在 す る リンパ 節 群で あ る。 解 剖 学 で の 気 管 リ ンパ 節 東京 医科 歯科大 学 医学部 第1外 科 別 刷 請求: 〒113東 京都 文京 区湯 島1-5-45 東京 医科 歯科 大学 医学 部第1外 科 遠藤 光 夫 投 稿 受付: 1993年5月18日
日 気 食 会 報, 44 (5), 1993 に相 当 す る。 この リ ンパ 節 群 は転 移 頻 度 の高 い こ と もあ って, 郭 清 に あ た っ て, さ らに 細 か く 分 類 して い る。 No. 107 (気管 分 岐 部 リ ンパ 節) は, 気 管 分 岐 部 下 に 密 接 して存 在 す る多 葉 性 塊 状 の リンパ 節 で あ る。 解 剖 学 で の 気 管 気 管 支 リ ン パ 節 に属 し, そ の う ち の 下 気 管 気 管 支 リ ン パ 節 に相 当 す る もの で あ る。 No. 109 (肺 門 リンパ 節) は, 主 気 管 支 周 囲 リ ンパ 節 か ら肺 門 部 を 中 心 と し て存 在 す る リ ンパ 節 群 で, 解 剖 学 の 気 管 支 肺 リ ンパ 節 に相 当 す る。 No. 111 (横 隔 膜 リ ンパ 節) は, 横 隔 膜 の 上 面 に 接 して存 在 す る リ ンパ 節 群 で あ る。 解 剖 学 の 横 隔 リンパ 節 に相 当 す る。 No. 112 (後 縦 隔 リ ンパ 節) は, 気 管 分 岐 部 以 下 の後 縦 隔 リンパ 節 の う ち7食 道 に沿 う リンパ 節 と, 横 隔 リ ンパ 節 とを 除 い た もの で あ る。 つ ま り, 下 行 大 動 脈, 下 肺 静 脈 下 縁, 心 膜 に接 し て 存 在 す る リ ンパ 節 群 で あ る。 この他 に, 現 在 検 討 中 で あ るが, 食 道 裂 孔 の 部 分 に み られ る リ ン パ 節 をNo. 113と し て 記 載 す る方 針 で あ る。 こ こ は, 胃癌 取 扱 い 規 約 で は, No. 20と して表 現 され る もの で あ るo III. 食 道 癌 の 占居 部 位 と リンパ 節 転 移 胸 部 食 道 癌 の リ ンパ 節 転 移 の頻 度 を 占居 部 位 別 に み て み た が, 胸 部 食 道 癌 の転 移 頻 度 は必 ず し も縦 隔 だ け が 高 い とは 限 らず, 頸 部 と腹 部 と の頻 度 もあ わ せ て 検 討 した。 1) Iu癌 Iu癌 で は, No. 106の 転 移 率 が53%と 高 率 で,
No. 105に19%, ま た, No. 107, No. 108と に そ れ
ぞれ10%, 16%み られ た。 縦 隔 の ほか に頸 部 の リンパ 節 転 移 を26∼30%と 高 い 頻 度 で み た が, 腹 部 の リ ンパ 節 転 移 は低 率 で あ っ た (図2-a)。 し た が っ て, Iu癌 で は, 上 縦 隔 と両 側 頸 部 の 郭 清 が 主 体 とな る もの で あ る。 2) Im癌 Im癌 で は リ ン パ 節 転 移 の 分 布 は 広 くみ ら れ, 縦 隔 と と もに, 頸 部, 上 腹 部 に も20%台 に 転 移 をみ た。 縦 隔 で は, No. 108の 所 属 リ ンパ 節 に24%の 転 移 を み た が, No. 106は35%と も っ と も高率 で, そ の ほ かNo. 110に16%, No. 107に12 %の 転 移 を み た (図2-b)。Im癌 で は, 上 縦 隔 を重 点 とし た縦 隔 の郭 清 と と もに, 腹 部 と頸 部 との3領 域 の郭 清 が 必 要 に な る2)。 3) Ei癌 Ei癌 で は, No. 110の 所 属 リ ンパ節 に13%の 転 移 をみ た が, No. 106は12%, No. 108は8%と 縦 隔 の 転 移 率 は低 く, 反 面, No. 1, No. 2の 噴 門 リ ンパ 節 を は じ め, No. 7 (左 胃動 脈 幹 リ ンパ 節) に25%と, 上 腹 部 の リ ンパ 節 に高 率 に転 移 をみ た (図2-c)。 した が っ て, 下 部 食 道 癌 で は, 縦 隔 よ り もむ し ろ上 腹 部 の郭 清 が 主 体 を な し, 術 前 の画 像 診 断 の結 果 で は, 頸 部 の郭 清 は行 わ ず, 縦 隔 と腹 部 の郭 清 を行 っ て い る。 た だ, 腹 部 へ の リ ンパ 節 転 移 と して, No. 16 (腹部 の大 動 脈 周 囲 リ ンパ 節) の, 主 に左 側 に転 移 を み る こ とが あ って, No. 7に 術 中 は っ き り と し た腫 大 転 移 リ ンパ 節 を み る場 合 に は, 大 動 脈 の 左 側 で, 腎 静 脈 の上 下 の部 を重 点 的 に郭 清 す る よ う に し て い る。 図1 縦 隔 の郭 清 用 リンパ節 (食道癌 取 扱 い規 約 に よる)
IV. 縦 隔 の郭 清 操 作 1) 上 縦 隔 の郭 清 No. 106を 主 体 と す る 上 縦 隔 の 転 移 頻 度 が, Iu, Imの 癌 で は特 に 高 く, また, 胸 部 食 道 癌 の 再 発 型 式 を み て も, 上 縦 隔 と頸 部 の リンパ 節 再 発 の頻 度 は高 い。 この こ とか ら, 上 縦 隔 の リ ン パ 節 郭 清 の 重 要 な こ とが 認 識 され る と と もに, 食 道 癌 取 扱 い 規 約 でNo, 106と 一 括 され て い る もの を, も う少 し細 か く分 析 し, 各 術 者 が 郭 清 の た め の 目安 と し得 る リンパ 節 名 と具 体 的 な部 位 とを描 出 す る作 業 が行 われ て きた。ISDE (国 際 食 道 疾 患 学 会) でTNM-s Research Commit-tee (委員 長: 飯 塚 紀 文) を設 け, こ の委 員会 で 討 議 を重 ね, 食 道 癌 にお け る郭 清 リンパ 節 に つ い て, 頸 部, 胸 部, 腹 部 を検 討, 国 際 的 に統 一 し た基 準 で 成 績 を照 合 し合 う こ と に した が, 現 行 の食 道 癌 取 扱 い規 約 に比 べ, 上 縦 隔 の リ ンパ 節 が よ り細 か く検 討 され たわ け で あ る。 この 業 績 は, す で に佐 藤 達 夫 ら の解 剖 ア トラ ス と して 刊 行 さ れ て い る3)。 No. 106の リ ン パ 節 を, 右 反 回 神 経 リ ン パ 節 図2 リンパ節 転移頻 度
a: Iu癌 の リ ン パ 節 転 移 頻 度 b: Im癌 の リ ンパ 節 転 移 頻 度 c: Ei癌 の リ ンパ 節 転 移 頻 度
図3 右 反 回 神 経 リ ン パ 節 と腕 頭 動 脈 周 囲 リ ン パ 節 (Sato and Iizuka, 1992よ り 改 変)3)
日気 食 会 報, 44 (5), 1993 (右 迷 走 神 経 の 反 回部 か ら右 鎖 骨 下 動 脈 の 背 側 を 鉤 で 圧 排 し郭 清 で き る リ ン パ 節; 右106最 上), 気 管 と右 迷 走 神 経 の右 側 に あ る リ ン パ 節 (右106), 上 大 静 脈 を左 方 へ 圧 排 し て み られ る気 管 と腕 頭 動 脈 と に沿 っ た リンパ 節 (右106前) (図 3), さ らに気 管 膜 様 部 を鉤 で 左 方 に圧 排 して 露 出 で き る左 反 回 神 経 リ ンパ 節 (左106) と, 大 動 脈 弓 下 リ ンパ 節, 気 管 気 管 支 リ ンパ 節 な どを 含 め て い る (図4)。 上 縦 隔 の郭 清 リ ンパ 節 は, こ れ にNo. 105を 含 め る こ と に な る が, こ の規 約 の
特 徴 は, 両 側 の recurrent laryngeal nerve
chain を意 識 し て郭 清 し よ う とす る も の で, 右 開胸 に て食 道 を主 体 と し た こ とか ら肺 癌 の規 約 と若 干 の相 異 を み る。 反 回神 経 リンパ 節 は, 胸 部 か ら頸 部 の反 回神 経 周 囲 リン パ節 に連 続 して い る。 胸 腔 内 の 郭 清 操 作 で, 頸 部 の 甲状 腺 下 極 付 近 まで は郭 清 で き るが, この部 位 を十 分 に郭 清 す る に は, 頸 部 か らの 郭 清 操 作 を追 加 す る (図5)。 2) 中 ・下 縦 隔 の郭 清 気 管 分 岐 部 リンパ 節 (No. 107) 以 下, 食 道 裂 孔 まで の 中 ・下 縦 隔 の郭 清 は, ほ ぼ 画 一 的 に行 え る。 左 肺 門 リンパ 節 (No. 109) をNo. 107の 連 続 とし て郭 清 して い る が, 深 くな るの で リンパ 節 鉗 子 で把 持, ヘ モ ク リッ プ を用 い て 摘 除 して い る。 胸 管 は, 外 膜 に浸 潤 が な く, リ ンパ 節 腫 大 も な い例 や, 肝 硬 変 例 で は温 存 す るが, 進 行 癌 の ほ とん どで合 併 切 除 す る。 大 動 脈 弓部 の 口側 で 結 紮 切 離, 肛 側 は食 道 裂 孔 の2∼3cm口 側 で 結 紮切 離 す る。 胸 管 を切 除 し, 大 動 脈 壁 を露 出 す る こ とで, 大 動 脈 弓下 やNo. 112の 郭 清 が 行 い や す くな る。 食 道 下 部 で は, 鉤 を利 用 して 心 嚢 の 陰 に な る 左 縦 隔 の脂 肪 組 織 と リ ンパ 節 と を一 緒 に 郭 清, さ ら に食 道 を 口側 に牽 引 して食 道 裂 孔 の筋 束 を 露 出, 胃噴 門 部 の ドー ムが み え る と こ ろ まで 剥 離 す る。 通 常, 食 道 は上 縦 隔 の郭 清 操 作 が 終 っ た段 階 で胸 郭 入 口部 で 離 断, 以 後 の操 作 は食 道 肛 側 部 を牽 引 しつ つ行 うが, Iu癌 で は, 食 道 下 部 で 離 断 し, 上 方 へ と剥 離 ・郭 清 を す す め, また, 気 管 分 岐 部 付 近 で, 癌 の 周 囲 へ の 浸 潤 や癒 着 が 高 度 の と き は, 食 道 を上, 下 で離 断 し, 両 側 よ り 剥 離 を行 う よ うに して い る。 V. 上 縦 隔 郭 清 操 作 の grading 上 縦 隔 の 郭 清 操 作 で, 前 述 し たNo. 106とNo. 105す べ て を摘 除 す る も の を 標 準 的 拡 大 郭 清 と して い る。 こ の郭 清 操 作 で, 気 管 は ほ ぼ全 周 に 剥 離 され る。 さ らに転 移 の状 況 に よ っ て は, 左 鎖 骨 下 動 脈 や 左 腕 頭 静脈 に沿 っ て郭 清 を拡 大 す る。 この標 準 的 郭 清 操 作 で, 術 後4∼5日 は気 道 反 射, 疾 の 喀 出 力 が著 し く低 下, 一 過 性 の榎 声 もみ られ, 術 後 肺 合 併 症 の 可 能 性 が 高 い。 一 方, そ れ ぞ れ の転 移 頻 度 で は, 右 反 回 神 経 リンパ 節 の転 移 頻 度 が もっ と も高 く, つ い で 左 反 回 神 経 リ ンパ 節 で, 腕 頭 動 脈 周 囲 リンパ 節(右 図4 左 反 回 神 経 リ ンパ 節 と大 動 脈 弓 下 リ ンパ 節 (Sato and Iizuka, 1992よ り改 変)3)
図5 上 縦 隔 と気 管分 岐部 の リンパ 節郭 清終 了時
106前) へ の 転 移 頻 度 は か な り低 い。 そ こで 局 所 所 見 の程 度 や 患 者 の risk に よ っ て, 上 縦 隔 の郭 清 操 作 に grading を考 えて い る。 grade 1: 右 反 回 神 経 リ ンパ 節, 右 気 管 傍 リン パ 節 とNO. 105と 郭 清 を行 う。 grade 2: grade 1の 郭 清 に加 え, 左 反 回神 経 リンパ 節, 大 動 脈 弓 下 リン パ節, 気 管 気 管 支 リンパ 節 の 郭 清 を行 う。 grade 3: grade 2の 郭 清 に加 え, 腕 頭 動 脈 周 囲 の郭 清 をす る。 grade 1の 操 作 は, 術 後 合 併 症 に ほ とん ど影 響 な く, た とえ粘 膜 癌 で も開胸 し た ら grade 1 の郭 清 操 作 は必 ず 行 う こ と と して い る。さ ら に, 左 反 回神 経 リンパ 節 の 転 移 率 も低 くな い こ とか ら, ほ とん どの例 に grade 2ま で の 郭 清 を行 う こ と と し, 低 肺 機 能 例 や poor risk 例, また, 局 所 所 見 に よ っ て は, grade 3の 郭 清 を控 え, サ ン プ リ ング くら い に と どめ て い る。 VI. り ンパ 節 転 移 と遠 隔 成 績 胸 部 食 道 癌 の リ ンパ 節 転 移 と予 後 につ い て} 縦 隔 と, 頸 部, 腹 部 とを含 め た リ ンパ 節 転 移 で 検 討 して み た。 1) 転 移 リン パ節 数 と予 後 リ ンパ 節 転 移 の有 無 が 予 後 に 関 係 す る こ と は 当然 と して, 転 移 リ ンパ 節 個 数 と予 後 との 関係 を み て み た。 絶 対 非 治 癒 切 除 例 を 除 い た症 例 で, 転 移 陰 性 群, 1∼3個 陽性 群, 4個 以 上 陽性 群 の3群 で, 5年 生 存 率 を Kaplan-Mayer 法 で み て み た と こ ろ, 転 移 陰 性 群76.3%, 1∼3個 陽性 群46.1%, 4個 以 上 陽 性 群15.7%で, これ ら3群 間 相 互 に有 意 の 差 を み た (図6)。 2) TNM分 類 の stage grouping と予 後
Stage 0(pTis, pN0, pM0), Stage 1 (pT1,
pN0, pM0)と も90%な い し, それ 以 上 の5年 生
存 率 で あ り, Stage IIA (pT2 or pT3, pN0, pM0)
は66%で あ っ た。Stage IIB (pT1 or pT2, pN1,
pM0), Stage III (pT3, pN1, pM0, pT4, AnyN,
pM0), Stage IV (AnyT, AnyN, pM1) が24%
∼28%で あ っ た。Stage I, Stage IIAと Stage
IIB以 下 との 問 に有 意 の差 を み た が, Stage Iと
Stage IIA, ま た, Stage IIB, III, IVと の 間 に は
有 意 差 は な く, 結 局, リ ンパ 節 転 移 の 因 子 に よ る影 響 が み られ た わ け で あ る (図7)。 VII. 考 案 胸 部 食 道 癌 で は, 縦 隔 だ けで な く, 頸 部, 腹 部 と広 い範 囲 の リ ンパ 節 に転 移 を み る こ とが 多 い。 しか し, 縦 隔 に つ い て は, 転 移 頻 度 が 高 く, 術 後 再 発 を起 こ しや す い こ と, ま た, これ まで な か な か画 一 的 な郭 清 操 作 を行 い得 な か った と い う こ とか ら, 上 縦 隔 の郭 清 が 最 近 の話 題 で あ る。 それ は, 食 道 癌 取 扱 い規 約 でNo. 106と 一 括 し て き た と こ ろ を, 両 側 反 回神 経 リ ンパ 節, 気 管 の 右 側 の リ ンパ 節, 気 管 右 前 の腕 頭 動 脈 に沿 っ 図6 転 移 リ ン パ 節 個 数 と5年 生 存 率 (TMDU 1985∼1990) A: リ ン パ 節 転 移 陰 性 (81例) B: 転 移 リ ンパ 節1∼3個 (76例) C: 転 移 リ ン パ 節4個 以 上 (83例) **p<0.001 *p<0.01 図7 TNM分 類 の stage grouping と5年 生 存 率 (TMDU 1985∼1990) Stage 0 (N=19), Stage I (N=50), Stage IIA (N=28), Stage IIB (N=20), Stage III (N=78), Stage IV (N=72).
日 気 食 会 報, 44 (5), 1993 た リン パ 節, 大 動 脈 弓下 リンパ 節 お よ び気 管 気 管 支 リ ンパ 節 に 分 け, そ れ ぞれ を意 識 し て郭 清 し, また き ち ん と記 録 を残 す よ う に し た こ とで あ る。 現 在, 胸 部 食 道 癌 の 多 くの例 で, 頸, 胸, 腹 の3領 域 郭 清 の必 要 性 が 言 わ れ4∼6), 筆者 もIu, Im癌 の全 例 と, Ei癌 で は症 例 を選 ん で行 って い る。 しか し, 上 縦 隔 か ら食 道 裂 孔 ま で の縦 隔 の 郭 清 に つ い て はx徹 底 して行 う よ うに し, 上 縦 隔 の郭 清 で, risk に よ っ て は grade 3の 郭 清 操 作 を はぶ くが, grade 2ま で は ほ ぼ 全 例 に行 う よ うに して い る。胸 部 食 道 癌 全 体 で の5年 生 存 率 は, 1984年 で23%, 1991年 で50.1%と 最 近 の上 昇 は著 し い。これ は切 除例 に早 期 癌 (m, sm, n(-), M0, Pl0) が 増 えて き た こ と も大 きな 因 子 で あ るが, 意 識 して の拡 大 郭 清 操 作 もか な り 影 響 が あ っ た と考 え て い るoそ れ は, 1∼3個 陽 性 群 で, 3領 域 郭 清 と し て, 上 縦 隔 か ら頸 部 の 十 分 な郭 清 を し た群 が, 従 来 の よ う に腹 部 と 縦 隔, しか も上 縦 隔 は grade 1で 行 っ た2領 域 郭 清 群 と比 べ 有 意 差 をみ, 少 数 個 転 移 群 で は, 手 術 操 作 で の効 果 の期 待 で き る こ とが 予 測 さ れ た か らで あ る2)。 た だ, 上 縦 隔 の 徹 底 郭 清 を 行 う よ う に な っ て, 一 過 性 の 曖 声 が 増 え, 疾 の 喀 出 力 の 低 下 よ り術 後 肺 合 併 症 の 危 険 性 も考 え ら れ, 吸 疾 の た め の cricothyroidostomy に よ る mini-tracheal tube の 挿 入 例 も ふ え た。こ の こ と も 考 え, 患 者 の risk に よ っ て は 気 管 の 右 前 面 で 腕 頭 動 脈 周 囲 の 郭 清 を 省 い て い る。 文 献 1) 食 道 疾 患 研 究 会 編: 食 道 癌 取 扱 い規 約 第8版, 金 原 出版, 東 京, 1992・3 2) 遠 藤 光 夫, 吉 野 邦 英, 滝 口 透 ・他: 胸 部 食 道 癌 に お け る リ ンパ 節 拡 大 郭 清 と評 価. 手 術, 45: 1177-1183, 1991.
3) Sato, T., and Iizuka, T.: Color Atlas of
Sur-gical Anatomy for Esophageal Cancer,
Sprin-ger Verlag, Tokyo, 1992.
4) 松 原 敏 樹, 植 田 守, 奥 村 栄, 西 満 正: 頸 部 ・腹 部 郭 清 を 先 行 す る胸 部 食 道 癌 の 頸 部 ・上 縦 隔 郭 清 術 式. 手 術, 46: 645-654, 1992. 5)掛 川 暉 夫 ・他: 胸 部 食 道 癌 に お け る 頸 部 ・上 縦 隔 郭 清. 臨 床 胸 部 外 科, 8: 561-566, 1988. 6) 馬 場 政 道, 島 津 久 明, 吉 中 平 次, 福 元 俊 孝: 胸 部 食 道 癌 の 頸 部 ・上 縦 隔 リ ン パ 節 郭 清-リ ン パ 流 か ら み た 合 理 的 な 郭 清-. 手 術, 46: 627-637, 1992.
